YAYASAN KANZUL QURAN SHOLEH MAMUN

Nomor: AHU-0025596.ah.01.04.Tahun 2021

Dusun Pasir Ela Rt/Rw 019/005 Desa Darawolong Kec. Purwasari Kab. Karawang

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAN PERTANGGUNGJAWABAN HIBAH

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : TB Ibnu Mahdi
NIK : 3215141507850006
Tempat/Tgl. Lahir : Bogor, 15 Juli 1985
Jabatan : Ketua Yayasan
Alamat : Dusun Pasir Ela Rt/Rw 019/005 Darawolong – Purwasari - Karawag

Sehubungan dengan pengajuan Hibah Dukungan Kegiatan Organisasi Kemasyarakatan

kepada Gubernur Provinsi Jawa Barat pada APBD Perubahan Pemerintah Provinsi Jawa Barat
Tahun Anggaran 2023, maka dengan ini kami menyatakan bersedia untuk mempergunakan
Hibah dimaksud sesuai dengan mekanisme dan ketentuan hukum dan perundang-undangan
yang berlaku dan pertanggungjawaban dalam bentuk Laporan Pertanggungjawaban
penggunaan hibah kepada Pemerintah Provinsi Jawa Barat.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Karawang, 16 Agustus 2023

Ketua Yayasan

TB Ibnu Mahdi
 YAYASAN KANZUL QURAN SHOLEH MAMUN
Nomor: AHU-0025596.ah.01.04.Tahun 2021
Dusun Pasir Ela Rt/Rw 019/005 Desa Darawolong Kec. Purwasari Kab. Karawang

SURAT PERNYATAAN
KESIAPAN PELAKSANAAN KEGIATAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : TB Ibnu Mahdi
NIK : 3215141507850006
Tempat/Tgl. Lahir : Bogor, 15 Juli 1985
Jabatan : Ketua Yayasan
Alamat : Dusun Pasir Ela Rt/Rw 019/005 Darawolong – Purwasari – Karawag

Sehubungan dengan pengajuan Hibah/Bansos Dukungan Kegiatan Organisasi

Kemasyarakatan kepada Gubernur Provinsi Jawa Barat pada APBD Perubahan Pemerintah
Provinsi Jawa Barat Tahun Anggaran 2023, maka dengan ini kami menyatakan kesiapan
untuk melaksanakan kegiatan dimaksud dengan jadwal pelaksanaan sesuai dengan kondisi
bentuk kegiatan dan akan melibatkan unsur pemerintahan yang berwenang.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Karawang, 16 Agustus 2023

Ketua Yayasan

TB Ibnu Mahdi
 YAYASAN KANZUL QURAN SHOLEH MAMUN
Nomor: AHU-0025596.ah.01.04.Tahun 2021
Dusun Pasir Ela Rt/Rw 019/005 Desa Darawolong Kec. Purwasari Kab. Karawang

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENERIMA BANTUAN HIBAH/BANSOS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : TB Ibnu Mahdi
NIK : 3215141507850006
Tempat/Tgl. Lahir : Bogor, 15 Juli 1985
Jabatan : Ketua Yayasan
Alamat : Dusun Pasir Ela Rt/Rw 019/005 Darawolong – Purwasari - Karawag

Sehubungan dengan pengajuan Hibah/Bansos Dukungan Kegiatan Organisasi

Kemasyarakatan kepada Gubernur Provinsi Jawa Barat pada APBD Perubahan Pemerintah
Provinsi Jawa Barat Tahun Anggaran 2023, maka dengan ini kami menyatakan bahwa kami
tidak sedang menerima Bantuan Hibah/Bansos dari Pemerintahan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Karawang, 16 Agustus 2023

Ketua Yayasan

TB Ibnu Mahdi
 YAYASAN KANZUL QURAN SHOLEH MAMUN
Nomor: AHU-0025596.ah.01.04.Tahun 2021
Dusun Pasir Ela Rt/Rw 019/005 Desa Darawolong Kec. Purwasari Kab. Karawang

SURAT PERNYATAAN
TIDAK DUPLIKASI ANGGARAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : TB Ibnu Mahdi
NIK : 3215141507850006
Tempat/Tgl. Lahir : Bogor, 15 Juli 1985
Jabatan : Ketua Yayasan
Alamat : Dusun Pasir Ela Rt/Rw 019/005 Darawolong – Purwasari - Karawag

Sehubungan dengan pengajuan Hibah/Bansos Dukungan Kegiatan Organisasi

Kemasyarakatan kepada Gubernur Provinsi Jawa Barat pada APBD Perubahan Pemerintah
Provinsi Jawa Barat Tahun Anggaran 2023, maka dengan ini kami menyatakan bahwa
pelaksanaan anggaran kegiatan ini tidak akan duplikasi dengan anggaran lain yang
bersumber dari pemerintahan dan/atau sumber lainnya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Karawang, 16 Agustus 2023

Ketua Yayasan

TB Ibnu Mahdi