Lampiran 1

KUESIONER PENELITIAN

GAMBARAN PENATALAKSANAAN DIET JANTUNG DAN STATUS GIZI PASIEN

PENDERITA HIPERTENSI KOMPLIKASI PENYAKIT JANTUNG YANG RAWAT
INAP DI RUMAH SAKIT UMUM BANDUNG MEDAN TAHUN 2012

Nomor Responden :
Data Umum

Karateristik Responden
1. Nama :
2. Umur :
3. Jenis Kelamin :
4. Suku :
5. Pendidikan :
6. Pekerjaan :
7. Pendapatan :
8. Berat Badan :
9. Tinggi Badan :
10. Lama Menderita Hipertensi :

TINDAKAN KEPATUHAN PASIEN DALAM MELAKSANAKAN DIET

JANTUNG DI RSU BANDUNG MEDAN

1. Apa saja yang harus diperhatikan Bapak/Ibu dalam menjalani diet yang diberikan
oleh rumah sakit ?
a. Mengatur jenis makanan, jumlah makan, dan jadwal makan
b. Mengatur jenis makanan dan jumlah makan
c. Tidak tahu

2. Bagaimana aturan makan Bapak/ibu dalam menjalani diet yang diberikan?

a. 3 kali makan selingan dan 3 kali makan utama
b. 4 kali makan selingan dan 3 kali makan utama
c. 1 kali makan selingan dan 2 kali makan utama

Universitas Sumatera Utara

3. Apakah Bapak/Ibu selalu mengonsumsi diet yang diberikan setiap hari?
a. Ya, selalu
b. Kadang-kadang (3 sampai 4 kali dalam seminggu)
c. Tidak pernah, alasannya..............

4. Jika ya, apakah Bapak/ibu selalu habis mengonsumsi diet yang diberikan dari
rumah sakit ?
a. Ya
b. Kadang-kadang (3 sampai 4 kali dalam seminggu)
c. Selalu tidak pernah habis

5. Apakah Bapak/Ibu menyukai masakan yang disediakan dari diet yang diberikan ?
a. Ya
b. Biasa saja
c. Tidak suka, alasannya.........

6. Pernahkah Bapak/Ibu mengonsumsi makanan selain daripada makanan yang

diberikan dalam diet ?
a. Tidak pernah sama sekali
b. Kadang-kadang (3 sampai 4 kali dalam seminggu)
c. Selalu (setiap hari)

7. Apakah Bapak/Ibu mengonsumsi makanan selingan yang diberikan rumah sakit?

a. Ya
b. Tidak

8. Makanan/minuman apa yang sering Bapak/Ibu konsumsi diluar dari diet yang
diberikan?
a. Susu kedelai, bubur kacang hijau, buah-buahan segar dan kue-kue basah yang
dikukus
b. Jus timun, rujak, dan wortel/buncis kukus
c. Susu tinggi lemak, nasi bungkus, biskuit keju, roti mentega dan gorengan

9. Apa yang biasa Bapak/Ibu konsumsi untuk sarapan pagi ?

a. Mengkonsumsi makanan yang diberikan dari pihak rumah sakit
b. Mengkonsumsi roti tawar saja dengan teh manis
c. Membeli lontong sayur atau nasi gurih yang berjualan di sekitar rumah sakit

Universitas Sumatera Utara

10. Apa yang sering Bapak/Ibu konsumsi jika lapar di antara waktu makan ?
a. makan buah-buah segar, kue-kue basah (dari RS)
b. Sereal sarapan, bubur ayam
c. Cake, cokelat, roti putih pakai mentega, ayam goreng, burger

11. Seberapa banyak Bapak/Ibu minum air dalam satu hari ?

a. 8 sampai 10 gelas perhari
b. Kurang dari 8 gelas per hari
c. Tidak tahu

12. Buah dan sayur apa yang sering Bapak/Ibu konsumsi selama di rumah sakit?
a. Pisang, pisang, sayur bayam, dan sayur sawi (dari RS)
b. Alpukat, melon, sayur kangkung dan wortel
c. Anggur, nangka, kembang kol, dan lobak

