PERSATUAN SEPAKBOLA SELURUH INDONESIA

ASOSIASI KABUPATEN SUKABUMI

Perum Bumi Pakuwon Regency
Blok LT 3, No 5. Pakuwon-Sukabumi
Tlp: 085559777278, E-mail : pssiaskabsisukabumi@gmail.com

PENDAFTARAN SSB PESERTA FORMULIR A - 1

FESTIVAL USIA DINI U-11 NAMA SSB

PSSI ASKAB SUKABUMI 2023 ANGGADA FOOTBALL ACADEMY

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA LENGKAP : UCE SAMSUDIN

JABATAN DALAM SSB : KETUA UMUM
NOMOR HANDPHONE : 081564865211

Bertindak untuk dan atas nama :

SSB : ANGGADA FOOTBALL ACADMY

ALAMAT SEKRETARIAT : LAPANGAN BOJONGKOPO
JL. RAYA BOJONGKOPO DESA LOJI KM 5
NOMOR TELEPON :

ALAMAT E-MAIL :

NAMA MANAJER TIM : academyanggada@gmail.com

NOMOR HANDPHONE : UJANG RAMLAN
081384173134

Dengan ini MENYATAKAN MENDAFTARKAN DIRI menjadi PESERTA FESTIVAL USIA DINI U-11
TAHUN 2023, serta menyatakan kesanggupan untuk mengikuti dan melaksanakan seluruh
pertandingan kompetisi sampai dengan akhir, serta berkomitmen untuk mematuhi
segala aturan yang ditetapkan oleh Asosiasi PSSI Kabupaten Sukabumi.
Bersama ini pula kami sampaikan :
 Formulir A-2 yang berisi Data SSB Peserta

sebagaimana terlampir dan kami menyatakan bahwa data tersebut adalah benar.
Demikian pernyataan ini kami buat, mohon dapat menjadikan periksa.
Simpenan, 15 September 2023

___________________________________
NAMA, TANDA TANGAN & STEMPEL SSB

Formulir A-1 ini diserahkan ke PSSI Askab Sukabumi selambat-lambatnya 17 September 2023, beserta Formulir A-2
 PERSATUAN SEPAKBOLA SELURUH INDONESIA
ASOSIASI KABUPATEN SUKABUMI
Perum Bumi Pakuwon Regency
Blok LT 3, No 5. Pakuwon-Sukabumi
Tlp: 085559777278, E-mail : pssiaskabsisukabumi@gmail.com

DATA SSB PESERTA & MANAJEMEN TIM FORMULIR A - 2

FESTIVAL USIA DINI U-11 NAMA SSB

PSSI ASKAB SUKABUMI 2023 ANGGADA FOOTBALL ACADEMY

DATA SSB

NAMA RESMI SSB : ANGGADA FOOTBALL ACADEMY

JULUKAN SSB : ANGGADA
TEMPAT KEDUDUKAN (HOME BASE) : LAPANGAN SEPAK BOLA BOJONGKOPO
ALAMAT SEKRETARIAT : JL. RAYA BOJONGKOPO DESA LOJI KM 5

DESA : LOJI
KECAMATAN : SIMPENAN
KABUPATEN : SUKABUMI
NOMOR TELEPON: 081564865211 - 081384173134
E-MAIL :

DATA MANAJEMEN TIM (diisi disesuaikan dengan Susunan Manajemen Tim)

NAMA MANAJEMEN TIM NO. HANDPHONE

MANAJER TIM : UJANG RAMLAN 081384173134
SEKRETARIS TIM : FITRI HANDAYANI 085659099162
BENDAHARA TIM : YAYANG GUNAWAN
PELATIH KEPALA :

SERTIFIKAT/ LISENSI YANG DIMILIKI :

DOKTER TIM :

FISIOTERAPIS :

PEMBANTU UMUM :

