NAMA : NAMA : NAMA :

JENIS KELAMIN : Laki – Laki / Perempuan JENIS KELAMIN : Laki – Laki / Perempuan JENIS KELAMIN : Laki – Laki / Perempuan
TGL. LAHIR : TGL. LAHIR : TGL. LAHIR :
NAMA IBU : Ny. NAMA IBU : Ny. NAMA IBU : Ny.
NAMA AYAH : Bp. NAMA AYAH : Bp. NAMA AYAH : Bp.
STATUS GIZI, STATUS GIZI, STATUS GIZI,
- Tinggi Badan : cm - Tinggi Badan : cm - Tinggi Badan : cm
- Berat Badan : cm - Berat Badan : cm - Berat Badan : cm
- BMI (BB x TB2) : - BMI (BB x TB2) : - BMI (BB x TB2) :
- Stunting (TB/U) : Ya / Tidak - Stunting (TB/U) : Ya / Tidak - Stunting (TB/U) : Ya / Tidak
STATUS GENERALIS, STATUS GENERALIS, STATUS GENERALIS,
- Konjungtiva Anemis : Ya / Tidak - Konjungtiva Anemis : Ya / Tidak - Konjungtiva Anemis : Ya / Tidak
- Tekanan Darah : mmHg - Tekanan Darah : mmHg - Tekanan Darah : mmHg
MULUT, MULUT, MULUT,
- Karies : Ya / Tidak - Karies : Ya / Tidak - Karies : Ya / Tidak
- Berlubang : Ya / Tidak - Berlubang : Ya / Tidak - Berlubang : Ya / Tidak
- Ompong : Ya / Tidak - Ompong : Ya / Tidak - Ompong : Ya / Tidak
MATA, MATA, MATA,
- Kaca mata : Ya / Tidak - Kaca mata : Ya / Tidak - Kaca mata : Ya / Tidak
- Buta Warna : Ya / tidak - Buta Warna : Ya / tidak - Buta Warna : Ya / tidak
- Low Vision : Ya / Tidak - Low Vision : Ya / Tidak - Low Vision : Ya / Tidak
TELINGA, TELINGA, TELINGA,
- Serumen : Ya / Tidak - Serumen : Ya / Tidak - Serumen : Ya / Tidak
- Infeksi : Ya / Tidak - Infeksi : Ya / Tidak - Infeksi : Ya / Tidak
- Gangguan pendengaran : Ya / Tidak - Gangguan pendengaran : Ya / Tidak - Gangguan pendengaran : Ya / Tidak
MEROKOK : Ya / Tidak MEROKOK : Ya / Tidak MEROKOK : Ya / Tidak
NOTE : NOTE : NOTE :