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 2

FORMULIR FOOD WEIGHING PADA MAKANAN YANG DIBERIKAN

RSU BANDUNG KEPADA RESPONDEN SELAMA SATU HARI

Nama Responden :

Waktu Makan Nama Makanan Jenis Bahan Berat Masak (gr)

Makanan

Pagi

Siang

Malam

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 3

Hasil Analisis Data Pasien Hipertensi Komplikasi Jantung Yang Rawat Inap
Di RSU Bandung Medan
Umur pasien kategorik

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid 21-30 tahun 6 17,1 17,1 17,1
31-40 tahun 9 25,7 25,7 42,9
41-50 tahun 12 34,3 34,3 77,1
51-60 tahun 8 22,9 22,9 100,0
Total 35 100,0 100,0

Jenis Kelamin pasien

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid laki-laki 16 45,7 45,7 45,7
perem puan 19 54,3 54,3 100,0
Total 35 100,0 100,0

Suku pasien

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid batak toba 5 14,3 14,3 14,3
batak karo 3 8,6 8,6 22,9
jawa 16 45,7 45,7 68,6
minang 5 14,3 14,3 82,9
lainnya 6 17,1 17,1 100,0
Total 35 100,0 100,0

Pe ndi dika n pa sien

Cumul ative
Frequency Percent Valid P ercent Percent
Valid SM P 6 17,1 17,1 17,1
SM A 17 48,6 48,6 65,7
PT 12 34,3 34,3 100,0
Total 35 100,0 100,0

Universitas Sumatera Utara

 Pekerjaan pasien

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid pegawai
3 8,6 8,6 8,6
swasta/karyawan swasta
wiraswata 18 51,4 51,4 60,0
lainnya 14 40,0 40,0 100,0
Total 35 100,0 100,0

Pendapatan pasien per bulan

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid 500.000-<1.000.000 2 5,7 5,7 5,7
1.000.000-<2.500.000 15 42,9 42,9 48,6
2.500.000-3.500.000 12 34,3 34,3 82,9
tidak berpenghasilan 6 17,1 17,1 100,0
Total 35 100,0 100,0

La ma pasien Menderita Hipe rtensi

Cumulative
Frequency Percent Valid P erc ent Percent
Valid <= 5 tahun 18 51,4 51,4 51,4
6-10 tahun 15 42,9 42,9 94,3
11-15 tahun 2 5,7 5,7 100,0
Total 35 100,0 100,0

Je nis Kela s P asie n Hipertensi Komplika si Ja ntung Yang Ra wat Ina p

Cumul ative
Frequency Percent Valid P erc ent Percent
Valid kelas I 4 11,4 11,4 11,4
kelas II 8 22,9 22,9 34,3
kelas III 23 65,7 65,7 100,0
Total 35 100,0 100,0

Universitas Sumatera Utara

 sta tus gizi responden

Cumulative
Frequency Percent Valid P erc ent Percent
Valid kurus (<=18,4) 2 5,7 5,7 5,7
normal (18,5-25) 29 82,9 82,9 88,6
gemuk (>= 25, 1) 4 11,4 11,4 100,0
Total 35 100,0 100,0

tindakan kepatuhan responden kategorik

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid sedang (12-23) 33 94,3 94,3 94,3
kurang (<12) 2 5,7 5,7 100,0
Total 35 100,0 100,0

Skor Tindakan responden Yg hrs dipe rha tika n dl m m enj alani di et

Cumulative
Frequency Percent Valid P ercent Percent
Valid salah 4 11,4 11,4 11,4
hampir benar 10 28,6 28,6 40,0
benar 21 60,0 60,0 100,0
Total 35 100,0 100,0

