DATA PRIBADI

NAMA : ……………………………………………………………

NIM : ……………………………………………………………

TEMPAT TGL. LAHIR : ……………………………………………………………

JENIS KELAMIN : □ LAKI-LAKI PEREMPUAN

NO. TELEPON : ……………………………………………………………

NO. TLP. ORTU / WALI : ……………………………………………………………

ALAMAT : ……………………………………………………………

ALAMAT EMAIL : ……………………………………………………………

INSTITUSI PENDIDIKAN : ……………………………………………………………

ANGKATAN TAHUN : ……………………………………………………………

PERIODE PKL / PKN TANGGAL : ….…….………… S/D ………….….………

Pas Foto Tanda Tangan

4x6

(………………………………….……)

PETUNJUK UMUM
LOGBOOK MAHASISWA PKL / PKN RADIOLOGI RSU HAJI SURABAYAPage 1
1. Peliharalah buku ini sebaik-baiknya, karena ini merupakan
dokumentasi seluruh kegiatan Saudara di Instalasi Radiologi RSU.
Haji Surabaya.
2. Buku ini ada pada Saudara sejak hari pertama praktek sampai satu
hari sebelum ujian akhir praktikum.
3. Kembalikan buku ini dalam keadaan baik dan bersih pada hari
terakhir praktek kepada kepala koordinator Clinical Instructor
Instalasi Radiologi.
4. Setiap kegiatan pembelajaran yang Saudara ikuti setiap hari (sesuai
rencana) harus mendapat penilaiaan dari pembimbing yang diisi
dikolom yang sudah disediakan dan ditanda tangani Clinical
Instructor yang bersangkutan.
5. Penilaian terhadap kegiatan praktek yang dilakukan bersifat terbuka.
6. Segala hal yang berhubungan dengan kegiatan praktek Saudara di
Instalasi Radiologi dapat Saudara sampaikan melalui Clinical
Instructor
7. Ujian akhir/Komprehensif diberikan baik secara Lisan (kasus)
maupun tulisan serta Ujian Khusus.
8. Jadwal Ujian Akhir/Komprehensif di sesuaikan jadwal supervisi dari
Institusi pendidikan.
9. Penilaian LULUS atau TIDAK nya Saudara ditentukan pula dari
seluruh kegiatan praktek Saudara yang dilakukan selama masa
praktikum.
10. Pemalsuan tanda tangan berupa pembatalan praktek dan sanksi
administrasi berupa denda.

