FM-UAD-BM-02-19/R0

SURAT PERMOHONAN PENGUNDURAN DIRI

Kepada :
Yth Bapak Rektor
c.q Kepala Biro Akademik dan Admisi
Universtas Ahmad Dahlan

Assalamu'alaikum Wr. Wb

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIM :
Semester :
Progr. Studi & Fakultas :
Jumlah Sks :
IPK :
Nama Orang Tua :
Alamat :
No Telp/HP :

Mengajukan Surat Permohonan Pengunduran Diri sebagai mahasiswa Universitas Ahmad Dahlan, dengan
alasan :
...................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ......................

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

1. Surat Keterangan bebas tanggungan laboratorium
2. Surat Keterangan bebas tanggungan perpustakaan
3. Surat Keterangan lunas pembayaran dari keuangan
4. Surat Keterangan pendukung jika ada/diperlukan.

Demikianlah Surat Permohonan Pengunduran Diri Mahasiswa ini diajukan untuk ditindaklanjuti sebagaimana
mestinya. Atas perhatiannya, diucapkan terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr Wb.

Yogyakarta, ……………
Mengetahui, Mengajukan,
Dosen Wali Mahasiswa
Bermaterai
Rp. 6000

NIM.

Dekan Kaprodi

======= potong disini oleh BAA ==============================================

Kartu Pengambilan Surat Keterangan Pengunduran Diri

Nama : .............................................................
NIM : .............................................................
Prodi & Fak : ..............................................................

Pengambilan Surat dapat dilayani pd jam kerja di BAA -UAD dg membawa kartu pengambilan ini.
 FM-UAD-BM-02-19/R0

SURAT PERMOHONAN PENGUNDURAN DIRI

(PASCA SARJANA)

Kepada :
Yth Bapak Rektor
c.q Kepala Biro Akademik dan Admisi
Universtas Ahmad Dahlan

Assalamu'alaikum Wr. Wb

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIM :
Semester :
Program Studi :
Program : Pascasarjana
Jumlah Sks yg ditempuh :
IPK :
Alamat :
No Telp/HP :

Mengajukan Surat Permohonan Pengunduran Diri sebagai mahasiswa Universitas Ahmad Dahlan, dengan
alasan :
.................................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ....................................

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

1. Surat Keterangan bebas tanggungan laboratorium
2. Surat Keterangan bebas tanggungan perpustakaan
3. Surat Keterangan lunas pembayaran dari keuangan
4. Surat Keterangan pendukung jika ada/diperlukan.

Demikianlah Surat Permohonan Pengunduran Diri Mahasiswa ini diajukan untuk ditindaklanjuti sebagaimana
mestinya. Atas perhatiannya, diucapkan terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr Wb.

Yogyakarta, ……………
Mengetahui, Mengajukan,
Dosen Wali Mahasiswa
Bermaterai
Rp. 6000

NIM.

Direktur Pascasarjana Kaprodi

======= potong disini oleh BAA==============================================

Kartu Pengambilan Surat Keterangan Pengunduran Diri (Pascasarjana)

Nama : .............................................................
NIM : .............................................................
Prodi & Fak : ..............................................................

Pengambilan Surat dapat dilayani pd jam kerja di BAA -UAD dg membawa kartu pengambilan ini.