TERKENDALI

No. Salinan:

UPTD PUSKESMAS CIPAKU

PENULISAN REKAM MEDIS

(SOAP)
No. Dokumen : CPK/SOP-
UKP/19
No. Revisi : 00
SOP Tanggal Terbit : 20 Februari
2023
Halaman : 3
UPTD
PUSKESMAS dr. Wida Widiawati,Mkes
CIPAKU NIP: 197106182005012003
Penulisan Rekam Medis (SOAP) adalah tatacara menuliskan
dan mengisi riwayat perjalanan penyakit pasien pada rekam
medis.
S (SUBJECTIVE) atau Subyektif adalah keluhan pasien saat
ini yang didapatkan dari anamnesa (autoanamnesa atau
aloanamnesa).
O (OBJECTIVE) atau Objektif adalah hasil pemeriksaan fisik
termasuk pemeriksaan tanda-tanda vital, skala nyeri dan hasil
pemeriksaan penunjang pasien pada saat ini.
1. Pengertian
A (ASSESSMENT) atau penilaian keadaan adalah berisi
diagnosis kerja, diagnosis diferensial atau problem pasien,
yang didapatkan dari menggabungkan penilaian subyektif dan
obyektif.
P (PLAN) atau rencana asuhan adalah berisi rencana untuk
menegakan diagnosis (pemeriksaan penunjang yang akan
dilakukan untuk menegakkan diagnosis pasti), rencana terapi
(tindakan, diet, obat-obat yang akan diberikan), rencana
monitoring (tindakan monitoring yang akan dilakukan
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk penulisan
2. Tujuan
SOAP di Puskesmas Cipaku
SK Kepala Puskesmas Cipaku No: 440/SK-
3. Kebijakan 017/PKM.CPK/II/2023 tentang Pelayanan Klinis UPTD
Puskesmas Cipaku
Permenkes 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis
4. Referensi
SUBJECTIVE (S)
1. Petugas pengkajian awal klinis menganamnesa pasien
atau melakukan aloanamnesa pada keluarga pasien
2. Petugas pengkajian awal klinis menanyakan keluhan
utama, keluhan tambahan, dan lokasi nyeri apabila ada
keluhan nyeri
3. Petugas pengkajian awal klinis menanyakan riwayat
penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga
5. Prosedur/ 4. Petugas pengkajian awal klinis menanyakan riwayat alergi
Langkah-langkah (makanan, obat)
5. Petugas pengkajian awal klinis menanyakan riwayat
minum obat pasien
6. Petugas pengkajian awal klinis melakukan pemeriksaan
fisik
7. Petugas pengkajian awal klinis mengukur tekanan darah,
suhu, nadi, dan pernafasan pasien
8. Petugas pengkajian awal klinis mengukur tingi badan dan
berat badan
 OBJECTIVE (O)
9. Petugas mengobservasi status generalis pasien
10. Petugas melakukan inspeksi/palpasi pada mata, telinga,
dan leher
11. Petugas melakukan inspeksi pada tonsil/faring
12. Petugas melakukan inspeksi/perkusi/auskultasi pada
jantung/paru
13. Petugas melakukan inspeksi / palpasi / perkusi / auskultasi
pada abdomen
14. Petugas melakukan inspeksi/palpasi pada lengan, tungkai,
dan kulit
15. Petugas menilai status psiko-sosiokultural dan spiritual
pasien
16. Petugas meminta pasien untuk melakukan pemeriksaan
laboratorium jika perlu
ASSESSMENT (A)
17. Petugas menegakkan diagnosa pasien
PLAN (P)
18. Petugas melakukan edukasi pada pasien
19. Petugas menyusun rencana diagnostik yang akan
dilakukan pasien ketika kontrol
20. Petugas menyusun rencana kontrol pasien
21. Petugas menyusun rencana pelayanan lainnya pada
pasien, misalkan kebutuhan untuk merujuk ke faskes lain
22. Petugas mengisi dalam rekam medis

Petugas melakukan
Anamnesa

Petugas menanyakan Keluhan utama,

keluhan tambahan dan lokasi nyeri

Petugas menanyakan Riwayat minum obat,

RPD, RPK

Petugas melakukan pemeriksaan fisik,

6. Diagram Alir tanda vital dan status generalis pasien

Petugas mendiagnosa pasien kemudian

merencanakan dan melakukan tindakan
dan penunjang yang akan dilakukan

Petugas memberi terapi yang

sesuai dan edukasi pada pasien

Dokumentasi
7. Unit terkait Pelayanan Umum

8. Rekaman historis perubahan

No Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai
diberlakukan