DAFTAR ISI

LOGBOOK MAHASISWA PKL / PKN RADIOLOGI RSU HAJI SURABAYAPage 2

1. Data Pribadi …………………………………………………………………………………… 1

2. Petunjuk Umum ...……………………………………………………………………………. 2

3. Daftar Isi ………………………………………………..……….………………………………. 3

4. MOU / Memorandum Of Understanding …………………………...….………… 4

5. Pendahuluan…………………………………………………………………………………… 5

6. Tata Tertib …………………………………………………………....................................... 5

7. Materi…………………………………………………………………………………………… 7

8. Rancangan Kegiatan PKL/PKN ………………..………......….……………………… 8

9. Presensi …………………………….………………………………………………………….. 9

10. Kegiatan Harian ……………………………………………………………………………. 11

11. Keterlibatan Dalam Program PKRS ……………………………………………….. 12

12. Penilaian ……………………………………………………………………………..………. 13

13. Lembar Penilaian …………………………………………………………………………. 15

14. Umpan Balik Mahasiswa Radiologi ………………………….….…………………. 16

15. Catatan …………………………………………….……………….……................................ 16

16. Daftar Clinical Instructor Radiografer RSU. Haji Surabaya …………..….. 17

MOU / Memorandum Of Understanding

LOGBOOK MAHASISWA PKL / PKN RADIOLOGI RSU HAJI SURABAYAPage 3

Rumah Sakit Umum Haji Surabaya adalah Rumah Sakit Umum Type B
Pendidikan yang mempunyai fungsi sebagai tempat pendidikan, penelitian
dan pelayanan secara terpadu dalam bidang pendidikan kedokteran,
kedokteran gigi, pendidikan berkelanjutan dan pendidikan kesehatan
lainnya secara multiprofesi. Sesuai dengan misi rumah sakit menyediakan
pelayanan kesehatan dan pendidikan yang berkualitas melalui sumber
daya manusia yang profesional dan berkomitmen tinggi, sesuai
perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran dalam wahana
penelitian. Unit Radiologi sebagai salah penunjang pelayanan medis
berkewajiban ikut menyukseskan visi dan misi rumah sakit, selain
memberikan pelayanan kesehatan dibidang radioimaging, juga berperan
aktif dalam pengembangan sumberdaya manusia khususnya dalam bidang
pendidikan Teknik Radiologi. Untuk menyukseskan VISI dan MISI tersebut
Rumah Sakit Haji telah berkerja sama (MOU) dengan berbagai Universitas,
Politeknik dan Institusi penyelengara pendidikan Teknik Radiologi. Dari
jenjang Diploma III dan Diploma IV Teknik Radiologi serta jenjang Stara I
Fisika medis. Bentuk kerjasama ini dengan memberikan kesempatan bagi
mahasiswa untuk belajar secara langsung pada lingkungan kerja yang
disebut Praktek Kerja Lapangan (PKL).
Berikut adalah institusi pendidikan yang mempunyai MOU dengan RSU.
Haji Surabaya khususnya Instalasi Radiologi :

1. Universitas Airlangga Surabaya

2. Institut Sepuluh November Surabaya
3. Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi Poltekkes Kemenkes
Semarang
4. Teknik Rontgen STIKES Widya Husada Semarang
5. Teknik Radiologi Poltekkes Muhammadiyah Makassar
6. Akademi Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi Bali
7. Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi Poltekkes Kemenkes
Purwokerto

LOGBOOK MAHASISWA PKL / PKN RADIOLOGI RSU HAJI SURABAYAPage 4

 I . PENDAHULUAN
Praktek Kerja Lapangan (PKL) / Praktek Kerja Nyata (PKN) di
Instalasi Radiologi merupakan bagian dari kalender akademik yang harus
dikerjakan oleh mahasiswa Radiologi. PKL / PKN ini dikuti oleh Institusi
Pendidikan radiologi baik Negeri maupun Swasta yang memiliki
kerjasama/MOU dengan RS. Haji. Tujuan dilaksanakan praktek kerja
lapangan adalah agar mahasiswa mendapatkan pengalaman dan
keterampilan, mempraktekkan ilmu yang diperoleh dibangku kuliah
kemudian aplikasikan dalam dunia kerja yang nyata sesuai kempetensi
PKL/PKNnya, sebagai bekal pada saat mereka benar-benar terjun di
Instalasi radiologi maupun di masyarakat.
PKL/PKN di Instalasi Radiologi terbagi menjadi 6 kompetensi
semester akademik. Setiap masing - masing PKL/PKN dipandu oleh 2
orang klinikal Instruktur yang bertanggungjawab. Buku Logbook
Mahasiswa ini dibuat sebagi monitoring terhadap keberlangsungan PKL,
baik dari proses PKL/PKN Mahasiswa maupun tugas Klinikal Instruktur.
Logbook ini berisi tentang tata tertib, jadwal,presensi dan penilaian
Mahasiswa serta penilaian balik (feedback) bagi Klinikal Instruktur.

II. TATA TERTIB

1. Menjaga nama baik RSU. Haji, mematuhi segala peraturan yang

berlaku di Instalasi Radiologi dan ketentuan lain yang belum
tercantum dalam tata tertib.
2. Mengikuti Apel pagi setiap hari senin dan senam pagi pada hari jumat.
3. Mematuhi jadwal praktek dan berada ditempat praktek 15 menit
sebelum praktek dimulai dan wajib hadir dalam praktek 100%,
apabila kehadiran kurang dari 100% harus mengganti sesuai
ketentuan yang berlaku.
4. Berlaku sopan, jujur, bertanggung jawab, berinisiatif dan kreatif
terhadap tugas-tugas yang diberikan dalam praktek, berempati

