Anda di halaman 1dari 4

PUSKESMAS WOLOJITA PUSKESMAS WOLOJITA PUSKESMAS WOLOJITA PUSKESMAS WOLOJITA PUSKESMAS WOLOJITA

NO Tanggal : NO Tanggal : NO Tanggal : NO Tanggal : NO Tanggal :


Nama pasien : Nama pasien : Nama pasien : Nama pasien : Nama pasien :
Tablet, Kapsul Tablet, Kapsul Tablet, Kapsul Tablet, Kapsul Tablet, Kapsul
Bungkus, /Tetes/Ml Bungkus, /Tetes/Ml Bungkus, /Tetes/Ml Bungkus, /Tetes/Ml Bungkus, /Tetes/Ml
………… x Sehari……….. ………… x Sehari……….. ………… x Sehari……….. ………… x Sehari……….. ………… x Sehari………..
Sendok Takar 5 ml/ 15 Sendok Takar 5 ml/ 15 Sendok Takar 5 ml/ 15 Sendok Takar 5 ml/ 15 Sendok Takar 5 ml/ 15
ml ml ml ml ml
Diminum Sebelum Makan Diminum Sebelum Makan Diminum Sebelum Makan Diminum Sebelum Makan Diminum Sebelum Makan
Nama Obat : Nama Obat : Nama Obat : p Nama Obat : Nama Obat :
Jml ED : Jml ED : Jml ED : Jml ED : Jml ED :

Diminum Sebelum Makan Diminum Sebelum Makan Diminum Sebelum Makan Diminum Sebelum Makan Diminum Sebelum Makan
NO Tanggal : NO Tanggal : NO Tanggal : NO Tanggal : NO Tanggal :
Nama pasien : Nama pasien : Nama pasien : Nama pasien : Nama pasien :
Tablet, Kapsul Tablet, Kapsul Tablet, Kapsul Tablet, Kapsul Tablet, Kapsul
Bungkus, /Tetes/Ml Bungkus, /Tetes/Ml Bungkus, /Tetes/Ml Bungkus, /Tetes/Ml Bungkus, /Tetes/Ml
………… x Sehari……….. ………… x Sehari……….. ………… x Sehari……….. ………… x Sehari……….. ………… x Sehari………..
Sendok Takar 5 ml/ 15 Sendok Takar 5 ml/ 15 Sendok Takar 5 ml/ 15 Sendok Takar 5 ml/ 15 Sendok Takar 5 ml/ 15
ml ml ml ml ml
Diminum Sebelum Makan Diminum Sebelum Makan Diminum Sebelum Makan Diminum Sebelum Makan Diminum Sebelum Makan
Nama Obat : Nama Obat : Nama Obat : Nama Obat : Nama Obat :
Jml ED : Jml ED : Jml ED : Jml ED : Jml ED :

PUSKESMAS WOLOJITA PUSKESMAS WOLOJITA PUSKESMAS WOLOJITA PUSKESMAS WOLOJITA PUSKESMAS WOLOJITA
NO Tanggal : NO Tanggal : NO Tanggal : NO Tanggal : NO Tanggal :
Nama pasien : Nama pasien : Nama pasien : Nama pasien : Nama pasien :
Tablet, Kapsul Tablet, Kapsul Tablet, Kapsul Tablet, Kapsul Tablet, Kapsul
Bungkus, /Tetes/Ml Bungkus, /Tetes/Ml Bungkus, /Tetes/Ml Bungkus, /Tetes/Ml Bungkus, /Tetes/Ml
………… x Sehari……….. ………… x Sehari……….. ………… x Sehari……….. ………… x Sehari……….. ………… x Sehari………..
Sendok Takar 5 ml/ 15 Sendok Takar 5 ml/ 15 Sendok Takar 5 ml/ 15 Sendok Takar 5 ml/ 15 Sendok Takar 5 ml/ 15
ml ml ml ml ml
Diminum Sebelum Makan Diminum Sebelum Makan Diminum Sebelum Makan Diminum Sebelum Makan Diminum Sebelum Makan
Nama Obat : Nama Obat : Nama Obat : Nama Obat : Nama Obat :
Jml ED : Jml ED : Jml ED : Jml ED : Jml ED :

