Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MADUREJO
Jl. Malijo RT. 17 No. 39 Kelurahan Madurejo Pangkalan Bun
Telp. (0532) 22377 Kode Pos 74112 Email : pkm.madurejo@yahoo.co.id
Website : www.puskesmasmadurejo.wordpress.com

SURAT KETERANGAN SUNTIK VAKSIN MR (BIAN)


Nomor : 000 / 5200/ P. MD / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama :

Umur :

Alamat :

Telah dilakukan suntik Vaksin MR (BIAN). Surat keterangan ini digunakan untuk

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Pangkalan Bun, 02 oktober 2023


Kepala UPTD Puskesmas Madurejo

dr. FX. MAHADI


NIP. 19730325 200312 1 005

Anda mungkin juga menyukai