KUESIONER

SURVEY MAWAS DIRI TAHUN 2022

Survey mawas diri adalah survey yang dilakukan secara rutin untuk mengetahui permasalahnya di masyarakat. Informasi yang didapatkan
melalui survey ini sangat berguna bagi identifikasi masalah dan masukan untuk pemecahan masalah kesehatan di masyarakat. Identifikas responden
akan dijaga kerahasiaannya
Terima kasih atas ketersediaan saudara mengikuti survey mawas diri.

Form Kesediaan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bersedia untuk mengikuti Survey Mawas Diri yang dilakukan oleh
Puskesmas Gunung Bungsu

Petugas Survey Gunung Bungsu,

(........................) (...............................)

Identifikasi Lokasi Responden ( Diisi oleh pewawancara sebelum mendatangi responden)

IDENTITAS RESPONDEN
IDENTITAS RESPONDEN

Nama
Alamat
Tanggal wawancara

KODING
IDENTIFIKASI LOKASI RESPONDEN

Kecamatan XIII Koto Kampar

Desa 1. Gunung Bungsu
2. Muara Takus
3. Koto Tuo Barat
4. Koto Tuo
5. Pongkai Istiqomah
No. Responden

DATA KELUARGA *)
Status
L/ Pekerjaan
No Nama NIK No BPJS Umur Pendidikan dalam
P
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

*) harap menunjukkan kartu keluarga

Kode Kode Kolom 7 Kode Kolom 8 Kode Kolom 9

Kolom 6 Pendidikan Terakhir Pekerjaan Utama Status Dalam Keluarga
Jenis Kelamin
1 = Tidak pernah sekolah 1 = Tidak kerja 7 = TNI/Polri 1 = Kepala RT 7 = Mamak/ Etek
1=Laki-laki 2 = Tidak tamat SD 2 = Sekolah 8 = Pegawai swasta 2 = Istri/ Suami 8 = Kakek/ Nenek
2=Perempuan 3 = Tamat SD 3 = Ibu RT 9 = Pedagang/Wiraswasta 3 = Anak 9 = Lainnya, ...............
4 = Tamat SLTP 4 = Petani/pekebun 10 = Buruh 4 = Menantu
5 = Tamat SLTA 5 = Nelayan 11 = Sopir 5.= Cucu
6 = Tamat PT 6 = PNS 12 = Lainnya,................. 6 = Mertua

Penghasilan per bulan a) 0 – Rp. 500.000

b) Rp. 500.000 – Rp. 1.000.000
c) Rp. 1.000.000 – Rp. 1.500.000
d) Rp. 1.500.000 – Rp. 2.000.000
e) > Rp. 2.000.000
 AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1 Bila ada anggota keluarga yang sakit, apakah berobat ke pelayanan kesehatan ? a) Ya b) Tidak
2 Jaminan kesehatan yang anda miliki? a) BPJS/ KIS/ b) Tidak
Asuransi swasta memiliki sama
sekali
1

8
9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

Saran dan masukan :

PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR DAN PENYAKIT TIDAK MENULAR

1 Apakah ada anggota keluarga menderita batuk lebih dari 2 minggu? a) Ada b) Tidak

2 Apakah Bapak /Ibu mengetahui penyebab TBC dan penularannya? a) Ya,sebutkan...... b) Tidak
 .........................
........................
3 Apakah bapak/ibu mengetahui penularan HIV AIDS? a) Ya,sebutkan.... b) Tidak
........................
........................
4 Perlukah pemeriksaan HIV pada ibu hamil dan penderita TBC? a) Ya b) Tidak