PUSKESMAS WOLOJITA PUSKESMAS WOLOJITA PUSKESMAS WOLOJITA PUSKESMAS WOLOJITA PUSKESMAS WOLOJITA
NO Tanggal : NO Tanggal : NO Tanggal : NO Tanggal : NO Tanggal :
Nama pasien : Nama pasien : Nama pasien : Nama pasien : Nama pasien :
Tablet, Kapsul Tablet, Kapsul Tablet, Kapsul Tablet, Kapsul Tablet, Kapsul
Bungkus, /Tetes/Ml Bungkus, /Tetes/Ml Bungkus, /Tetes/Ml Bungkus, /Tetes/Ml Bungkus, /Tetes/Ml
………… x Sehari……….. ………… x Sehari……….. ………… x Sehari……….. ………… x Sehari……….. ………… x Sehari………..
Sendok Takar 5 ml/ 15 Sendok Takar 5 ml/ 15 Sendok Takar 5 ml/ 15 Sendok Takar 5 ml/ 15 Sendok Takar 5 ml/ 15
ml ml ml ml ml
Diminum Sebelum Makan Diminum Sebelum Makan Diminum Sebelum Makan Diminum Sebelum Makan Diminum Sebelum Makan
Nama Obat : Nama Obat : Nama Obat : Nama Obat : Nama Obat :
Jml ED : Jml ED : Jml ED : Jml ED : Jml ED :
PUSKESMAS WOLOJITA PUSKESMAS WOLOJITA PUSKESMAS WOLOJITA PUSKESMAS WOLOJITA PUSKESMAS WOLOJITA
NO Tanggal : NO Tanggal : NO Tanggal : NO Tanggal : NO Tanggal :
Nama pasien : Nama pasien : Nama pasien : Nama pasien : Nama pasien :
Tablet, Kapsul Tablet, Kapsul Tablet, Kapsul Tablet, Kapsul Tablet, Kapsul
Bungkus, /Tetes/Ml Bungkus, /Tetes/Ml Bungkus, /Tetes/Ml Bungkus, /Tetes/Ml Bungkus, /Tetes/Ml
………… x Sehari……….. ………… x Sehari……….. ………… x Sehari……….. ………… x Sehari……….. ………… x Sehari………..
Sendok Takar 5 ml/ 15 Sendok Takar 5 ml/ 15 Sendok Takar 5 ml/ 15 Sendok Takar 5 ml/ 15 Sendok Takar 5 ml/ 15
ml ml ml ml ml
Dihabiskan Dihabiskan Dihabiskan Dihabiskan Dihabiskan
Nama Obat : Nama Obat : Nama Obat : p Nama Obat : Nama Obat :
Jml ED : Jml ED : Jml ED : Jml ED : Jml ED :

PUSKESMAS WOLOJITA PUSKESMAS WOLOJITA PUSKESMAS WOLOJITA PUSKESMAS WOLOJITA PUSKESMAS WOLOJITA
NO Tanggal : NO Tanggal : NO Tanggal : NO Tanggal : NO Tanggal :
Nama pasien : Nama pasien : Nama pasien : Nama pasien : Nama pasien :
Tablet, Kapsul Tablet, Kapsul Tablet, Kapsul Tablet, Kapsul Tablet, Kapsul
Bungkus, /Tetes/Ml Bungkus, /Tetes/Ml Bungkus, /Tetes/Ml Bungkus, /Tetes/Ml Bungkus, /Tetes/Ml
………… x Sehari……….. ………… x Sehari……….. ………… x Sehari……….. ………… x Sehari……….. ………… x Sehari………..
Sendok Takar 5 ml/ 15 Sendok Takar 5 ml/ 15 Sendok Takar 5 ml/ 15 Sendok Takar 5 ml/ 15 Sendok Takar 5 ml/ 15
ml ml ml ml ml
Dihabiskan Dihabiskan Dihabiskan Dihabiskan Dihabiskan
Nama Obat : Nama Obat : Nama Obat : Nama Obat : Nama Obat :
Jml ED : Jml ED : Jml ED : Jml ED : Jml ED :

PUSKESMAS WOLOJITA PUSKESMAS WOLOJITA PUSKESMAS WOLOJITA PUSKESMAS WOLOJITA PUSKESMAS WOLOJITA
NO Tanggal : NO Tanggal : NO Tanggal : NO Tanggal : NO Tanggal :
Nama pasien : Nama pasien : Nama pasien : Nama pasien : Nama pasien :
Tablet, Kapsul Tablet, Kapsul Tablet, Kapsul Tablet, Kapsul Tablet, Kapsul
Bungkus, /Tetes/Ml Bungkus, /Tetes/Ml Bungkus, /Tetes/Ml Bungkus, /Tetes/Ml Bungkus, /Tetes/Ml
………… x Sehari……….. ………… x Sehari……….. ………… x Sehari……….. ………… x Sehari……….. ………… x Sehari………..
Sendok Takar 5 ml/ 15 Sendok Takar 5 ml/ 15 Sendok Takar 5 ml/ 15 Sendok Takar 5 ml/ 15 Sendok Takar 5 ml/ 15
ml ml ml ml ml
Dihabiskan Dihabiskan Dihabiskan Dihabiskan Dihabiskan
Nama Obat : Nama Obat : Nama Obat : Nama Obat : Nama Obat :
Jml ED : Jml ED : Jml ED : Jml ED : Jml ED :

PUSKESMAS WOLOJITA PUSKESMAS WOLOJITA PUSKESMAS WOLOJITA PUSKESMAS WOLOJITA PUSKESMAS WOLOJITA
NO Tanggal : NO Tanggal : NO Tanggal : NO Tanggal : NO Tanggal :
Nama pasien : Nama pasien : Nama pasien : Nama pasien : Nama pasien :
Tablet, Kapsul Tablet, Kapsul Tablet, Kapsul Tablet, Kapsul Tablet, Kapsul
Bungkus, /Tetes/Ml Bungkus, /Tetes/Ml Bungkus, /Tetes/Ml Bungkus, /Tetes/Ml Bungkus, /Tetes/Ml
………… x Sehari……….. ………… x Sehari……….. ………… x Sehari……….. ………… x Sehari……….. ………… x Sehari………..
Sendok Takar 5 ml/ 15 Sendok Takar 5 ml/ 15 Sendok Takar 5 ml/ 15 Sendok Takar 5 ml/ 15 Sendok Takar 5 ml/ 15
ml ml ml ml ml
Dihabiskan Dihabiskan Dihabiskan Dihabiskan Dihabiskan
Nama Obat : Nama Obat : Nama Obat : Nama Obat : Nama Obat :
Jml ED : Jml ED : Jml ED : Jml ED : Jml ED :

Anda mungkin juga menyukai