SURAT PERNYATAAN KEAMANAN & KETERTIBAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ..........................................................................................................................

Alamat : ..........................................................................................................................

Selaku Pemohon Izin Keramaian untuk menyelenggarakan Turnamen Antar Sekolah yang di
adakan di RIJ FUTSAL

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Kami sanggup menyediakan prasarana utilitas/pendukung untuk acara turnamen

kami sesuai ketentuan yang berlaku.
2. Kami sanggup untuk menjaga keamanan dan ketertiban lingkungan selama
berlangsungnya turnamen maupun setelah turnamen selesai
3. Kami sanggup untuk memenuhi ketentuan-ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun guna melampiri Permohonan Izin Keramaian. Apabila suatu saat ternyata terdapat
beberapa hal yang tidak sesuai dengan pernyataan diatas, maka kami sanggup menerima
sanksi sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku.

Jakarta, .............................................

Yang membuat pernyataan,

Materai 10.000

(......................................................)