Pariaman, 14 April 2022

Kepada Yth;

Majelis Hakim Perkara No

Pada Pengadilan Negeri Pariaman
Jalan Imam Bonjol No 23, Alai galombang,
Kec. Pariaman tengah, Kota pariaman
Sumatera Barat 25517

Perihal : Permohonan Pinjam Pakai Barang Bukti

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Taufan Tri Mayosta
Tempat/Tgl lahir : Balai Kurai Taji/ 28 Mei 1991
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Tempat Tinggal : Jln. H. Saman Hudi, Kelurahan Jati Mudik, Kecamatan
Pariaman Tengah, Kota Pariaman, Provinsi
Sumatera Barat

Sehubungan dengan terjadinya tindak pidana pencurian dengan menggunakan 1 (satu)

unit Motor Becak dengan nomor polisi BA 6299 UF sebagai transportasi oleh pelaku
kejahatan, dan saat ini motor becak diatas masih diamankan di Pengadilan Negeri
Pariaman sebagai Barang bukti, dengan ini saya mengajukan pinjam pakai barang bukti
dengan alasan sebagai berikut :
Adapun yang menjadi dasar dan atau alasan Barang Bukti tersebut kami ajukan
permohonan, adalah sebagai berikut :
1. Bahwa motor becak dengan nomor polisi BA 6299 UF Akan saya pergunakan untuk
sarana transportasi untuk menunjang usaha depot air galon yang sedang saya
jalankan dalam mencari rezeki dan memenuhi kebutuhan hidup sehari-hari.
2. Selama pinjam pakai becak motor tersebut akan saya gunakan dengan sebaik-
baiknya dan tidak akan menambah, mengurang dan merubah bentuk Becak motor
sebelum perkara selesai.
3. Selama dalam pinjam pakai becak tersebut tidak akan saya pindah tangankan dan
atau dijual kepada pihak lain dengan tujuan menghilangkan barang bukti dari proses
perkara persidangan.
4. Jika becak motor tersebut diminta dan diperlukan untuk dihadirkan di sidang
pengadilan, maka saya bersedia untuk menghadirkan
5. Jika saya tidak mengihadahkan butir 1-5 maka saya bersedia untuk dituntut
menurut hukum yang berlaku di Negara Republik Indonesia karena Mempersulit
proses persidangan perkara dimaksud
Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian Bpk/Ibu, saya mengucapkan
terima kasih

Hormat Saya

Taufan Tri Mayosta