Skor tinda kan aturan makan responden

Cumulative
Frequency Percent Valid P ercent Percent
Valid salah 1 2,9 2,9 2,9
hampir benar 2 5,7 5,7 8,6
benar 32 91,4 91,4 100,0
Total 35 100,0 100,0

Skor tindakan responden mengkonsumsi diet setiap hari

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid hampir benar 3 8,6 8,6 8,6
benar 32 91,4 91,4 100,0
Total 35 100,0 100,0

Universitas Sumatera Utara

 Skor tinda kan responden habis m engkonsum si diet setia p hari

Cumulative
Frequency Percent Valid P ercent Percent
Valid salah 4 11,4 11,4 11,4
hampir benar 16 45,7 45,7 57,1
benar 15 42,9 42,9 100,0
Total 35 100,0 100,0

Skor tindakan responden menyukai masakan yg disediakan dari diet yang

diberikan

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid salah 19 54,3 54,3 54,3
hampir benar 12 34,3 34,3 88,6
benar 4 11,4 11,4 100,0
Total 35 100,0 100,0

Skor tindakan responden pernah mengkonsumsi makanan diluar dari diet RS

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid hampir benar 34 97,1 97,1 97,1
benar 1 2,9 2,9 100,0
Total 35 100,0 100,0

Skor tindakan responden pernah mengkonsumsi makanan selingan di

rumah sakit

Cumul ative
Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid benar 35 100,0 100,0 100,0

Skor tindakan responden dalam mengkonsumsi jenis makanan/minuman diluar

dari diet

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid salah 20 57,1 57,1 57,1
hampir benar 6 17,1 17,1 74,3
benar 9 25,7 25,7 100,0
Total 35 100,0 100,0

Universitas Sumatera Utara

 Skor tinda kan responden dal am mengkonsumsi makana n utk sarapan pa

Cumulative
Frequency Percent Valid P ercent Percent
Valid salah 5 14,3 14,3 14,3
hampir benar 2 5,7 5,7 20,0
benar 28 80,0 80,0 100,0
Total 35 100,0 100,0

Skor tinda kan responden dal am mengkonsumsi makana n se lingan

Cumulative
Frequency Percent Valid P ercent Percent
Valid salah 15 42,9 42,9 42,9
hampir benar 2 5,7 5,7 48,6
benar 18 51,4 51,4 100,0
Total 35 100,0 100,0

Skor tindakan responden dalam mengkonsumsi air dalam sehari

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid salah 10 28,6 28,6 28,6
hampir benar 25 71,4 71,4 100,0
Total 35 100,0 100,0

Skor Tindakan responden dalam mengkonsumsi buah dan sayur selama di RS

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid hampir benar 12 34,3 34,3 34,3
benar 23 65,7 65,7 100,0
Total 35 100,0 100,0

Universitas Sumatera Utara

status gizi responden * JUmlah skor tindakan kepatuhan responden kategorik Crosstabulation

JUmlah skor tindakan

kepatuhan responden
kategorik
sedang
(12-23) kurang (<12) Total
status gizi kurus (<=18,4) Count 2 0 2
res ponden % within status gizi
100,0% ,0% 100,0%
res ponden
% within JUmlah skor
tindakan kepatuhan 6,1% ,0% 5,7%
res ponden kategorik
normal (18,5-25) Count 28 1 29
% within status gizi
96,6% 3,4% 100,0%
res ponden
% within JUmlah skor
tindakan kepatuhan 84,8% 50,0% 82,9%
res ponden kategorik
gemuk (>= 25,1) Count 3 1 4
% within status gizi
75,0% 25,0% 100,0%
res ponden
% within JUmlah skor
tindakan kepatuhan 9,1% 50,0% 11,4%
res ponden kategorik
Total Count 33 2 35
% within status gizi
94,3% 5,7% 100,0%
res ponden
% within JUmlah skor
tindakan kepatuhan 100,0% 100,0% 100,0%
res ponden kategorik

