PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT ( P K B M )

ALHAZEN
Jl. Mardani III No.14 RT 011/010 Cempaka Putih Jakarta Pusat
Telp/Hp & WA : 021-212426/082112759449
Email : alhazenlearningcenter@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN

Jenjang Pendidikan : PAKET B (SETARA SMP)

Kelas : …………………… NIS : ……………………

1. Nama Lengkap : Risky nurrahmat

2. Jenis Kelamin : Laki-Laki Jumlah Saudara : ___ Anak Ke- : ___
3. Tempat & Tgl Lahir : Jakarta Tgl : ___ Bln : ____ Thn : _______
4. NIK : 3173041108091003
5. Agama : islam
6. Alamat : jln kiara iv no 32
Kelurahan : jembatan 5 Kota : jakarta barat
Kecamatan : tambora Provinsi : dki jakarta
7. No. Hp Aktif : 081398841538 Email : mutaqqofazri00@gmail.com
8. Asal Sekolah : sdn jembatan lima 03 pagi
Alamat Sekolah Asal : jln sawahlio II no.8 rt04/rw08
9. Tahun Ijazah Terakhir : 2021
10. NISN : ________________________
11. Nomor KK : 3173040901096986
12. Nama Ayah : suherman th
NIK : ________________________________________
Ttl : jakarta Tgl : ___ Bln : ____ Thn : _______
Pekerjaan : karyawan swasta
13. Nama Ibu : neneng irmawati
NIK : ________________________________________
Ttl : jakarta Tgl : ___ Bln : ____ Thn : _______
Pekerjaan : ibu rumah tangga

Jakarta, 2022
Pendaftar

Pas Foto

4x6
( Risky nurrahmat )