5 Apakah menurut Bapak/Ibu perlu keterlibatan desa dan kecamatan dalam mengatasi penyakit a) Ya b) Tidak
menular
6 Apakah perlu masyarakat usia produktif (15-59 tahun) mendapatkan pemeriksaan kesehatan a) Ya b) Tidak
berkala?
7 Apakah ada anggota keluarga yang menderita hipertensi/tekanan darah tinggi? a) Ya b) Tidak, lanjut ke
no 11
8 Bila Ya, Apakah penderita minum obat setiap hari? a) Ya, lanjut ke b) Tidak
no 10
9 Kenapa tidak minum obat setiap hari? a) Karena merasa sudah sehat
b) Karena tidak cocok dengan obat
dokter(minum herbal)
c) Karena malas atau takut berkunjung
d) Alasan lain………….
10 Apakah mendapatkan pelayanan kesehatan di puskesmas (berobat teratur, periksa tensi/tekanan a) Ya b) Tidak
darah,dll)
11 Apakah ada anggota keluarga yang menderita DM? a) Ya b) Tidak, lanjut
ke no 15
12 Bila Ya, Apakah penderita minum obat setiap hari? a) Ya, lanjut b) Tidak
ke no 14
13 kenapa tidak minum obat setiap hari? a) Karena merasa sudah sehat
b) Karena tidak cocok dengan obat
dokter(minum herbal)
c) Karena malas atau takut berkunjung
d) Alasan lain………….
14 Apakah penderita mendapatkan pelayanan kesehatan di puskesmas (berobat teratur,periksa a) Ya b) Tidak, bila
darah,konsultasi,dll)? tidak, dimana
sebutkan.........
.......................
15 Apakah Bapak/Ibu datang ke posbindu setiap bulannya? a) Ya b) Tidak

16 Jika Tidak, apa alasan tidak datang ke posbindu? (Jawaban boleh lebih dari satu) a) Terlalu Jauh
b) Karena di Posbindu tidak diberi obat
c) Karena tidak diberitahu kader
d) Karena……………..
Saran dan masukan :

LANSIA

1 Apakah ada anggota keluarga yang lansia (berumur >60tahun)? a) Ya b) Tidak

2 Apakah menurut bapak/Ibu posyandu lansia di butuhkan? a) Ya b) Tidak

3 Apakah menurut Bapak/Ibu, pemeriksaan kesehatan di Posyandu lansia itu penting dilakukan? a) Ya b) Tidak

4 Apakah ada anggota keluarga yang lansia menderita penyakit? a) Tidak ada
b) Hipertensi
c) Diabetes Melitus
d) TBC
e) Lain-lain (Sebutkan)……………….
(Silakan di pilih, boleh lebih dari 1)
5 Jika Ya, Apakah Bapak Ibu Lansia tersebut rutin memeriksakan kesehatan setiap bulan (berobat a) Ya b) Tidak
teratur dan minum obat teratur) ?
Saran dan masukan :

JIWA

1 Apakah anda tahu tentang gangguan jiwa?

a) Ya, jelaskan...........
 b) Tidak tahu
2 Apakah ada anggota keluarga yang menderita gangguan jiwa?
a) Ya, sebutkan nama.....................
b) Tidak
3 Perlukah penderita gangguan jiwa di kunjungi oleh tenaga kesehatan?
a) Ya
b) Tidak

4 Pentingkah kesehatan jiwa menurut anda?

a) Ya
b) Tidak
5 Tahukah anda apa yang harus dilakukan jika ada kerabat anda menderita gangguang jiwa?
a) Ya, sebutkan.................................
b) Tidak tahu
6 Pentingkah keterlibatan tenaga kesehatan dalam penanganan penderita gangguan jiwa?
a) Ya
b) Tidak
7 Pentingkah menurut bapak/ibu Orang Dengan Gangguan Jiwa mendapatkan pengobatan secara rutin?
a) Ya
b) Tidak
Saran dan masukan :

KESEHATAN LINGKUNGAN

Beri tanda silang (x) pada Opsi Jawaban berikut ini dengan kondisi sebenarnya
No Pertanyaan
I Penyediaan Air Bersih
1 Jenis Sarana Air Bersih apa yang keluarga gunakan untuk aktifitas sehari-hari? (Observasi)
a) Sumur Gali
b) PDAM
c) Sumur Bor

