PEMERINTAH KABUPATEN PASER PEMERINTAH KABUPATEN PASER PEMERINTAH KABUPATEN PASER PEMERINTAH KABUPATEN PASER

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS LONG IKIS PUSKESMAS LONG IKIS PUSKESMAS LONG IKIS PUSKESMAS LONG IKIS
Jl Negara KM 82 Desa Atang Pait RT. 01 No. 054 Kec. Long Ikis Kab.Paser Jl Negara KM 82 Desa Atang Pait RT. 01 No. 054 Kec. Long Ikis Kab.Paser Jl Negara KM 82 Desa Atang Pait RT. 01 No. 054 Kec. Long Ikis Kab.Paser Jl Negara KM 82 Desa Atang Pait RT. 01 No. 054 Kec. Long Ikis Kab.Paser
Hp. 081253269980 Email : Puskesmas.longikis@gmail.com Hp. 081253269980 Email : Puskesmas.longikis@gmail.com Hp. 081253269980 Email : Puskesmas.longikis@gmail.com Hp. 081253269980 Email : Puskesmas.longikis@gmail.com

1. UGD 2. GIMUL 3. KIA/KB 4. MTBS 5. BP 1. UGD 2. GIMUL 3. KIA/KB 4. MTBS 5. BP 1. UGD 2. GIMUL 3. KIA/KB 4. MTBS 5. BP 1. UGD 2. GIMUL 3. KIA/KB 4. MTBS 5. BP

R/ Tgl : R/ Tgl : R/ Tgl : R/ Tgl :

No. RM : No. RM : No. RM : No. RM :

Dokter : Dokter : Dokter : Dokter :

Pro : L/P Pro : L/P Pro : L/P Pro : L/P
Umur : Bln/Thn Umur : Bln/Thn Umur : Bln/Thn Umur : Bln/Thn
Alamat : Alamat : Alamat : Alamat :
 PEMERINTAH KABUPATEN PASER
DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS LONG IKIS

Jl Negara KM 82 Desa Atang Pait RT. 01 No. 054 Kec. Long Ikis Kab.Paser
Email : Puskesmas.longikis@gmail.com

1. UGD 2. GIMUL 3. KIA/KB 4. MTBS 5. BP

R/ Tanggal :
Umum
BPJS
Riwayat Alergi
ya, Nama Obat
Tidak

Skrining Nama
Penerimaan R/
Pengentrian R/
Penyiapan R/
Pengecekan R/
Penyerahan &
Informasi Obat
Telaah resep
Benar Pasien
Benar Obat
Benar Dosis
Benar Cara pemberian
Benar Dokumentasi
Benar Informasi
Paraf & Nama
Petugas Farmasi Paraf &
Nama Pasien

( () )

Dokter : Nama &

Pro : L/P Tanda
tangan
Umur : Bln/Thn Dokter
No. RM :
Alamat :
 PEMERINTAH KABUPATEN PASER PEMERINTAH KABUPATEN PASER PEMERINTAH KABUPATEN PASER
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LONG IKIS PUSKESMAS LONG IKIS PUSKESMAS LONG IKIS
Jl Negara KM 82 Desa Atang Pait RT. 01 No. 054 Kec. Long Ikis Kab.Paser Jl Negara KM 82 Desa Atang Pait RT. 01 No. 054 Kec. Long Ikis Kab.Paser Jl Negara KM 82 Desa Atang Pait RT. 01 No. 054 Kec. Long Ikis Kab.Paser
Email : Puskesmas.longikis@gmail.com Email : Puskesmas.longikis@gmail.com Email : Puskesmas.longikis@gmail.com

1. UGD 2. GIMUL 3. KIA/KB 4. MTBS 5. BP 1. UGD 2. GIMUL 3. KIA/KB 4. MTBS 5. BP 1. UGD 2. GIMUL 3. KIA/KB 4. MTBS 5. BP

R/ Tanggal : R/ Tanggal : R/ Tanggal :

Umum Umum Umum
BPJS BPJS BPJS

Nama & Tanda Nama & Tanda Nama & Tanda

Pro : L/P tangan Dokter Pro : L/P tangan Dokter Pro : L/P tangan Dokter
Umur : Bln/Thn Umur : Bln/Thn Umur : Bln/Thn
No. RM : No. RM : No. RM :
Alamat : Alamat : Alamat :
 TELAAH RESEP
Nama : Riwayat Alergi Riwayat Alergi
Umur : ya, Nama Obat ya, Nama Obat
Tidak Tidak

Skrining Nama Skrining Nama Skrining Nama

Penerimaan R/ Penerimaan R/ Penerimaan R/
Pengentrian R/ Pengentrian R/ Pengentrian R/
Penyiapan R/ Penyiapan R/ Penyiapan R/
Pengecekan R/ Pengecekan R/ Pengecekan R/
Penyerahan & Informasi Penyerahan & Informasi Penyerahan & Informasi
Obat Obat Obat