Wajib melampirkan foto copy sertifikat

 PERSATUAN SEPAKBOLA SELURUH INDONESIA
ASOSIASI KABUPATEN SUKABUMI
Perum Bumi Pakuwon Regency
Blok LT 3, No 5. Pakuwon-Sukabumi
Tlp: 085559777278, E-mail : pssiaskabsisukabumi@gmail.com

DAFTAR PEMAIN KOLEKTIF FORMULIR B - 1

FESTIVAL USIA DINI U-11 PSSI ASKAB SUKABUMI 2023

NAMA SSB :

NO NAMA LENGKAP PEMAIN NPG TGL LAHIR AKTE KK RAPOR NISN

(SESUAI KARTU IDENTITAS)

1 NAIZAR DZAKIR PERMANA 17-02-2012

2 ABDUL QHARY AL AYUBHY 28-03-2012
3 FAZRIL FADILAH 12-03-2012
4 RIFKY AUFAR SUPANDI 19-06-2012
5 MUHAMAD FIKRI NURDIANSYAH 13-11-2012
6 M. SAHAL 17-09-2012
7 MOEH, YUSUP 02-12-2012
8 RISKI RAMADAN 19-07-2012
9 MUHAMAD RIAN ERLANI 11-01-2012
10 MUHAMMAD NAZRIL MAULANA 20-07-2012
11 ASEP GUNAWAN 28-05-2012
12 REFAN MAULANA YUSUF 06-06-2012
13 M. KHOIRUL PAJAR 26-08-2012
14 SATRIA NUR PALAH 06-10-2012
15 FATHAN FARIZI 18-03-2012
16 ASWAD ABDUL AZIZ 03-01-2012
17 ADITIYA ALAMSYAH 22-12-2012
18 SATRIYA UTAMA DHEANG 12-10-2012
19
20
Catatan : TEMPAT & TANGGAL 15 SEPTEMBER 2023
 Jumlah Minimal 12 Pemain TANDA TANGAN
 Jumlah Maksimal 20 Pemain DAN
STEMPEL SSB

 NPG : Nomor Punggung Pemain MANAJER TIM UJANG RAMLAN

PAS FOTO
BERWARNA
TERBARU
UKURAN 3 X 4
 PERSATUAN SEPAKBOLA SELURUH INDONESIA
ASOSIASI KABUPATEN SUKABUMI
Perum Bumi Pakuwon Regency
Blok LT 3, No 5. Pakuwon-Sukabumi
Tlp: 085559777278, E-mail : pssiaskabsisukabumi@gmail.com

DAFTAR PEMAIN KOLEKTIF FORMULIR B - 1

FESTIVAL USIA DINI U-11
PSSI ASKAB SUKABUMI 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA LENGKAP PEMAIN :

NOMOR PUNGGUNG :

TEMPAT, TANGGAL LAHIR :

ALAMAT SESUAI IDENTITAS :

NO. KARTU NISN :

SSB ASAL TERAKHIR :

STATUS PEMAIN : AMATIR

Dengan ini menyatakan setuju untuk didaftarkan sebagai pemain pada :

NAMA SSB:

untuk selanjutnya dapat mengikuti PESERTA FESTIVAL USIA DINI U-11 TAHUN 2023 dengan
kelengkapan persyaratan sebagaimana terlampir dan akan mematuhi segala peraturan yang
ditetapkan oleh Asosiasi PSSI Kabupaten Sukabumi.

Lampiran, berupa foto copy :

 Kartu Keluarga
 Akte Kelahiran
 Rapor SD/SMP
 Ijazah
 Kartu NISN
 Surat Keluar dari SSB Asal, diketahui Asosiasi PSSI Kabupaten Sukabumi, bagi pemain yang pindah dari
SSB PESERTA.

Demikian hal ini disampaikan, mohon dapat dijadikan periksa.

________________ , _____________ 2023

Manajer Tim, Pemain,

____________________________ ___________________
NAMA TERANG, TANDA TANGAN & STEMPEL SSB NAMA TERANG & TANDA TANGAN