LOGBOOK MAHASISWA PKL / PKN RADIOLOGI RSU HAJI SURABAYAPage 5

 kepada semua pasien dan menciptakan susana praktek yang nyaman,
tertib dan teratur.
5. Memberi salam pada waktu datang dan memohon diri pada waktu
akan pulang.
6. Bersikap sopan, ramah dan mampu berkomunikasi dengan baik
kepada seluruh staff Instalasi Radiologi maupun teman-teman
praktek dari institusi pendidikan lain.
7. Menggunakan seragam dan ber ID Card sesuai ketentuan yang
berlaku, berpenampilan rapi, bersih, dan wangi. Untuk mahasiswa
perempuan tidak diperkenankan memakai make up dan perhiasan
berlebihan.
8. Tidak diperkenankan meninggalkan ruang praktek selama jam
praktek kecuali ada ijin dari instruktur dan jika berhalangan hadir
wajib menyampaikan pemberitahuan dengan alasan yang dapat
dipertanggung jawabkan.
9. Dilarang mengoperasikan alat atau mengerjakan pekerjaan radiologi
tanpa seijin atau intruksi dari instruktur praktek dan Mentaati
peraturan dalam penggunaan peralatan dan bahan yang akan dipakai
dalam praktek.
10. Menjaga dan memelihara kebersihan segala sarana dan prasarana
yang ada dan melaporkan dengan segera kepada yang instruktur bila
terjadi kerusakan alat/kesalahan dalam pelaksanaan praktek.
11. Tidak diperkenankan mengambil data/referensi yang diinginkan,
kecuali sudah mendapat persetujuan lebih dahulu dari Instruktur.

LOGBOOK MAHASISWA PKL / PKN RADIOLOGI RSU HAJI SURABAYAPage 6

 I I I . MATERI
Materi PKL merupakan kompetensi yang harus dimiliki dan
dilakukan mahasiswa selama PKL dan mendapat verifikasi dari CI
/Radiografer instruktur. Cakupan materi kompetensi sesuai dengan
jenjang semester saat mahasiswa melakukan PKL.
Kompetensi yang harus dicapai oleh mahasiswa meliputi :

NO PKL SEMESTER KOMPETENSI YANG HARUS DICAPAI

1. PKL 1 III 1. General Radiografi :

- Radiografi ektremitas
- Radiografi Thorax dan Abdomen.
- Radiografi Pelvis dan Spine.
- Radiografi Kepala.
2. Radiografi Kegawatdarutan.
3. Dental Radiografi.
4. Administrasi Radiologi.
5. Radiografi Mobile

2. PKL 2 IV 1. General Radiografi lanjut.

2. Radiografi Kegawatdaruratan (lanjut).
3. Radiografi Kontras :
- Radiografi Kontras GI Tract.
- Radiografi Kontras Urinary Tract.
4. Dental Radiografi lanjut.

3. PKL 3 V 1. CT Scan Dasar.

2. Radiografi Kontras Lanjut.
3. Radiografi Kontras Sistem Reproduksi.
4. Radiografi Kontras khusus
(fistulografi,Sialografi,dll.)
5. Mamografi.
6. Radiografi Intervensi Dasar

4. PKL 4 VI 1. CT Scan Lanjut.

2. General Radiografi Lanjut.
3. Radiografi Kontras lanjut.
4. Radiografi Intervensi Lanjut.

5. PKL 5 VII 1. MRI Dasar.

2. CT Scan Lanjut I dan Aplikasi.
3. Radiografi Intervensi Lanjut dan Aplikasi.
4. USG Dasar.

6. PKL 6 VII 1. MRI Lanjut.

LOGBOOK MAHASISWA PKL / PKN RADIOLOGI RSU HAJI SURABAYAPage 7

 2. CT Scan Lanjut II dan Aplikasi.
3. USG lanjut .

LOGBOOK MAHASISWA PKL / PKN RADIOLOGI RSU HAJI SURABAYAPage 8

 IV. RANCANGAN KEGIATAN PKL / PKN

MINGGU
KETERAN
NO KEGIATAN
GAN
I II III IV V VI VII VIII
Penyambutan
1
Pendataan, penyelesaian administrasi dan
2 orientasi umum di bagian diklat

Orientasi Unit dan pembuatan jadwal

3
PreTest
4
Pre Conference
5

6 Proses Bimbingan Praktek

Bimbingan Laporan Kasus

7
Post test
8
Post Coference
9
Evaluasi
10

LOGBOOK MAHASISWA PKL / PKN RADIOLOGI RSU HAJI SURABAYAPage 9

 V. PRESENSI

MINGGU KE I
NO HARI TANGGAL RUANG INSTRUKTUR PARAF
1 Senin
2 Selasa
3 Rabu
4 Kamis
5 Jum’at
6 Sabtu
MINGGU KE II
1 Senin
2 Selasa
3 Rabu
4 Kamis
5 Jum’at
6 Sabtu
MINGGU KE III
1 Senin
2 Selasa
3 Rabu
4 Kamis
5 Jum’at
6 Sabtu
MINGGU KE IV
1 Senin
2 Selasa
3 Rabu
4 Kamis
5 Jum’at

