PEMERINTAH KABUPATEN ...............................

logo KECAMATAN ...............................

DESA ...............................
............................... ............................... ............................... ...............................

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : ...............................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala

Desa ...............................Kecamatan ...............................
Kabupaten ...............................menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ...............................
Tempat, Tanggal Lahir : ...............................
Jenis Kelamin : ...............................
Status Perkawinan : ...............................
Agama : ...............................
Pekerjaan : ...............................
Alamat : ..................................................................................................

Orang tersebut di atas adalah betul penduduk Desa ............................... dan

berdomisili di Alamat tersebut di atas. Oleh karena itu kepada yang berkepentingan
dimohon untuk menjadi tahu dan maklum serta melancarkan dalam permasalahannya.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk
dipergunakan seperlunya.

........................, ...............................
KEPALA DESA ...............................

...............................