SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama EKA YUL:AN:NCSiH,S、 Pd.

Tempat, tanggallahir Sumbawa,31」 uli 1 990

Agama lsiam

Kewarganegaraan : indonesia
Pendidikan Terakhir : Sl
Alamat : 」alan Cunung Setia R丁 .002 RW.01l Kel Brang Bり i Kec
Sumbawa Kab Surnbawa Besar
Nomor Telp./Handphone i 085337574839
Dengan ini saya rnenyatakan bahwa saya tidak pernaれ dan tidak akan te「 libat dalarn penggunaan
dan/atau pendistribusian Obat― Obatan tterlarang,Narkotika,Zat Adiktif,dan Psikotropika_

Dernikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnyal apabtta pernyataan saya initernyata di
kerYludian hari tidak benari maka saya bersedia dituntut di pengadnan sestlai peraturan
perundang― undangan yang berlaku.

S Pd)