Universitas Sumatera Utara

 Lampiran 4

MENU DIET JANTUNG IV SELAMA SEMINGGU SERTA HASIL ANALISIS

DIET JANTUNG IV YANG DIBERIKAN UNTUK PASIEN HIPERTENSI
KOMPLIKASI JANTUNG YANG RAWAT INAP
DI KELAS III RSU BANDUNG MEDAN

A. Menu Diet Jantung IV Selama Seminggu

Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Pagi: Pagi: Pagi: Pagi: Pagi: Pagi: Pagi :
(7.00 WIB) (7.00 WIB) (7.00 WIB) (7.00 WIB) (7.00 WIB) (7.00 WIB) (7.00 WIB)

1. nasi putih 1. nasi putih 1. nasi putih 1. nasi putih 1. nasi putih 1. nasi putih 1. nasi putih
2. telur dadar 2. semur tahu 2. ikan balado 2. semur 2. tumis bayam 2. telur balado 2. telur dadar
3. tumis sawi 3. perkedel 3. tahu goreng kentang wortel 3. tumis terong 3. tahu tempe
kentang 4. kerupuk 3. tahu tempe 3. ayam goreng 4. tempe balado
4. sayur gambas udang balado 4. kerupuk goreng 4. kerupuk
rebus 4. kerupuk udang udang
udang

Snack: Snack: Snack: Snack: Snack: Snack: Snack:

(9.00 WIB) (9.00 WIB) (9.00 WIB) (9.00 WIB) (9.00 WIB) (9.00 WIB) (9.00 WIB)

1. teh manis 1. susu kedelai 1. teh manis 1. susu kedelai 1. bubur ketan 1. teh manis 1. teh manis
2. kue lemet 2. bolu kukus 2. bubur 2. bolu kukus hitam 2. kue nagasari 2. kue lapis
kacang hijau 2. teh manis
Siang : Siang : Siang: Siang: Siang: Siang Siang
(12.00 WIB) (12.00 WIB) (12.00 WIB) (12.00 WIB) (12.00 WIB) (12.00 WIB) (12.00 WIB)

1. nasi putih 1. nasi putih 1. nasi putih 1. nasi putih 1. nasi putih 1. nasi putih 1. nasi putih
2. tauco cumi tahu 2. soto ayam 2. gulai ayam 2. sayur sop 2. ikan balado 2. sayur sop 2. gulai daging
3. tumis 3. perkedel 3. sayur sawi 3. ikan goreng 3. sayur sop ayam sapi
brokoli,jagung,wortel jagung rebus 4. kerupuk ayam 3. tempe 3. sayur sawi
4. kerupuk emping 4. tempe balado 4. kerupuk udang 4. tahu tempe goreng ,timun, kacang
5. melon 5. pisang udang 5. pisang tauco 4. kerupuk panjang rebus
5. pisang 5. pepaya udang 4. sambal
5. semangka balado
5. melon
Malam : Malam : Malam : Malam : Malam : Malam : Malam :
(17.00 WIB) (17.00 WIB) (17.00 WIB) (17.00 WIB) (17.00 WIB) (17.00 WIB) (17.00 WIB)

1. nasi putih 1. nasi putih 1. nasi putih 1. nasi putih 1. nasi putih 1. nasi putih 1. nasi putih
2. ayam goreng balado 2. tahu tempe 2. tumis 2. semur ayam 2. sayur lodeh 2. senur daging 2. ikan goreng
3. sayur bayam jagung goreng balado kangkung 3. sayur tumis 3. semur 3. tumis bayam 3. sayur bayam
rebus 3. tumis pepaya 3. telur ceplok sawi daging 4. tempe wortel
4. kerupuk emping muda 4. kerupuk 4. kerupuk 4. tempe goreng 4. perkedel
5. pepaya 4. kerupuk udang udang goreng 5. jeruk manis kentang
udang 5. pisang 5. pepaya 5. jeruk manis 5. pepaya
5. semangka

