SURATiZ:N

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama(Pe′ attarl EKへ YUL:ANINCSiHl S.Pd.

NIK 5204087107900001
Tempat,tanggallahir Surnbawai 31 Juli 1990
Agama !siarn

Alamat jalan Cttnung Setia RT.002 RW.01l Kei`Brang Bli

くec,Surllbawa Kab Surnbawa Besar

Nomor Telp.iHandphone . 085337574839

Telah mendapatkan izin dari {suami/istriiorang tua/wali).

Nama MUSMULYADI,S AP
NIK 5204261902880001
Tempat, tanggallahir Bacle ttango,19 Februari 1988
Agama 1siarn

Alamat 」alan Cunung Seua RT oo2 RW 01l Kel Brang Bり i

Kec Sumbawa Kab Surllbawa Besar

Nomor Telp./Handphone: 081236347675

Hubungan dengan pelamar : Suami

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia ditempatkan sesuai
dengan formasi yang dilamar.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh instansi pemerintah, apabila di kemudian hariterbukti pei"nyataan saya
initidak benar.

Su

(EKA YULIANINCSIH,S Pd) LYADI,S、 AP)