FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN

Posyandu/Pos ayanan BIAN lainnya : Nama petugas :

Desa/kelurahan : Puskesmas :
Tanggal : Kabupaten :

Imunisasi Kejar Ket** (bila anak

(Ya = 1, Tidak=0) mendapatkan dosis
Campak
Jenis kedua/keetiga/keempat
Rubela
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Kelamin Nama orang tua Alamat No.Hp NIK OPV/Penta saat BIAN, maka
(Ya=1,
(L/P) tetap dicatat namun tidak
Tidak=0)
OPV IPV DPT-HB-Hib dimasukkan sebagai cakupan
BIAN)

a b c d e f g h i j k l m n

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24
 25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan

Pelarut Campak
Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker
Rubela

Jumlah

Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
 FORMAT REKAPITULASI HASIL PELAYANAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL TINGKAT PUSKESMAS
Desa/kelurahan : kuala teladas Tanggal : 28 mey 2022
Puskesmas : BLUD PUSKESMAS WAY DENTE Nama petugas : titin suyanti
Isilah pada kolom yang berwarna

Sasaran dan Cakupan Imunisasi Kejar Sasaran dan cakupan imunisasi campak rubela
Usia 12 - 59 bulan Usia 9-59 bulan Usia 5 - <7 thn Usia 7-<12 thn Usia 12 -<15 thn
(bagi 5 Prov.) Total Total
No Posyandu/Pos layanan
BIAN lainnya OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubella Campak Rubela Campak Rubela Campak Rubela Sasaran dimunisasi Total
Jumlah Campak Campak Cakupan
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah diimuni Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Rubella Rubella
sasaran diimunisasi % sasaran diimunisasi % sasaran % sasaran diimunisasi % sasaran diimunisasi % sasaran diimunisasi % sasaran diimunisasi %
sasi
a b c d e f g h i j k l n o p q r s t u v w x y z
1 TK tunas bahari 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 45 40 88.9% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 45 40 88.9%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
Total 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 45 40 88.9% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 45 40 88.9%
 FORMAT REKAPITULASI LOGISTIK PUSKESMAS
Provinsi : LAMPUNG Tanggal : 5/28/2022
Kabupaten/Kota :
TULANG BAWANG
Puskesmas : BLUD PUSKESMAS WAY DENTE

Isilah Kolom yang berwarna kuning!

OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubela Jumlah Logistik yang digunakan
Posyandu/Pos
No.
Imunisasi lainnya Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial ADS 0,5 ADS 5 Safety Pen
IP IP IP IP Pelarut Dropper
diimunisasi digunakan diimunisasi digunakan diimunisasi digunakan diimunisasi digunakan ML ML Box Marker

a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t
1 TK tunas bahari 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 40 4 10 4 0 40 4 1 1
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
TOTAL 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 40 4 10 4 0 40 4 1 1

Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan