PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JATIBOGOR
Alamat : Jl. Jati. Desa Jatibogor Kec. Suradadi Kab. Tegal, Kode Pos 52182
Email : puskesmas_jatibogor@yahoo.com

PENGKAJIAN AWAL PASIEN

Unit :
Nama : Jenis kelamin :P/L Tanggal :
Umur : Alamat : No. RM :
Keluhan utama :
Riwayat kesehatan sekarang :
Riwayat kesehatan dulu : Riwayat Alergi :
Hipertensi Jantung Tanda Vital :
Diabetes Ginjal Tensi : Nadi :
Hipotensi Syaraf Respirasi : TB :
TB Paru Operasi di RS Suhu : BB :
Lain-lain.............. Kanker
Asesment Nyeri
Berapakah Skala Nyeri Anda?
Tidak nyeri Nyeri kronis Nyeri akut
Skala nyeri : . . . . . . . Lokasi :.........
Durasi : . . . . . . . Frekuensi :.........
Nyeri hilang, bila
Minum obat Mendengarkan musik
Istirahat Berubah posisi /tidur
Lain – lain sebutkan : . . . . . . . . .
Diberitahu ke dokter : . . . . . . . . .
Ya, pukul . . . . . . Tidak

Skrining Resiko Cidera / Jatuh

a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi Hasil : Tidak Beresiko (tidak ditemukan a dan b)
apakah pasien tampak sempoyongan?Ya Tidak Resiko Rendah (ditemukan a atau b)
b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau Resiko Tinggi (ditemukan a dan b)
benda lain untuk menopang saat akan duduk? Ya Tidak
Riwayat Psikologis dan Pengetahuan Pengkajian Gizi
a. Psikologis 1 Apakah ada penurunan BB lebih dari 10% ?
Sedih Tegang Tenang Ya Tidak
Gelisah Depresi Lain-lain 2 Apakah ada riwayat penyakit kronis?
Takut Marah Ya,……………. Tidak
b. Sosiologis 3 Apakah ada penurunan nafsu makan?
Komunikasi Baik Menarik Diri Ya Tidak
c. Spiritual
Normal Perlu dibantu
d. Sosial Ekonomi
Baik Cukup Kurang
Penjamin
Umum Bpjs/ Asuransi
Hambatan Diri
Jika Ada Tuna Netra Tuna Wicara
Tuna Rungu Cacat Fisik
Rencana Tindakan
Petugas

( )
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JATIBOGOR
Alamat : Jl. Jati. Desa Jatibogor Kec. Suradadi Kab. Tegal, Kode Pos 52182
Email : puskesmas_jatibogor@yahoo.com

FORM KOMUNIKASI DENGAN FASKES RUJUKAN

No. Rekam Rumah Sakit Waktu Petugas

No. Tanggal Nama Pasien Usia Diagnosis Pelaksana
Medis Tujuan Telepon
1

10

11

12

13

14

15

16

17
 PUSKESMAS

Petugas Penerima Setuju / Tidak

Pelaksana Telepon Setuju