LOGBOOK MAHASISWA PKL / PKN RADIOLOGI RSU HAJI SURABAYAPage 10

 6 Sabtu

MINGGU KE V
NO HARI TANGGAL RUANG INSTRUKTUR PARAF
1 Senin
2 Selasa
3 Rabu
4 Kamis
5 Jum’at
6 Sabtu
MINGGU KE VI
1 Senin
2 Selasa
3 Rabu
4 Kamis
5 Jum’at
6 Sabtu
MINGGU KE VII
1 Senin
2 Selasa
3 Rabu
4 Kamis
5 Jum’at
6 Sabtu
MINGGU KE VIII
1 Senin
2 Selasa
3 Rabu
4 Kamis
5 Jum’at

LOGBOOK MAHASISWA PKL / PKN RADIOLOGI RSU HAJI SURABAYAPage 11

 6 Sabtu
VI. KEGIATAN HARIAN

No Jenis Pemeriksaan Nama Pasien Tanggal Paraf CI

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

LOGBOOK MAHASISWA PKL / PKN RADIOLOGI RSU HAJI SURABAYAPage 12

 VII. KETERLIBATAN DALAM PROGRAM PENYULUHAN KESEHATAN RUMAH SAKIT (PKRS)

PENANGGUNG
NO KEGIATAN TANGGAL MATERI TEMPAT PARAF
JAWAB

LOGBOOK MAHASISWA PKL / PKN RADIOLOGI RSU HAJI SURABAYAPage 13

 VIII. PENILAIAN

Sasaran Evaluasi Penilaian Diri terdiri dari FASSICA

1. Fast and Right
Mahasiswa harus bekerja cepat dan tepat. Kecepatan dan ketepatan dalam
bekerja merupaka kunci penting dalam dunia medis, karena kecepatan hasil
diagnosa (respon time) sangat menentukan terapi yang akan diberikan.
Radiologi sebagai unit Penunjang Medis sangat dituntut tentang kecepatan dan
ketepatan bukan hanya proses pemeriksaan Radiologinya tapi juga hasil
expetise nya khususnya pada kasus- kasus emergency.

2. Active and Discipline

Mahasiswa harus aktif dan disipline dalam bekerja. Aktif dan disiplin dalam
artian selalu siap saat dibutuhkan dan tepat waktu dalam bekerja.

3. Serious
Mahasiswa harus serius dalam bekerja.Serius ini Mahasiswa diharapkan
memahami secara detail dari semua keseluruhan proses pemeriksaan, dari
mulai administrasi, identitas, proses pemeriksaan, post prosessing dan
penyerahan hasil.

4. Safety
Mahasiswa harus paham tentang Proteksi Radiasi. Karena bekerja dalam
lingkup Medan Radiasi, maka diharapkan Mahasiswa memahami tentang upaya
dan teknik Proteksi Radiasi bagi Pekerja, Masyarakat dan Pesien.

LOGBOOK MAHASISWA PKL / PKN RADIOLOGI RSU HAJI SURABAYAPage 14

5. Innovative
Mahasiswa harus berpikir memberikan hasil yang maksimal. .RS.Haji sebagai
Rumah Sakit rujukan, maka akan banyak pasien dengan berbagai macam
karakter, berbagai macam penyakit dan macam tingkat kegawatan dan
kesadaran pasien. Bagaimana Mahasiswa dituntut untuk melayani pasien
dengan berinovasi, apa yang bisa dilakukan dan dimanfaatkan untuk
menghasilkan citra yang maksimal.

6. Care and Communicative

Mahasiswa harus memiliki sifat kepedulian yang tinggi. .Kepedulian yang tinggi
terhadap sekitar kita, sehingga mahasiswa harus berpikir apa yang bisa saya
perbuat, apa yang bisa saya lakukan, apa yang bisa saya bantu. Pasien
merupakan Manusia sehingga perlu dilayani dengan sentuhan hati. Dengan
berkomunikasi merupakan cara mudah untuk berinteraksi sehingga pasien
merasa nyaman. Pasien merasa jujur menceritakan penyakitnya sehingga
proses terapinya menjadi lebih mudah. Ini merupakan bagian dari terapi
komunikasi.

