MAKALAH

ASUHAN KEPERAWATAN TN H
DENGAN KASUS STROKE HEMORAGIC
Untuk Memenuhi Tugas Keperawatan Medical Bedah

Di Susun Oleh
Widi Ridhotama
( 211030121541)

SARJANA ILMU KEPERAWATAN

STIKES WIDYA DHARMA HUSADA TANGERANG
2022
TINJAUAN TEORITIS
A. Definisi Stroke
Gangguan peredaran darah diotak (GPDO) atau dikenal dengan CVA ( Cerebro Vaskuar
Accident) adalah gangguan fungsi syaraf yang disebabkan oleh gangguan aliran darah dalam otak
yang dapat timbul secara mendadak ( dalam beberapa detik) atau secara cepat ( dalam beberapa jam
) dengan gejala atau tanda yang sesuai dengan daerah yang terganggu.(Harsono,1996, hal 67)
Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh
berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler
selama beberapa tahun. (Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)
Penyakit ini merupakan peringkat ketiga penyebab kematian di United State. Akibat stroke
pada setiap tingkat umur tapi yang paling sering pada usia antara 75 – 85 tahun. (Long. C,
Barbara;1996, hal 176).

B. Etiologi
Penyebab-penyebabnya antara lain:
1. Trombosis ( bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak )
2. Embolisme cerebral ( bekuan darah atau material lain )
3. Iskemia ( Penurunan aliran darah ke area otak)
(Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)

C. Faktor resiko pada stroke

1. Hipertensi
2. Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif, fibrilasi atrium, penyakit
jantung kongestif)
3. Kolesterol tinggi
4. Obesitas
5. Peningkatan hematokrit ( resiko infark serebral)
6. Diabetes Melitus ( berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)
7. Kontrasepasi oral( khususnya dengan disertai hipertensi, merkok, dan kadar estrogen tinggi)
8. penyalahgunaan obat ( kokain)
9. konsumsi alkohol
(Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)

D. Manifestasi klinis
 Gejala - gejala CVA muncul akibat daerah tertentu tak berfungsi yang disebabkan oleh
terganggunya aliran darah ke tempat tersebut. Gejala itu muncul bervariasi, bergantung bagian otak
yang terganggu.Gejala-gejala itu antara lain bersifat:
a.Sementara
Timbul hanya sebebtar selama beberapa menit sampai beberapa jam dan hilang sendiri dengan
atau tanpa pengobatan. Hal ini disebut Transient ischemic attack (TIA). Serangan bisa muncul
lagi dalam wujud sama, memperberat atau malah menetap.
b.Sementara,namun lebih dari 24 jam
Gejala timbul lebih dari 24 jam dan ini dissebut reversible ischemic neurologic defisit (RIND)
c.Gejala makin lama makin berat (progresif)
Hal ini desebabkan gangguan aliran darah makin lama makin berat yang dissebut progressing
stroke atau stroke inevolution
d.Sudah menetap/permanen
(Harsono,1996, hal 67)

Gangguan yang muncul tertulis pada tabel.

NO DEFISIT NEUROLOGIK MANIFESTASI
1. DEFISIT LAPANG
PENGLIHATAN
a. Homonimus hemianopsia  Tidak menyadari orang/objek ditempat kehilangan
(kehilangan setengah lapang peglihatan
penglihatan)  Mengabaikan salah satu sisi tubuh
 Kesulitan menilai jarak

b. Kehilangan penglihatan perifer  Kesulitan melihat pada malam hari

 Tidak menyadari objekatau batas objek

c. Diplopia Penglihatan ganda

2 DEFISIT MOTORIK
 Kelemahan wajah, lengan dan kaki pada sisi yang
a. Hemiparese
sama
b. Hemiplegia
 Paralisis wajah, lengan dan kaki pada sisi yang sama

c. Ataksia  Berjalan tidak mantap, tegak

 Tidak mampu menyatukan kaki, perlu dasar berdiri
yang luas
d. Disatria
 Kesulitan dalam membentuk kata

e. Disfagia  Kesulitan dalam menelan

3. DEFISIT SENSORI
Parestesia (terjadi pada sisi  Kebas dan kesemutan pada bagian tubuh
berlawanan dari lesi)  Kesulitan dalam proprisepsi
 4 DEFISIT VERBAL
a. Afasia ekspresif Ketidakmampuan menggunakan simbol berbicara

b. Afasia reseptif Tidak mampu menyusun kata-kata yang diucapkan

c. Afasia global Kombinasi baik afasia reseptif dan ekspresif

5. DEFISIT KOGNITIF  Kehilangan memori jangka pendek dan panjang
 Penurunan lapang perhatian
 Kerusakan kemampuan untuk berkonsentrasi
 Alasan abstrak buruk
 Perubahan penilaian

