PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KOTA MEDAN
Jln.Bagindo Harun Desa Kota Medan Kec.Kelayang Kab. Indragiri Hulu – Riau
Email : puskesmaskotamedan@gmail.com
Kode Pos : 29352

Kota Medan, 22 Desember 2021

Nomor : /445/ADM/XII/2021 Kepada
Lampiran :- Yth.Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permintaan Vaksin Covid-19, APD & Kabupaten Indragiri Hulu
BMHP Di -
Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Kota Medan
Kecamatan Kelayang, dengan ini kami kirimkan permintaan Vaksin Covid-19, APD dan
Bahan Medis Habis Pakai (BMHP) sebagai berikut :

Permintaan
No Nama BMHP Satuan Sisa Stok Fungsi Ket
Kebutuhan
1 Vaksin vial 0 vial 250 vial Untuk
CoronaVac Pelayanan
Vaksin Moderna Vial 0 vial 22 vial Imunisasi
Vaksin Covid-
2 Spuit 0,5 ml Pcs 0 pcs 808 pcs 19
3 Alkohol Swab Pcs 0 pcs 808 pcs
4 Safety Box pcs 0 ktk 10
5 Set pcs pcs 10
Penanggulangan
Covid-19
Demikian surat pengantar ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Mengetahui,
a/n Ptl.Kepala UPTD Puskesmas Kota Medan Pelaksana Program Imunisasi

Febby Angga Yudha,S.K.M Bambang Irwan,Amd.Keb

NIP.19910222 201903 1 001 NIP.-

Mengetahui,
Kepala Dinas kesehatan
Kabupaten Indragiri Hulu

(ELIS JULINARTI, DCN,M.Kes)

NIP. 19650706 198902 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KOTA MEDAN
Jln.Bagindo Harun Desa Kota Medan Kec.Kelayang Kab. Indragiri Hulu – Riau
Email : puskesmaskotamedan@gmail.com
Kode Pos : 29352