7. Attitude
Mahasiswa harus menjaga sikap diri. Sikap diri mencerminkan kepribadian
kita. Dalam melayani pasien diharapkan mahasiswa dapat menjaga sikap
dirinya yang meliputi, penampilan, tingkah laku dalam bekerja/ melayani dan
tutut kata dalam bicara. Ini sangat penting karena bila semua pelayanan yang
kita berikan baik namun salah satu sikap diri kita yang kurang baik maka bisa
jadi pelayanan kita sia-sia.

LOGBOOK MAHASISWA PKL / PKN RADIOLOGI RSU HAJI SURABAYAPage 15

Nama Mahasiswa : ………………………………………..
Asal Institusi :………………………………………...

SOAL PRE TEST

Jawablah pertanyaan dengan penjelasan singkat

1. Proyeksi terbaik yang di gunakan pada foto thorax adalah?

2. Proyeksi dasar yang di gunakan pada foto elbow adalah?

3. Central point (CP) pada foto Thorax dengan klinis Decom ?

4. Bagaimana pengendalian bahaya radiasi externa?

5. Apakah yang dimaksd kontras media?

LOGBOOK MAHASISWA PKL / PKN RADIOLOGI RSU HAJI SURABAYAPage 16

 FORM PERFORMANCE

Nama Mahasiswa :
Asal Institusi :
Periode PKL :
Skor A* H*
Aspek
No Definisi Indikator
Performance
1 2 3 4

Fast & Sesuai standart respon

1. Kecepatan dan Ketepatan dalam Bekerja
Right time pemeriksaan

Ketepatan waktu dalam mengikuti PKL, Absensi kehadiran

2. Active selalu siap berada ditempat sesuai ditempat
jadwal rolling. Praktek

Ketekunan dalam
mengikuti proses PKL dan Pengamatan mahaiswa
3. Serious memperhatikan proses pemeriksaan secara langsung
secara detail.

Memahami dan melakukan upaya – Pengamatan mahasiswa

4. Safety upaya tindakan Proteksi Radiasi secara langsung

Memanfaatkan semua element Pengamatan mahasiswa

5. Innovative yang ada untuk secara langsung dan hasil
hasil yang maksimal citra yang baik.

Care and Memahami karakter dan penyakit pasien Anamnesa dan inform
6.
comunicative dengan pendekatan komunikasi consent

Menjaga sikap diri; Penampilan,

Pengamatan langsung dan
7. Attitude tingkahlaku
tanpa komplin
dan tutur kata

Total nilai

Mengetahui,
Instruktur klinis

.................................................

NIP
LOGBOOK MAHASISWA PKL / PKN RADIOLOGI RSU HAJI SURABAYAPage 17
 JURNAL PRODUKSI MAHASISWA

Nama Mahasiswa :
Asal Institusi :
Periode PKL :
FAKTOR EKSPOSI

NO TGL JENIS PEMERIKSAAN INDIKASI PROYEKSI

KV mAs

10

Lembar Produksi dapat diperbanyak sendiri

Lembar produksi pemeriksaan harian yang diikuti mahasiswa baik secara Bersama maupun secara mandiri
Lembar Produksi di tandatangani oleh CI

Surabaya, ………………….2022
Mengetahui
Instruktur Klinik (CI)

LOGBOOK MAHASISWA PKL / PKN RADIOLOGI RSU HAJI SURABAYAPage 18

 (……………………………………..)

FORM PENILAIAN KOMPETENSI

Nama :
Asal Institusi :
Periode PKL :
Materi Pemeriksaan :

NILAI
NO ASPEK PENILAIAN
1 2 3 4
a PROSEDUR PEMERIKSAAN
1 Identifikasi Pasien
2 Identifikasi Klinis Pemeriksaan
b PERSIAPAN ALAT DAN PENGLENGKAPAN
3 Persiapan pesawat Konfensional/CT/MRI
4 Persiapan alat proteksi radiasi
5 Persiapan alat bantu dan penunjang
c PERSIAPAN PASIEN
6 Memanggil pasien sesuai data regristrasi berserta salam
Pasien dilakukan identifikasi dan anamnesa (konfirmasi kehamilan jika pasien
7
perempuan)
8 Edukasi pasien terkait pemeriksaan yang akan dilakukan
d PENATALAKSANAAN PEMERIKSAAN
9 Pengaturan posisi pasien
10 Penempatan obyek organ yang diperiksa sesuai pemilihan pemeriksaan
11 Pemilihan menu pemeriksaan
12 Pengaturan parameter
13 Instruksi pada pasien saat pemeriksaan
e POST PROSESSING PEMERIKSAAN
14 Pengolahan data citra
15 Evaluasi kualitas citra
16 Identifikasi Patologis/ pengukuran dll
17 Identifikasi kesesuaian hasil dengan jenis pemeriksaan
18 Dokumentasi hasil pemeriksaan(Pencetakan / filming)
f PENGAMBILAN HASIL
19 Informasi pengambilan hasil
20 Komunikasi selama pemeriksaan
JUMLAH