6. DEFISIT EMOSIONAL - Kehilangan kontrol diri

- Labilitas emosional
- Penurunan toleransi pada situasi yang
menimbulkan stres
- Menarik diri
- Rasa takut, bermusuhan dan marah
- Perasaan isolasi
E. Patway
terlampir

F. Pemeriksaan Penunjang
1. CT Scan
Memperlihatkan adanya edema , hematoma, iskemia dan adanya infark
2. Angiografi serebral
membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri
3. Pungsi Lumbal
- menunjukan adanya tekanan normal
- tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya perdarahan
4. MRI : Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik.
5. EEG: Memperlihatkan daerah lesi yang spesifik
6. Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena
7. Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal
(DoengesE, Marilynn,2000 hal 292)
G. Penatalaksanaan
1. Diuretika : untuk menurunkan edema serebral .
2. Anti koagulan: Mencegah memberatnya trombosis dan embolisasi.
(Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)

H.KOMPLIKASI
Hipoksia Serebral
Penurunan darah serebral
Luasnya area cedera
(Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)

I. Pengkajian
1. Aktivitas dan istirahat
Data Subyektif:
- kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau paralysis.
- mudah lelah, kesulitan istirahat ( nyeri atau kejang otot )
Data obyektif:
- Perubahan tingkat kesadaran
- Perubahan tonus otot ( flaksid atau spastic), paraliysis ( hemiplegia ) , kelemahan umum.
- gangguan penglihatan
2. Sirkulasi
Data Subyektif:
- Riwayat penyakit jantung ( penyakit katup jantung, disritmia, gagal jantung , endokarditis
bacterial ), polisitemia.
Data obyektif:
- Hipertensi arterial
- Disritmia, perubahan EKG
- Pulsasi : kemungkinan bervariasi
- Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal
3. Integritas ego
Data Subyektif:
- Perasaan tidak berdaya, hilang harapan
Data obyektif:
- Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesediahan , kegembiraan
- kesulitan berekspresi diri
4. Eliminasi
Data Subyektif:
- Inkontinensia, anuria
- distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh ), tidak adanya suara usus( ileus paralitik )

5. Makan/ minum
Data Subyektif:
- Nafsu makan hilang
- Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK
- Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia
- Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah
Data obyektif:
- Problem dalam mengunyah ( menurunnya reflek palatum dan faring )
- Obesitas ( factor resiko )
6. Sensori neural
Data Subyektif:
- Pusing / syncope ( sebelum CVA / sementara selama TIA )
- nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachnoid.
- Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh/mati
- Penglihatan berkurang
- Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada muka ipsilateral
( sisi yang sama )
- Gangguan rasa pengecapan dan penciuman
Data obyektif:
- Status mental ; koma biasanya menandai stadium perdarahan , gangguan tingkah laku
(seperti: letergi, apatis, menyerang) dan gangguan fungsi kognitif
 - Ekstremitas : kelemahan / paraliysis ( kontralateral pada semua jenis stroke, genggaman
tangan tidak imbang, berkurangnya reflek tendon dalam ( kontralateral )
- Wajah: paralisis / parese ( ipsilateral )
- Afasia ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif/ kesulitan
berkata kata, reseptif / kesulitan berkata kata komprehensif, global / kombinasi dari
keduanya.
- Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli taktil
- Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik
- Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi lateral
7. Nyeri / kenyamanan
Data Subyektif:
- Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya
Data obyektif:
- Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial
8. Respirasi
Data Subyektif:
- Perokok ( factor resiko )
Tanda:
- Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas
- Timbulnya pernapasan yang sulit dan / atau tak teratur
- Suara nafas terdengar ronchi /aspirasi
9.Keamanan
Data obyektif:
- Mottrik/sensorik : masalah dengan penglihatan
- Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek, hilang kewasadaan
terhadap bagian tubuh yang sakit
- Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenali
- Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh
- Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan, berkurang kesadaran
diri
10. Interaksi social
Data obyektif:
- Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi
11. Pengajaran / pembelajaran
 Subjektif Data :
- Riwayat hipertensi keluarga, stroke
- penggunaan kontrasepsi oral

12. Pertimbangan rencana pulang

- menentukan regimen medikasi / penanganan terapi
- bantuan untuk transportasi, shoping , menyiapkan makanan , perawatan diri dan pekerjaan
rumah
(DoengesE, Marilynn,2000 hal 292)

