SURAT KUASA

PENGAMBILAN SERTIFIKAT UKOM (SERKOM)

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Mahasiswa : Aida Afifah Tanjung

NIM : P07525019097
Tempat & Tanggal Lahir : Sitiris-tiris,15 Desember 2001
Program Studi : Kesehatan Gigi
Alamat : Dusun II Ampera, Desa Sitiris-Tiris Kec.Andam Dewi

Selanjutnya disebut dengan Pemberi Kuasa.

Memberikan kuasa sepenuhnya kepada:

Nama : Fatma Yanti Tanjung

NIK*) : 1201125909880001
Tempat & Tanggal Lahir : Kelapa Tinggi,19 September 1988
Alamat : Jl.Palem 9 Lk X Kelurahan Helvetia Kec. Medan
Helvetia

Selanjutnya disebut dengan Penerima Kuasa.

Untuk mengurus pengambilan sertifikat ukom (Serkom) asli Pemberi Kuasa beserta kelengkapan
tanda kelulusan lainnya yang dikeluarkan oleh Jurusan Kesehatan Gigi Politeknik Kesehatan
Kemenkes RI Medan. Hal-hal yang menjadi akibat dari pelimpahan Surat Kuasa ini akan
ditanggung sepenuhnya oleh pihak Pemberi Kuasa.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Medan, September 2023

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai 6000

Fatmayanti Tanjung Aida Afifah Tanjung

*) Lampirkan Fotocopy KTP Penerima Kuasa