JUMLAH
K BK
NILAI = X 100 =
80 Surabaya,………..2022

Mengetahui,
Instruktur klinis
LOGBOOK MAHASISWA PKL / PKN RADIOLOGI RSU HAJI SURABAYAPage 19
  K = Kompeten: nilai ≥65 ekuivalen B (baik)
 BK= Belum Kompeten < 65

PENILAIAN LAPORAN KASUS

Nama :
Asal Institusi :
Periode PKL :
Judul Laporan Kasus :
I. ISI TULISAN
NILAI
NO PENILAIAN
(0-100)
A JUDUL (10)
a.Kesesuaian latar belakang dengan judul
b. Adanya teori/referensi dan data lapangan kasus
PENDAHULUAN
B c.adanya kesesuaian Tujuan, Permasalahan dengan latar
(20)
belakang dan judul
d.Kaidah Penulisan
a.Sumber teorinya jelas
TINJAUAN
C PUSTAKA b.Alur penulisan
(10)
c.Kaidah Penulisan
a.Kesesuaian hasil dan tujuan
HASIL DAN b.Pemakaian referensi dalam pembahasan
D PEMBAHASAN c.Alur Diskriptif dan naratif dalam mencerikatan proses
(35) laporan kasus
d.Analisa penulis
KESIMPULAN a.Kesesuaian kesimpulan dengan tujuan
E DAN SARAN
(10) b.Kesesuaian saran dengan permasalahan dan operasional
DAFTAR a.Kesesuaian Daftar pustaka
F PUSTAKA
(10) b.Kemutahiran Sumber Pustaka
LAMPIRAN
G a.Adanya Lampiran pendukung Laporan kasus
(5)

Nilai Total:
Surabaya,……………….2022
Jumlah Total Nilai = (A+B+C+D+E+F+G) Mengetahui Instruktur Klinik( CI )

LOGBOOK MAHASISWA PKL / PKN RADIOLOGI RSU HAJI SURABAYAPage 20

 (…………………………………………)

FORM PENILAIAN KOMPREHENSIF MAHASISWA

Nama :
Asal Institusi :
Periode PKL :

NO ASPEK PENILAIAN BOBOT NILAI

1 KEHADIRAN 10% X ……..

2 PERFORMANCE 30% X ……..

3 KOMPETENSI 40% X ……..

4 LAPORAN KASUS 20% X ……..

NILAI TOTAL

Berdasarkan penilaian tersebut, mahasiswa diatas dinyatakan:

LULUS/ TIDAK LULUS

Surabaya, …………………..2022
Mengetahui Penilai
Instruktur Klinis (CI)

(………………………………)

LOGBOOK MAHASISWA PKL / PKN RADIOLOGI RSU HAJI SURABAYAPage 21

X. UMPAN BALIK MAHASISWA RADIOLOGI
(diisi oleh mahasiswa selama menjalani praktikum di Inst. Radiologi)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………

XI. CATATAN
(diisi oleh Koordinator Clinical Instructor)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………

Surabaya,……………………..
Koordinator Clinical Instructor

LOGBOOK MAHASISWA PKL / PKN RADIOLOGI RSU HAJI SURABAYAPage 22

 (………………………………………………………....)

XII. DAFTAR CLINICAL INSTRUCTOR RADIOGRAFER

RSU HAJI SURABAYA

H. Mas Winarto, S.ST Agus Setyo Kiswoyo, S. Tr. Rad

Wachyudi Budiman, Amd. Rad Eko Saktyono, Amd. Rad

Erika Estya Damayanti, Amd.. Rad Distyarini Primadita, S. Tr. Rad

Aliffah Cendrakasih, Amd. Rad Yanuariswadi, Amd. Rad

Sri Muryani, S. Tr. Rad. Niar Aditya, Amd. Rad

Budi Noor Saleh, S. Tr. Rad

LOGBOOK MAHASISWA PKL / PKN RADIOLOGI RSU HAJI SURABAYAPage 23