J. Diagnosa Keperawatan
1. Perubahan perfusi jaringan serebral b.d terputunya aliran darah : penyakit oklusi, perdarahan,
spasme pembuluh darah serebral, edema serebral
Dibuktikan oleh :
- perubahan tingkat kesadaran , kehilangan memori
- perubahan respon sensorik / motorik, kegelisahan
- deficit sensori , bahasa, intelektual dan emosional
- perubahan tanda tanda vital
Tujuan Pasien / criteria evaluasi ;
- terpelihara dan meningkatnya tingkat kesadaran, kognisi dan fungsi sensori / motor
- menampakan stabilisasi tanda vital dan tidak ada PTIK
- Peran pasien menampakan tidak adanya kemunduran / kekambuhan
Intervensi :
Independen
- tentukan factor factor yang berhubungan dengan situasi individu/ penyebab koma /
penurunan perfusi serebral dan potensial PTIK
- monitor dan catat status neurologist secara teratur
- monitor tanda tanda vital
- evaluasi pupil 9 ukuran bentuk kesamaan dan reaksi terhadap cahaya 0
- Bantu untuk mengubah pandangan , misalnay pandangan kabur, perubahan lapang pandang
/ persepsi lapang pandang
- Bantu meningkatakan fungsi, termasuk bicara jika pasien mengalami gangguan fungsi
- Kepala dielevasikan perlahan lahan pada posisi netral .
 - Pertahankan tirah baring , sediakan lingkungan yang tenang , atur kunjungan sesuai indikasi
Kolaborasi
- berikan suplemen oksigen sesuai indikasi
- berikan medikasi sesuai indikasi :
 Antifibrolitik, missal aminocaproic acid ( amicar )
 Antihipertensi
 Vasodilator perifer, missal cyclandelate, isoxsuprine.
 Manitol
2. Ketidakmampuan mobilitas fisik b.d kelemahan neuromuscular, ketidakmampuan dalam persespi
kognitif
Dibuktikan oleh :
- Ketidakmampuan dalam bergerak pada lingkungan fisik : kelemahan, koordinasi,
keterbatasan rentang gerak sendi, penurunan kekuatan otot.
Tujuan Pasien / criteria evaluasi ;
- tidak ada kontraktur, foot drop.
- Adanya peningkatan kemampuan fungsi perasaan atau kompensasi dari bagian tubuh
- Menampakan kemampuan perilaku / teknik aktivitas sebagaimana permulaanya
- Terpeliharanya integritas kulit
Intervensi
Independen
- Rubah posisi tiap dua jam ( prone, supine, miring )
- Mulai latihan aktif / pasif rentang gerak sendi pada semua ekstremitas
- Topang ekstremitas pada posis fungsional , gunakan foot board pada saat selama periode
paralysisi flaksid. Pertahankan kepala dalam keadaan netral
- Evaluasi penggunaan alat bantu pengatur posisi
- Bantu meningkatkan keseimbangan duduk
- Bantu memanipulasi untuk mempengaruhi warna kulit edema atau menormalkan sirkulasi
- Awasi bagian kulit diatas tonjolan tulang
Kolaboratif
- konsul kebagian fisioterapi
- Bantu dalam meberikan stimulasi elektrik
- Gunakan bed air atau bed khusus sesuai indikasi
3. Gangguan komunikasi verbal b.d gangguan sirkulasi serebral, gangguan neuromuskuler,
kehilangan tonus otot fasial / mulut, kelemahan umum / letih.
Ditandai :
- Gangguan artikulasi
- Tidak mampu berbicara / disartria
- ketidakmampuan moduasi wicara , mengenal kata , mengidentifikasi objek
- Ketidakmampuan berbicara atau menulis secara komprehensip
Tujuan pasien / criteria evaluasi
- Pasien mampu memahami problem komunikasi
- Menentukan metode komunikasi untuk berekspresi
- Menggunakan sumber bantuan dengan tepat
Intervensi
Independen
- Bantu menentukan derajat disfungsi
- Bedakan antara afasia denga disartria
- Sediakan bel khusus jika diperlukan
- Sediakan metode komunikasi alternatif
- Antisipasi dan sediakan kebutuhan paien
- Bicara langsung kepada pasien dengan perlahan dan jelas
- Bicara dengan nada normal
Kolaborasi :
- Konsul dengan ahli terapi wicara
4. Perubahan persepsi sensori b.d penerimaan perubahan sensori transmisi, perpaduan ( trauma /
penurunan neurology), tekanan psikologis ( penyempitan lapangan persepsi disebabkan oleh
kecemasan)
Ditandai ;
- Disorientasi waktu, tempat , orang
- Perubahan pla tingkah aku
- Konsentrasi jelek, perubahan proses piker
- Ketidakmampuan untuk mengatakan letak organ tubuh
- Perubahan pola komunikasi
- Ketidakmampuan mengkoordinasi kemampuan motorik.
Tujuan / criteria hasil :
- Dapat mempertahakan level kesadaran dan fungsi persepsi pada level biasanya.
 - Perubahan pengetahuan dan mampu terlibat
- Mendemonstrasikan perilaku untuk kompensasi
Intervensi
Independen
- Kaji patologi kondisi individual
- Evaluasi penurunan visual
- Lakukan pendekatan dari sisi yang utuh
- Sederhanakan lingkungan
- Bantu pemahaman sensori
- Beri stimulasi terhadap sisa sisa rasa sentuhan
- Lindungi psien dari temperature yang ekstrem
- Pertahankan kontak mata saat berhubungan
- Validasi persepsi pasien
5. Kurang perawatan diri b.d kerusakan neuro muskuler, penurunan kekuatan dan ketahanan,
kehilangan kontrol /koordinasi otot
Ditandai dengan :
- kerusakan kemampuan melakukan AKS misalnya ketidakmampuan makan ,mandi,
memasang/melepas baju, kesulitan tugas toiletng
Kriteria hasil:
- Melakukan aktivitas perwatan diri dalam tingkat kemampuan sendiri
- Mengidentifikasi sumber pribadi /komunitas dalam memberikan bantuan sesuai kebutuhan
- Mendemonstrasikan perubahan gaya hidup untuk memenuhi kenutuhan perawatan diri

