Lembar ke-1 : untuk pimpinan

INSTANSI PEMERINTAH
Pemerintah Kab. Nunukan
SIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA

Tahun 2020
NO LAPORAN : 2807408001

1. Nama Lengkap : Yulita Hesrina, NPWP : 91.130.460.8-723.000

2. Nomor KTP : 6405025406930002
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat/Tgl Lahir : Nunukan, 14 Juni 1993
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Sudah Kawin
7. NIP : 199306142019032019
8. Pangkat : Penata Muda Tk. I III/b Mulai tanggal 02 Maret 2020
9. Jabatan : Apoteker Ahli Pertama Mulai tanggal 02 Maret 2020
10. Eselon : STAF/FUNGSIONAL TERTENTU AHLI
11. Unit Kerja : RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAB. NUNUKAN
12. Alamat
- Kantor : Jl. Ujang Fatimah, Nunukan Kode Pos 77482
- Rumah : jl. Pasar Baru, RT. 03/00, Kel. Nunukan Timur, Kec. Nunukan Kode Pos 77482
13. No. Telepon : 081346532469
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 0,00
I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 38.000.000,00
I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 3.975.098,00
I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 41.975.098,00
I.6. HUTANG (-) Rp. 127.056.330,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. -85.081.232,00
II. PENGHASILAN
II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 34.207.145,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 9.680.600,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 42.000.000,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00
II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 15.000.000,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 100.887.745,00
II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) .
II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 30.000.000,00
II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 9.444.000,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 39.444.000,00
PENGHASILAN BERSIH Rp. 61.443.745,00
PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil .................... , ................................... 20...
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya yang melaporkan
dan dalam keadaan sadar.

Yulita Hesrina,
NIP 199306142019032019

Hal. 1
I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

Luas Tanah/ Luas Atas Nama / Tahun Harga Perolehan NJOP Saat Pelaporan
No Jenis Harta Alamat
Bangunan Hubungan Keluarga Perolehan (Rp) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
JUMLAH 0,00 0,00

I.2. HARTA BERGERAK

I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No
Jenis Alat Atas Nama / Tahun Nilai Perolehan Nilai Jual Saat
No Kendaraan/Merek/Model/
Transportasi Hubungan Keluarga Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Tahun Pembutan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
KU2824NB / Honda / Yulita Hesrina / Yang
1 Sepeda Motor 2017 21.000.000,00 18.000.000,00
Metik / 2017 Bersangkutan
KU2796N / Yamaha / Kemal Prakasa / Istri /
2 Sepeda Motor 2017 27.000.000,00 20.000.000,00
Aerox / 2017 Suami
JUMLAH 48.000.000,00 38.000.000,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

Atas Nama /
Tahun Omzet per bulan Nilai Jual Saat
No Jenis Usaha Hubungan Jumlah/Satuan
Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
Atas Nama /
Tahun Harga Perolehan Nilai Jual Saat
No Jenis Harta Hubungan Jumlah/Satuan
Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00

I.3. SURAT BERHARGA

Atas Nama /
Jumlah Lembar / % Nilai Jual Saat
No Jenis Surat Berharga Hubungan Nama Perusahaan
Kepemilikan Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

Atas Nama /
Nama Bank/Lembaga Saldo Saat Pelaporan
No Jenis Kas Hubungan Nomor Rekening
Penyimpanan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Yulita Hesrina /
1 Tabungan Yang Bank BNI 0524515528 2.500.000,00
Bersangkutan
Yulita Hesrina /
2 Tabungan Yang Bank Kaltim-tara 092725804 850.000,00
Bersangkutan
Yulita Hesrina /
3 Uang Tunai Yang Bank BRI 062701044747507 625.098,00
Bersangkutan
JUMLAH 3.975.098,00

I.5. PIUTANG
Nama
Atas Nama / Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Hubungan Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00

Hal. 2
I.6. HUTANG
Nama
Atas Nama / Hubungan Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)
Yulita Hesrina / Yang
1 Bank BRI 062701044747507 127.056.330,00
Bersangkutan
JUMLAH 127.056.330,00

II. PENGHASILAN

II.1 PENGHASILAN DARI JABATAN

Gaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4) (5)
34.950.500,00 2.405.000,00 1.969.825,00 5.118.180,00 34.207.145,00
JUMLAH 34.207.145,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
1 TTP Dinas Kesehatan 3.680.600,00
2 Jasa Pelayanan Rumah sakit Nunukan 6.000.000,00
JUMLAH 9.680.600,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (4)
1 Apoteker Di Apotek Sehat Selalu 42.000.000,00
JUMLAH 42.000.000,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

Total Penghasilan
No Nama Pekerjaan
Bersih
(1) (2) (3) (4)
1 Kemal Prakasa Wiraswasta 15.000.000,00
JUMLAH 15.000.000,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Tempat/Tanggal Tempat/Tanggal
Nama Istri/Suami Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir Nikah
(1) (2) (3) (4) (5)
Nunukan / 08 Juli Nunukan / 10 Jl. Pasar Baru, RT. 03/00,
Kemal Prakasa Wiraswasta
1993 Februari 2020 Nunukan Timur

III.2 DATA ANAK

Tempat/Tanggal
No Nama Anak Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Nunukan / 06 April
1 Mikayla Arsy Prakasa P bayi jl. Pasar Baru
2020

Hal. 3
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Yulita Hesrina,

No. KTP : 6405025406930002

Tempat/Tanggal
: Nunukan, 14 Juni 1993
Lahir

Pangkat/Jabatan : Penata Muda Tk. I III/b / Apoteker Ahli Pertama

Alamat : jl. Pasar Baru, RT. 03/00, Kel. Nunukan Timur, Kec. Nunukan

NPWP : 91.130.460.8-723.000

Menyatakan bahwa:

1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran
saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
3. Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya
dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau
peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20...

Yang Menyatakan

Materai
Rp. 6.000

Yulita Hesrina,
NIP 199306142019032019

Hal. 4