Telaah resep Telaah resep Telaah resep

Benar Pasien Benar Pasien Benar Pasien
Benar Obat Benar Obat Benar Obat
Benar Dosis Benar Dosis Benar Dosis
Benar Cara pemberian Benar Cara pemberian Benar Cara pemberian
Benar Dokumentasi Benar Dokumentasi Benar Dokumentasi
Benar Informasi Benar Informasi Benar Informasi
Paraf & Nama Petugas Paraf & Nama Pasien Paraf & Nama Petugas Paraf & Nama Pasien Paraf & Nama Petugas Paraf & Nama Pasien
Farmasi Farmasi Farmasi
 PEMERINTAH KABUPATEN PASER PEMERINTAH KABUPATEN PASER PEMERINTAH KABUPATEN PASER
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LONG IKIS PUSKESMAS LONG IKIS PUSKESMAS LONG IKIS
Jl Negara KM 82 Desa Atang Pait RT. 01 No. 054 Kec. Long Ikis Kab.Paser Jl Negara KM 82 Desa Atang Pait RT. 01 No. 054 Kec. Long Ikis Kab.Paser Jl Negara KM 82 Desa Atang Pait RT. 01 No. 054 Kec. Long Ikis Kab.Paser
Email : Puskesmas.longikis@gmail.com Email : Puskesmas.longikis@gmail.com Email : Puskesmas.longikis@gmail.com

PERMINTAAN OBAT PERMINTAAN OBAT PERMINTAAN OBAT

1. UGD 2. GIMUL 3. KIA/KB 4. MTBS 5. BP 1. UGD 2. GIMUL 3. KIA/KB 4. MTBS 5. BP 1. UGD 2. GIMUL 3. KIA/KB 4. MTBS 5. BP

R/ Tanggal : R/ Tanggal : R/ Tanggal :

Umum Umum Umum
BPJS BPJS BPJS

Nama & Tanda Nama & Tanda Nama & Tanda

Pro : L/P Tangan Petugas Pro : L/P Tangan Petugas Pro : L/P Tangan Petugas
Umur : Bln/Thn Umur : Bln/Thn Umur : Bln/Thn
No. RM : No. RM : No. RM :
Alamat : Alamat : Alamat :
 TELAAH RESEP TELAAH RESEP
Nama : Nama :
Umur : Umur :

INDIKATOR YA TIDAK TINDAK LANJUT INDIKATOR YA TIDAK TINDAK LANJUT

Persyaratan administrasi Persyaratan administrasi

Tanggal Resep Tanggal Resep

Nama Dokter Nama Dokter

Paraf Dokter Paraf Dokter

Nama Pasien Nama Pasien

Umur Pasien Umur Pasien

Jenis Kelamin Jenis Kelamin

Alamat Pasien Alamat Pasien

Persyaratan Farmasetik Persyaratan Farmasetik

Nama Obat Nama Obat

Bentuk Sediaan Bentuk Sediaan

Kekuatan Sediaan Kekuatan Sediaan

Dosis Obat Dosis Obat

Jumlah Obat Jumlah Obat

Aturan Pakai Aturan Pakai

Persyaratan Klinis Persyaratan Klinis

Duplikasi Pengobatan Duplikasi Pengobatan

Riwayat Alergi Obat Riwayat Alergi Obat

Interaksi Obat Interaksi Obat

Efek Samping Obat Efek Samping Obat

TELAAH RESEP TELAAH RESEP

Nama : Nama :
Umur : Umur :

INDIKATOR YA TIDAK TINDAK LANJUT INDIKATOR YA TIDAK TINDAK LANJUT

Persyaratan administrasi Persyaratan administrasi

Tanggal Resep Tanggal Resep

Nama Dokter Nama Dokter

Paraf Dokter Paraf Dokter

Nama Pasien Nama Pasien

Umur Pasien Umur Pasien

Jenis Kelamin Jenis Kelamin

Alamat Pasien Alamat Pasien

Persyaratan Farmasetik Persyaratan Farmasetik

Nama Obat Nama Obat

Bentuk Sediaan Bentuk Sediaan

Kekuatan Sediaan Kekuatan Sediaan

Dosis Obat Dosis Obat

Jumlah Obat Jumlah Obat

Aturan Pakai Aturan Pakai

Persyaratan Klinis Persyaratan Klinis

Duplikasi Pengobatan Duplikasi Pengobatan

Riwayat Alergi Obat Riwayat Alergi Obat

Interaksi Obat Interaksi Obat

Efek Samping Obat Efek Samping Obat