Anda di halaman 1dari 1

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KB KAB. BANGGAI LAUT


UPTD PUSKESMAS LOKOTOY
KECAMATAN BANGGAI UTARA

SURAT IZIN
Nomor : / /. /2023

Yang bertanda tangan di bawah ini : Kepala UPTD Puskesmas Lokotoy, dengan ini
memberikan izin kepada :

Nama : ……………..
NIP : ………………….
Jabatan : ………………
Alamat : …………………
Alasan : …………
Lama Izin : 1 hari, tanggal ……………..
Demikian surat izin ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Lokotoy, ……………… 2023


Kepala UPTD Puskesmas …………..

----------------------------------

Anda mungkin juga menyukai