Universitas Sumatera Utara

B. Hasil Analisis Kandungan Zat Gizi Kalori, Protein, Lemak, Karbohidrat
Dan Natrium Pada Menu Diet Jantung IV

Hari
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
ZatGizi
Kalori (Kkal) 1126 1461 1595 1607 1215 1047 1298

Protein (gr) 34 72 30 70 39 32 27

Lemak (gr) 42 56 81 73 41 37 72

Karbohidrat 154 169 184 168 176 152 136

(gr)

Natrium (mg) 703 65 114 95 370 103 110

Universitas Sumatera Utara

 Lampiran 5

MENU DIET JANTUNG IV SELAMA SEMINGGU SERTA HASIL ANALISIS

DIET JANTUNG IV YANG DIBERIKAN UNTUK PASIEN HIPERTENSI
KOMPLIKASI JANTUNG YANG RAWAT INAP
DI KELAS II RSU BANDUNG MEDAN

A. Menu Diet Jantung IV Selama Seminggu

Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu

Pagi: Pagi: Pagi: Pagi: Pagi: Pagi: Pagi :
(7.00 WIB) (7.00 WIB) (7.00 WIB) (7.00 WIB) (7.00 WIB) (7.00 WIB) (7.00 WIB)

1. nasi putih 1. nasi putih 1. nasi putih 1. nasi putih 1. nasi putih 1. nasi putih 1. nasi putih
2. telur dadar 2. semur tahu 2. ikan balado 2. semur 2. tumis bayam 2. telur balado 2. telur dadar
3. tumis sawi 3. perkedel 3. tahu goreng kentang wortel 3. tumis terong 3. tahu tempe
kentang 4. kerupuk 3. tahu tempe 3. ayam goreng 4. tempe balado
4. sayur gambas udang balado 4. kerupuk goreng 4. kerupuk
rebus 4. kerupuk udang udang
udang

Snack: Snack: Snack: Snack: Snack: Snack: Snack:

(9.00 WIB) (9.00 WIB) (9.00 WIB) (9.00 WIB) (9.00 WIB) (9.00 WIB) (9.00 WIB)

1. teh manis 1. susu kedelai 1. susu skim 1. susu kedelai 1. bubur ketan 1. teh manis 1. susu kedelai
2. kue lemet 2. kue lapis 2. bubur 2. bolu kukus hitam 2. kue nagasari 2. kue lapis
kacang hijau 2. susu kedelai
Siang : Siang : Siang: Siang: Siang: Siang Siang
(12.00 WIB) (12.00 WIB) (12.00 WIB) (12.00 WIB) (12.00 WIB) (12.00 WIB) (12.00 WIB)

1. nasi putih 1. nasi putih 1. nasi putih 1. nasi putih 1. nasi putih 1. nasi putih 1. nasi putih
2. tauco cumi tahu 2. soto ayam 2. gulai ayam 2. sayur sop 2. ikan balado 2. sayur sop 2. gulai daging
3. tumis 3. perkedel 3. sayur sawi 3. ikan goreng 3. sayur sop ayam sapi
brokoli,jagung,wortel jagung rebus 4. kerupuk ayam 3. tempe 3. sayur sawi
4. kerupuk emping 4. tempe balado 4. kerupuk udang 4. tahu tempe goreng ,timun, kacang
5. melon 5. pisang udang 5. pisang tauco 4. kerupuk panjang rebus
5. pisang 5. pepaya udang 4. sambal
5. semangka balado
5. melon
Malam : Malam : Malam : Malam : Malam : Malam : Malam :
(17.00 WIB) (17.00 WIB) (17.00 WIB) (17.00 WIB) (17.00 WIB) (17.00 WIB) (17.00 WIB)

