PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG

KECAMATAN BRINGIN
DESA PAKIS
Jalan Merpati No. 60 Telp. (0298) 3433804 Desa Pakis Kecamatan Bringin
Kode Pos 50572

Nomor : 140 / 513

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat berwenang
KEPALA DESA PAKIS
yang memberi perintah
2. Nama pegawai yang diperintahkan EKA DWI SINDORO

3. a. Pangkat dan golongan menurut PGPS 1986

b. Jabatan Petugas Tim Pendamping Keluarga ( TPK )
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas
4. Maksud perjalanan dinas Workshop Verifikasi dan Validasi Data Keluarga
Beresiko Stunting Tk Kab. Semarang Tahun 2023.

5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Roda Dua

a. Tempat berangkat Kantor Kepala Desa Pakis
6.
b. Tempat tujuan Aula Kecamatan Bergas

7. a. Lamanya perjalanan dinas 1 ( Satu ) hari

b. Tanggal berangkat 20 September 2023
c. Tanggal harus kembali 20 September 2023
8. Pengikut 1 ( Satu ) Orang

9. Pembebanan anggaran
a. Instansi Pemerintah Desa Pakis
b. Mata anggaran -

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Pakis
Pada tanggal : 20 September 2023
KEPALA DESA PAKIS

H. IMAM FAHRURROZI, S.H.I,M.Pd

Dasar surat : Dinas Kesehatan Pemberdayaan Perempuan, Perlindungan Anak dan Keluarga Berencana
Nomor : 003/917/KS/2023
 SPPD No. : 140 / 513
Berangkat dari : Kantor Desa Pakis
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 20 September 2023
Ke : Aula Kecamatan Bergas

I. Tiba di : Aula Kecamatan Bergas Berangkat dari : Aula Kecamatan Bergas

Pada tanggal : - Pada tanggal : 20 September 2023

Kepala : Ke : Kantor Desa Pakis
Kepala :

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :
Kepala : Ke :
Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :
Kepala : Ke :
Kepala :

IV. Tiba kembali d: Desa Pakis

( tempat kedudukan )
Pada tanggal : 20 September 2023
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Desa Pakis : 20 September 2023

Kepala Desa Pakis

H. IMAM FAHRURROZI, S.H.I, M.Pd

V. CATATAN LAIN LAIN

PERHATIAN : Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
para Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung-jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan
(angka 3, Lampiran Surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974, No. B 296/MK/1/4/1974).
 PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG
KECAMATAN BRINGIN
DESA PAKIS
Jalan Merpati No. 60 Telp. (0298) 3433804 Desa Pakis Kecamatan Bringin
Kode Pos 50572

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 140 / 513

: Dinas Kesehatan Pemberdayaan Perempuan, Perlindungan Anak dan Keluarga

Dasar Berencana Nomor : 003/917/KS/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. IMAM FAHRURROZI, S.H.I, M.Pd

Jabatan : KEPALA DESA

MEMERINTAHKAN

Kepada :
I. Nama : EKA DWI SINDORO
Jabatan : Petugas Tim Pendamping Keluarga ( TPK )

Nama : SEPTIANA BELLA EKSANTI

Jabatan : Anggota PPKBD

II. Maksud / Tujuan : Workshop Verifikasi dan Validasi Data Keluarga Beresiko Stunting Tk Kab.
Semarang Tahun 2023.

Tempat Tujuan : Aula Kecamatan Bergas

III. Lamanya : 20 September 2023

IV. Keterangan : -
-

Dikeluarkan di : Pakis
Pada tanggal : 20 September 2023
KEPALA DESA PAKIS

H. IMAM FAHRURROZI, S.H.I, M.Pd

 LAPORAN PERJALANAN DINAS

I DASAR PELAKSANAAN
Dasar : Surat Tugas
140 / 513 tanggal 20 September 2023

II. PELAKSANAAN TUGAS

Tanggal : 20 September 2023
Tempat Tujuan : Aula Kecamatan Bergas

Lamanya : 1 ( Satu ) hari

Maksud Perjalanan Dinas : Workshop Verifikasi dan Validasi Data Keluarga Beresiko Stunting
Tk Kab. Semarang Tahun 2023.

III. HASIL PERJALANAN DINAS

………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………

Yang Melaksanakan Perjalanan Dinas

EKA DWI SINDORO

 TANDA TERIMA
BANTUAN UANG SAKU/ TRANSPORT BAGI MASYARAKAT
SPPD Nomor : 140 / 513

NO TANGGAL NAMA JABATAN NOMINAL TANDA TANGAN

1 20 September 2023 EKA DWI Tim Pendamping Rp 95,000.00
SINDORO Keluarga

2 20 September 2023 SEPTEIANA Anggota PPKBD Rp 95,000.00

BELLA EKSANTI

JUMLAH Rp 190,000.00

Dikeluarkan oleh : Pakis, ........... - ........... - 2023

Plt. Kaur Keuangan Pelaksana Kegiatan

.
NASOKAH PRIHADI

Mengetahui :
Kepala Desa

H. IMAM FAHRURROZI, S.H.I, M.Pd

SPPD TAHUN 2019

NO BULAN NOMINAL

1 JAN Rp -
2 PEB Rp 20,000
3 MAR Rp 400,000
4 APR Rp 200,000
5 MEI Rp 200,000
6 JUN Rp -
7 JUL Rp 520,000
8 AGU Rp 2,460,000
9 SEP Rp 200,000
10 OKT Rp 250,000
11 NOP Rp 250,000
12 DES Rp 500,000
Rp 5,000,000
 SKORING BASIS DATA TERPADU
DESA PAKIS KECAMATAN BRINGIN

NAMA KRT :
ALAMAT :
PEKERJAAN :
JUMLAH JIWA :

SEKOR
NO KRITERIA NILAI
0 1 2 3 4 5 6
1 PAPAN ( KESEHATAN DAN KONDIDI BANGUNAN )
1.1 Luas
1.2 Dinding
1.3 Lantai
1.4 Sumber Air Minum
1.5 Mandi, Cuci, Kakus
1.6 Jendela Rumah
1.7 Sumber Listrik
1.8 Kamar Tidur Keluarga
1.9 Kepemilikan Kandang
1.10 Jalan Masuk Ke rumah
2 PANGAN ( PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR )
2.1 Intensitas makan
2.2 Kualitas makan
3 SANDANG ( PEMENUHAN KEBUTUHAN PAKAIAN )
3.1 Pakaian Kerja
3.2 Pakaian di rumah
3.3 Pakaian Untuk Tidur
3.4 Pakaian Bepergian
3.5 Jumlah Pakaian
4 PENDAPATAN ( SUMBER PENDAPATAN )
4.1 Pendapatan Keluarga
4.2 Kepemilikan Hewan Ternak
4.3 Kepemilikan tanah
5 PENDIDIKAN, KESEHATAN, KOMUNIKASI ( PEMENUHAN KEBUTUHAN SOSIAL )
5.1 Pendidikan Dalam Keluarga
5.2 Pemenuhan Akses Kesehatan
5.3 Komunikasi dengan Orang lain
6 ASET KELUARGA ( FASILITAS DALAM KELUARGA )
6.1 Kepemilikan Peralatan elektronik
6.2 Kepemilikan Sepeda Motor
6.3 Kepemilikan Tabungan
6.4 Kepemilikan Perhiasan
6.5 Kepemilikan Tempat Tinggal
JUMLAH
 HASIL : 0

Ketua RT / RW ....... / ....... Kepala Rumah Tangga /

Pemberi Keterangan

........................................... ........................................