8/13/23, 9:32 PM Surat Keterangan Pemeriksaan

TAMBELANG
Jl. Raya lingkar kecamatan no.2, desa sukarapih, kecamatan tambelang,kab. bekasi, Kec. Tambelang, Jawa Barat
Telp : (022)9170323

PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pasien : ........................................ Pasien/Spimen Rujukan
No
: ........................................
Registrasi
Gejala Penyakit : Spesimen
Nama :
Jenis :
Umur :
Asal Bahan :
NIK :
Pengobatan : Tanggal/Jam Pengambilan Sp :
Jenis
: Petugas :
Kelamin
Alamat :

NO JENIS PEMERIKSAAN NO JENIS PEMERIKSAAN NO JENIS PEMERIKSAAN

Gula Darah Sewaktu 4 ☐ Darah Samar 9 ☐ Nitrat ( sebagai NO3 )
1 ☐ Gula Darah Sewaktu 5 ☐ Kejernihan 10 ☐ Kromium valensi 7
Hemoglobin 6 ☐ ph 11 ☐ Arsen
1 ☐ Hemoglobin 7 ☐ Protein 12 ☐ Sianida
Cholesterol Total 8 ☐ Reduksi 13 ☐ Fluorida
1 ☐ Cholesterol Total 9 ☐ Bilirubin PEMERIKSAAN AIR BAKTERIOLOGIS
Rapid Antibody Covid-19 10 ☐ Sedimen 1 ☐ Total Coliform
1 ☐ Rapid Antibody Covid-19 11 ☐ Berat Jenis 2 ☐ Total E.Coli
Swab Antigen Covid-19 12 ☐ Keton bpjs-darah-rtn
1 ☐ Swab Antigen Covid-19 hematologi 1 ☐ Hemoglobin
Serologi Test 1 ☐ Golongan Darah 2 ☐ Leukosit
1 ☐ HbsAg 2 ☐ Rhesus 3 ☐ Eritrosit
2 ☐ HIV 3 ☐ Eritrosit 4 ☐ Laju Endap Darah
3 ☐ Syphilis 4 ☐ MCHC 5 ☐ Hematrosit
kimia-darah 5 ☐ Leukosit 6 ☐ Trombosit
1 ☐ Gula Darah Sewaktu 6 ☐ Hitung Jenis Leukosit bpjs-fung-ginj
2 ☐ Gula Darah Puasa 7 ☐ Hemoglobin 1 ☐ Creatinin
3 ☐ Cholesterol Total 8 ☐ Trombosit 2 ☐ Ureum
4 ☐ Bilirubin 9 ☐ Hematrokit 3 ☐ Asam Urat
5 ☐ Gula Darah 2 Jam PP 10 ☐ LED bpjs-fung-hati
6 ☐ Trigliserida 11 ☐ MCV 1 ☐ SGOT
7 ☐ HDL Cholesterol 12 ☐ MCH 2 ☐ SGPT
8 ☐ LDL Cholesterol BTA 3 ☐ Gamma GT
9 ☐ Asam Urat 1 ☐ BTA SEWAKTU 4 ☐ Protein Kualitatif
10 ☐ SGOT 2 ☐ BTA PAGI 5 ☐ Albumin
11 ☐ SGPT 3 ☐ TCM bpjs-fung-jant
12 ☐ Ureum 4 ☐ BTA Kusta 1 ☐ ABI
13 ☐ Creatinin Diplococcus 2 ☐ EKG
serologi 1 ☐ Diplococcus / G.O 3 ☐ Echo
1 ☐ HIV (R1) PEMERIKSAAN AIR FISIKA bpjs-gula-darah
2 ☐ HBSAG 1 ☐ Bau 1 ☐ Gula Darah Sewaktu
3 ☐ SYPHILIS 2 ☐ Warna 2 ☐ Gula Darah Puasa
4 ☐ HIV (R2) 3 ☐ Total zat padat terlarut (TDS) 3 ☐ Gula Darah Post Produral
5 ☐ HIV (R3) 4 ☐ Kekeruhan 4 ☐ HbA1c
6 ☐ Typhi O 5 ☐ Suhu bpjs-lmk-darah
7 ☐ Typhi H 6 ☐ Rasa 1 ☐ HDL

https://bekasi.epuskesmas.id/laboratorium/printblanko/blanko 1/2
8/13/23, 9:32 PM Surat Keterangan Pemeriksaan

TAMBELANG
Jl. Raya lingkar kecamatan no.2, desa sukarapih, kecamatan tambelang,kab. bekasi, Kec. Tambelang, Jawa Barat
Telp : (022)9170323

8 ☐ Typhi AO 7 ☐ Sisa Klor 2 ☐ LDL

9 ☐ Typhi AH PEMERIKSAAN AIR KIMIA 3 ☐ Cholesterol Total
10 ☐ Typhi BO 1 ☐ Bau 4 ☐ Trigliserid
11 ☐ P. Typhi BH 2 ☐ Warna bpjs-mata
12 ☐ P.Typhi CO 3 ☐ Total zat padat terlarut (TDS) 1 ☐ Funduskopi
13 ☐ P.Typhi CH 4 ☐ Kekeruhan bpjs-rad
urinalisa 5 ☐ Suhu 1 ☐ Radiologi
1 ☐ Tes Kehamilan 6 ☐ Rasa bpjs-tek-darah
2 ☐ Warna 7 ☐ Sisa Klor 1 ☐ sistole
3 ☐ Nitrit 8 ☐ Nitrit ( sebagai NO2 ) 2 ☐ diastole

Keterangan :

..............................
Dokter/Pengirim

(.....................................)

https://bekasi.epuskesmas.id/laboratorium/printblanko/blanko 2/2