1. nasi putih 1. nasi putih 1. nasi putih 1. nasi putih 1. nasi putih 1. nasi putih 1. nasi putih
2. ayam goreng balado 2. tahu tempe 2. tumis 2. semur ayam 2. sayur lodeh 2. senur daging 2. ikan goreng
3. sayur bayam jagung goreng balado kangkung 3. sayur tumis 3. semur 3. tumis bayam 3. sayur bayam
rebus 3. tumis pepaya 3. telur ceplok sawi daging 4. tahu goreng wortel
4. kerupuk emping muda 4. kerupuk 4. kerupuk 4. tempe 5. jeruk manis 4. perkedel
5. pepaya 4. kerupuk udang udang goreng kentang
udang 5. pisang 5. pepaya 5. jeruk manis 5. pepaya
5. semangka

Universitas Sumatera Utara

B. Hasil Analisis Kandungan Zat Gizi Kalori, Protein, Lemak, Karbohidrat
Dan Natrium Pada Menu Diet Jantung IV

Hari
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
ZatGizi
Kalori (Kkal) 1162 1478 1650 1607 1595 1047 1649

Protein (gr) 35 71 39 70 80 32 66

Lemak (gr) 43 61 81 73 68 37 97

Karbohidrat 159 161 188 168 170 153 128

(gr)

Natrium (mg) 706 63 237 95 386 103 106

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 6

MENU DIET JANTUNG IV SERTA HASIL ANALISIS DIET JANTUNG IV

YANG DIBERIKAN UNTUK PASIEN HIPERTENSI KOMPLIKASI
JANTUNG YANG RAWAT INAP DI KELAS I RSU BANDUNG MEDAN

A. Menu Diet Jantung IV Selama 2 Hari

Pasien kelas I yang ada pada saat dilakukan penelitian hanya ada pada hari

senin dan kamis, sehingga makanan yang diberikan pada hari senin dan kamis saja

yang dianalisis.

Senin Kamis
Pagi: Pagi:
(7.00 WIB) (7.00 WIB)

1. nasi putih 1. nasi putih

2. telur dadar 2. semur kentang
3. tumis sawi 3. tahu tempe balado
4. kerupuk udang

Snack: Snack:
(9.00 WIB) (9.00 WIB)

1. susu skim 1. susu kedelai

2. roti coklat 2. bolu kukus
Siang : Siang:
(12.00 WIB) (12.00 WIB)

1. nasi putih 1. nasi putih

2. tauco cumi tahu 2. sayur sop
3. tumis 3. ikan goreng
brokoli,jagung,wortel 4. kerupuk udang
4. kerupuk emping 5. pisang
5. melon
Snack (16.00 WIB) : Snack (16.00 WIB) :
1. jelly coklat 1. kue dadar gulung
2. teh manis

Malam : Malam :
(17.00 WIB) (17.00 WIB)

1. nasi putih 1. nasi putih

2. ayam goreng balado 2. semur ayam
3. sayur bayam jagung 3. sayur tumis sawi

Universitas Sumatera Utara

 rebus 4. kerupuk udang
4. kerupuk emping 5. pepaya
5. pepaya

B. Hasil Analisis Kandungan Zat Gizi Kalori, Protein, Lemak, Karbohidrat

Dan Natrium Pada Menu Diet Jantung IV

Hari
Senin Kamis
ZatGizi
Kalori (Kkal) 1179 1732

Protein (gr) 48 72

Lemak (gr) 34 78

Karbohidrat (gr) 170 187

Natrium (mg) 1181 105

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 7

DOKUMENTASI PENELITIAN

Gambar 1. RSU Bandung Medan

Universitas Sumatera Utara

Gambar 2. Penyelenggaraan Makanan Dilakukan Secara Langsung Oleh Pihak
RSU Bandung Medan

Universitas Sumatera Utara

Gambar 3. Makanan Diet Jantung IV Yang Diberikan RSU Bandung Medan

Gambar 4. Penyusunan Menu Makanan Diet Jantung IV Ke Piring Pasien

Universitas Sumatera Utara

Gambar 5. Penimbangan Makanan Diet Jantung IV RSU Bandung Medan

Universitas Sumatera Utara