SURAT PERNYATAAN

TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM) PERCERAIAN BELUM TERCATAT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

1 Nama :……………………………………………………………
NIK :……………………………………………………………
Tempat/tanggal lahir :……………………………………………………………
Alamat :……………………………………………………………
Sebagai suami, selanjutnya di sebut PIHAK PERTAMA

2 Nama :……………………………………………………………
NIK :……………………………………………………………
Tempat/tanggal lahir :……………………………………………………………
Alamat :……………………………………………………………
Sebagai istri, selanjutnya di sebut PIHAK KEDUA

Menyatakan bahwa kami telah terikat perceraian sebagai suami istri yang dilaksanakan pada tagggal
……………… bulan…………. Tahun……….. dengan saksi :

1 Nama :……………………………………………............................
NIK :……………………………………………............................

2 Nama :……………………………………………............................
NIK :……………………………………………............................
Dengan nama anak anak sebagai berikut :
No NAMA NO AKTE KELAHIRAN SHDK
1
2
3
4
5

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari ternyata
pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia diproses secara hukum sesuai dengan peraturan perundang
undangan dan dokumen yang diterbitkan akibat dari pernyataan ini menjadi tidak sah.

Indramayu,……………………………………
PIHAK KE DUA PIHAK KE SATU

MATERAI 6000

(……………………….......…..) (……………………….......…..)
NIK………………....………… NIK………………....…………

Saksi I Saksi II

(……………………….......…..) (……………………….......…..)
NIK………………....………… NIK………………....…………
Mengetahui:
Kepala Desa/Lurah................................

__________________________________

Keterangan;
* Lampiran ini digunakan dalam hal perceraian tidak dapat dibuktikan dengan Akta Perceraian atau Akta cerai
* Foto copy KTP-el yang membuat pernyataan dan KTP-el Saksi 2 orang