Mohon SPD ini di tandatangani oleh

atasan langsung/pejabat yg berweweng pada tempat yang

di beri tanda V (checklist) dan di stempel perlembar

Nama :

NIP :

Jabatan :

(mohon tdk menulis apapun di form SPD kecuali ttd & stempel)

(NB: MOHON FORM SPD DIFOTOCOPY 2 LEMBAR UNTUK PERORANG)

 I. Berangkat dari : Aceh Tengah
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 25 Mei 2011
Ke : Bandung
Kepala
Dinas Pendidikan Kab. Aceh Tengah

√√
√√ √√√√
Drs. Nasaruddin
NIP195810061988031001
II. Tiba di : Bandung Berangkat dari : Bandung
Pada tanggal : 25 Mei 2011 Pada tanggal : 28 Mei 2011
Ke : Aceh Tengah
Kasubbag umum dan Kepegawaian Kasubbag umum dan Kepegawaian,

Drs. H. Harta Kurniawan, MM Drs. H. Harta Kurniawan, MM

NIP195906061981031006 NIP195906061981031006
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Pada tanggal :
Ke :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :
Ke :

V. Tiba di : Jakarta Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

Pada tanggal : 28 Mei 2011 tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya

Kepala Pejabat Pembuat Komitmen,

Dinas Pendidikan Kab. Aceh Tengah
√

Drs. Bambang Susilo, M.Si

Drs. Nasaruddin NIP 19600501 198503 1 002
NIP195810061988031001
VI. Catatan lain-lain
VII. PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara
apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya
 I. Berangkat dari : Aceh Tengah
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 25 Mei 2011
Ke : Bandung
Kepala
Dinas Pendidikan Kab. Aceh Tengah

√√
√√ √√√√
Drs. Nasaruddin
NIP195810061988031001
II. Tiba di : Bandung Berangkat dari : Bandung
Pada tanggal : 25 Mei 2011 Pada tanggal : 28 Mei 2011
Ke : Aceh Tengah
Kasubbag umum dan Kepegawaian Kasubbag umum dan Kepegawaian,

Drs. H. Harta Kurniawan, MM Drs. H. Harta Kurniawan, MM

NIP195906061981031006 NIP195906061981031006
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Pada tanggal :
Ke :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :
Ke :

V. Tiba di : Jakarta Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

Pada tanggal : 28 Mei 2011 tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya

Kepala Pejabat Pembuat Komitmen,

Dinas Pendidikan Kab. Aceh Tengah
√

Drs. Bambang Susilo, M.Si

Drs. Nasaruddin NIP 19600501 198503 1 002
NIP195810061988031001
VI. Catatan lain-lain
VII. PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara
apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya