PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GLAGAH
Jln. Raya Glagah – Besuk Ds. Glagah
Kec. Pakuniran Kab. Probolinggo, Kode Pos 67292
email : glagahpuskesmas@gmail.com

PENGKAJIAN DAN INTERVENSI RESIKO JATUH PASIEN POLIKLINIK

GET UP AND GO TEST DAN
SKRINING VISUAL RAWAT JALAN

Nama :
RM :

HITAM MERAH KUNING HIJAU Resiko Jatuh

Tanda  Meninggal Tidak sadarkan  Tampak pucat  Kondisi stabil  Gangguan
dan  Cedera diri/pingsan  Lemas pola berjalan
Gejala
parah (yang Tidak  Sempoyongan  Menggunakan
jelas tidak bernapas/  Luka alat bantu
mungkin kesulitan jalan
diselamatkan bernapas  Menopang
) Kejang saat akan
berulang/ duduk
kejang lama

1. Pengkajian Resiko Jatuh

No Penilaian / Pengkajian Ya Tidak

Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih)
1. Tidak seimbang / sempoyongan/ limbung (gangguan pola berjalan)
a. 2. Jalan dengan menggunakan alat bantu (kruk, tripot, kursi roda, orang
lain)

Menopang saat akan duduk : tampak memegang pinggiran kursi atau

b. meja / benda lain sebagai penopang saat akan duduk

2. Hasil

No Hasil Penilaian / Pengkajian Ket

1. Tidak beresiko Tidak ditemukan a & b
2. Resiko rendah Ditemukan salah satu dari a / b
3. Resiko tinggi Ditemukan a & b

3. Tindakan

No Hasil Kajian Tindakan Ya Tidak TTD / Nama Petugas

1. Tidak beresiko Tidak ada tindakan
2. Resiko rendah Edukasi
3. Resiko tinggi Pasang pita kuning
Edukasi
 PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………….
Tgl. Lahir / Kelamin : ……………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………….
No. HP : ……………………………………………………………….

Selaku pasien atau keluarga, dengan ini menyatakan persetujuan :

I. PERSETUJUAN PELAYANAN KESEHATAN

Saya menyetujui dan memberikan persetujuan untuk mendapatkan pelayanan kesehatan di UPT
Puskesmas Glagah untuk memberikan pelayanan kesehatan dan pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh
dokter dan professional kesehatan lainnya dan melakukan prosedur diagnotik/terapi sesuai pertimbangan
dokter yang diperlukan atau disarankan selama pelayanan kesehatan terhadap saya.

II. HAK DAN KEWAJIBAN

HAK PASIEN
a. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di Puskesmas.
b. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
c. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi.
d. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu, sesuai dengan kebutuhan medis, standar
profesi, dan standar prosedur operasional.
e. Memperoleh layanan yang efektif dan efesien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik
dan materi.
f. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.
g. Memilih tenaga profesi/ kesehatan (bila memungkinkan dan tersedia) dan kelas perawatan.
h. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai
Surat Izin Praktik (SIP) baik di dalam maupun di luar Puskesmas.
i. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data medisnya (isi
Rekam Medis).
j. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan
medis, alternatif tindakan, resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi dan prognosis
terhadap tindakan yang dilakukansertaperkiraanbiayapengobatan/ tindakan yang akan
dilakukan terhadap dirinya.
k. Memberikan persetujuan atau menolak sebagian atau seluruh tindakan yang akan diberikan
oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya.
l. Didampingi keluarganya dan atau penasehatnya dalam keaadaan kritis dan menjelang
kematian.
m. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak
mengganggu pasien lainnya.
n. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di Puskesmas.
o. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Puskesmas terhadap dirinya.

KEWAJIBAN PASIEN
a. Mentaati segala peraturan dan tata tertib di Puskesmas.
b. Mematuhi segala instruksi dokter dan perawat dalam pengobatannya.
c. Memberikan informasi dengan jujur dan selengkapnya tentang penyakit yang diderita kepada
dokter yang merawat.
d. Melunasi semua imbalan atas jasa pelayanan Puskesmas dan atau dokter.
e. Mematuhi hal-hal yang telah disepakati/ diperjanjikan.
III. RAHASIA KEDOKTERAN
Saya setuju bahwa dokter dan professional kesehatan lainnya wajib menjamin rahasia kedokteran saya
untuk kepentingan perawatan dan pengobatan, pendidikan maupun penelitian kecuali saya mengucapkan
sendiri kepada orang lain yang saya beri kuasa sebagai penjamin.

IV. MEMBUKA RAHASIA KEDOKTERAN

Saya setuju untuk membuka rahasia kedokteran terkait dengan kondisi asuhan dan pengobatan yang saya
terima kepada :
1) Dokter dan professional kesehatan lainnya yang memberi asuhan kesehatan kepada saya
2) Perusahaan asuransi kesehatan atau perusahaan lainnya atau pihak lain yang menjamin pembiayaan
semua

V. BARANG PRIBADI
Saya setuju untuk membawa barang-barang berharga yang tidak diperlukan (seperti perhiasam, alat
elektronik / gadget, dll) selama menjalani pelayanan kesehatan di UPT Puskesmas Glagah, saya
memahami dan menyetujui bahwa apabila saya membawanya, maka dokter dan professional kesehatan
lainnya tidak bertanggung jawab terhadap kehilangan, kerusakan atau pencurian.

VI. KEWAJIBAN PEMBAYARAN

Saya menyatakan setuju baik sebagai wali atau pasien, bahwa sesuai pertimbangan pelayanan yang
diberikan kepada pasien, maka saya wajib untuk membayar total biaya pelayanan dengan cara bayar
tunai.
Dengan tanda tangan di bawah ini, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami item
persetujuan Umum / General Consent.

Probolinggo, ……………………………
Pasien / Keluarga / Penanggung Jawab* Petugas Pelayanan
UPT Puskesmas Glagah

( …………………………………….) ( …………………………………….)