2 Jenis Sarana Air Minum apa yang keluarga gunakan sehari-hari? (Observasi)
a) Sumur Gali
b) PDAM
c) AMIU (Air Minum Isi Ulang)
3 Apabila mengunakan Sumur Gali, Bagaimana kondisi Air minum yang anggota keluarga gunakan? (Observasi)
a) Bersih
b) Berwarna
c) Berbau
II Pengelolaan Tinja dan Air Limbah
1 Jenis Kepemilikan Jamban:
a) Punya Jamban
b) Tidak Punya Jamban
c) Menumpang ke tempat orang
2 Kemana biasanya anggota keluarga BAB tiap hari: (Observasi)
a) Kakus Cubluk e) Kolam
b) Kakus leher angsa f) Semak
c) Kakus leher angsa + septic tank g) Sungai
d) Kebun h) Sawah

Perilaku BAB dikategorikan atas:

1. Baik, jika menjawab opsi b dan c
2. Kurang Baik, jika menjawab selain opsi b dan c
3 (Pertanyaan ini KHUSUS untuk yang menggunakan sumur gali untuk air minum dan septiktank untuk BAB Keluarga)

Berapa Jarak Septik Tank/sumber pencemar lainnya (Seperti Kandang dll) dengan sumur air minum (Sumur Gali)?
a) ≤ 10 Meter
b) > 10 Meter
4 Dimana tempat penampungan air limbah dari kamar mandi/ tempat cuci/ dapur?
a) Penampungan tertutup (SPAL)
b) Penampungan terbuka di pekarangan
c) Tanpa penampungan (di tanah)
d) Langsung ke got/ sungai
5 Apakah ada anggota keluarga yang bayi dan lansia yang menggunakan popok, Bagaimana proses pembuangan popok tersebut?
a) Langsung di buang ke tempat sampah bersamaan dengan kotorannya
b) Kotoran yang berada di popok di buang terlebih dahulu di jamban, setelah itu popok di buang ke tempat sampah

III Pengelolaan Sampah

1 Bagaimana metode pembuangan sampah yang dikerjakan?
a) Kompos
b) TPS
c) Dibakar
 d) Buang ke sungai
e) Ditumpuk sembarangan

Kategori Metode Pembuangan Sampah:

1. Baik, jika metode : Kompos atau TPS
2. Buruk, Jika metode: Dibakar, Buang ke sungai, atau ditumpuk sembarangan

2 Apakah anggota keluarga melakukan kegiatan 3M (Menutup, Mengubur dan Menguras):

a) Ada
b) Tidak ada

IV Perumahan
1 Apa jenis perumahan yang dimiliki? (Observasi)
a) Permanen
b) Kayu
c) Semi permanen
2
Kondisi fisik rumah Bapak/ Ibu (lakukan pengamatan)
1. memenuhi persyaratan rumah sehat 2. Tidak memenuhi syarat

No Jawaban Ket
Item Penilaian
Ya (1) Tdk (0)
1 Letak rumah bebas banjir
2 Dinding rumah kokoh dan kedap air
3 Lantai kedap air dan tidak mudah retak
4 Kontruksi atap cukup kuat dan rapat
5 Rumah punya lonteng dengan ketinggian 2,5m
6 Memiliki ventilasi > 10 % dari luas lantai
7 Ruangan terpisah dengan dapur
8 Ventilasi rapat serangga
9 Pencahayaan dalam ruangan cukup pada siang hari
10 Luas Ruang Tidur ( > 8m2 dan tidak lebih dari 2 orang kecuali anak di
bawah 5 tahun)
Skor : 0 – 5 = Tidak memenuhi syarat
6 – 10 = Memenuhi syarat
3 Apakah Keluarga Punya Kandang?
a) Ada
b) Tidak Ada, lanjut ke pertanyaan perilaku masyarakat

4 Jika ada berapa jaraknya dari rumah?

a) < 10 M
b) > 10 M
Saran dan masukan :

PERILAKU MASYARAKAT
Tandai (x) pada opsi berikut sesuai dengan kondisi yang sebenarnya
No Pertanyaan Perilaku PHBS
I Perilaku Merokok
1 Apakah ada anggota keluarga yang merokok ?
a) Ya
b) Tidak (lanjut ke bagian II yaitu perilaku higienge)
2 Dimanakah anggota keluarga tersebut merokok?
a) Di dalam rumah
b) Di luar rumah
II Perilaku Higiene
1 Apakah Anggota Keluarga mencuci tangan sebelum dan setelah makan?
a) Ya, menggunakan air dan sabun
b) Ya, menggunakan air saja
c) Tidak ada
2 Apakah anggota keluarga mencuci tangan setelah BAB?
a) Ya, menggunakan air dan sabun
b) Ya, menggunakan air saja
c) Tidak ada

III Aktivitas Fisik

1 Apakah anggota keluarga melakukan aktifitas fisik minimal 30 menit setiap hari 4 kali dalam seminggu?
a) Ya, Melakukan Aktivitas Fisik seperti Jogging, Senam, Bersepeda dan lain-lain
b) Ya Melakukan Aktivitas Fisik seperti membersihkan rumah, berkebun, dan lain-lain
c) Tidak ada
 IV Pemberantasan Sarang Nyambuk (PSN)
1 Apakah anggota keluarga melakukan PSN minimal 1 kali seminggu?
a) Selalu
b) Sering
c) Kadang-kadang
d) Tidak Pernah
V Perilaku Konsumsi
1 Apakah Keluarga mengkonsumsi lauk pauh (seperti ikan / telur/ ayam) setiap kali makan?
a) Selalu
b) Sering
c) Kadang-kadang
d) Tidak Pernah
2 Apakah anggota keluarga makan sayur dan buah setiap hari?
a) Selalu
b) Sering
c) Kadang-kadang
d) Tidak Pernah
VI Tanaman Obat Keluarga (TOGA)
1 Apakah di perkarangan rumah Ibu/ Bapak ada Tanaman Obat Keluarga (TOGA)?
a) Ada
b) Tidak ada
2 Jika Ya, ada berapa macam TOGA di perkarangan rumah?
a) Apotik Hidup/ Herbal (..............Macam)
b) Apotik Dapur (.................Macam)
c) Tanaman Hias (.................Macam)
Saran dan masukan :

KEFARMASIAN

Tandai (v) pada kolom sesuai dengan kondisi yang sebenarnya

No Pertanyaan Kefarmasian Ya Tidak

1 Jika mendapatkan obat dari puskesmas, apakah diminum sesuai aturan di berikan dokter?

2 Jika Mendapatkan obat Antibiotik, Apakah dihabiskan?

3 Apakah Bapak/Ibu pernah membeli obat keras tanpa resep dokter?

Saran dan masukan :

IMUNISASI

No Pertanyaan

1 Apakah Bapak/ Ibu mengetahui manfaat pemberian imunisasi pada bayi dan balita? a) Tidak Tahu
b) Ya, Mengetahui, Sebutkan……..
……………………………………………….
………………………………………………….
2 Apakah Bapak/Ibu mengetahui jadwal Pelaksanaan Imunisasi Di Posyandu? a) Ya, Sebutkan…………………..
b) Tidak
3 Apakah Bapak/Ibu mengetahui Penyakit –penyakit yang dapat di cegah dengan imunisasi? a) Ya, Sebutkan………………….
b) Tidak
4 Imunisasi apa yang menyebabkan Bayi/balita Demam? a) DPT
b) Campak
c) BCG
d) Polio
e) Hepatitis
f) Tidak tahu
Saran dan masukan :