Intervensi:
- Kaji kemampuan dantingkat kekurangan (dengan menggunakan skala 1-4) untuk melakukan
kebutuhan ssehari-hari
- Hindari melakukan sesuatu untuk pasien yang dapat dilakukan pasiensendiri, tetapi berikan
bantuan sesuai kebutuhan
- Kaji kemampuan pasien untuk berkomunikasi tentang kebutuhannya untuk menghindari dan
atau kemampuan untuk menggunakan urinal,bedpan.
- Identifikasi kebiasaan defekasi sebelumnya dan kembalikanpada kebiasaan pola nornal tersebut.
Kadar makanan yang berserat,anjurkan untuk minum banyak dan tingkatkan aktivitas.
- Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukan atau keberhasilannya.
Kolaborasi;
- Berikan supositoria dan pelunak feses
- Konsultasikan dengan ahli fisioterapi/okupasi
6. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d kerusakan batuk, ketidakmampuan mengatasi lendir
kriteria hasil:
- Pasien memperlihatkan kepatenan jalan napas
- Ekspansi dada simetris
- Bunyi napas bersih saaatauskultasi
- Tidak terdapat tanda distress pernapasan
- GDA dan tanda vital dalam batas normal
Intervensi:
- Kaji dan pantau pernapasan, reflek batuk dan sekresi
- Posisikan tubuh dan kepala untuk menghindari obstruksi jalan napas dan memmberikan
pengeluaran sekresi yang optimal
- Penghisapan sekresi
- Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi jalan napas setiap 4 jam
- Berikan oksigenasi sesuai advis
- Pantau BGA dan Hb sesuai indikasi

8. Gangguan pemenuhan nutrisi b.d reflek menelan turun,hilang rasa ujung lidah
Ditandai dengan:
- Keluhanmasukan makan tidak adekuat
- Kehilangan sensasi pengecapan
- Rongga mulut terinflamasi
Kriteria evaluasi:
- Pasien dapat berpartisipasi dalam intervensi specifik untukmerangsang nafsu makan
- BB stabil
- Pasien mengungkapkan pemasukan adekuat
Intervensi;
- Pantau masukan makanan setiap hari
- Ukur BB setiap hari sesuai indikasi
- Dorong pasien untukmkan diit tinggi kalori kaya nutrien sesuai program
- Kontrol faktor lingkungan (bau, bising), hindari makanan terlalu manis,berlemak dan pedas.
Ciptakan suasana makan yang menyenangkan
- Identifikasi pasien yang mengalami mual muntah
 Kolaborasi:
- Pemberian anti emetikdengan jadwal reguler
- Vitamin A,D,E dan B6
- Rujuk ahli diit
- Pasang /pertahankan slang NGT untuk pemberian makanan enteral
(DoengesE, Marilynn,2000 hal 293-305)

CEREBRUM (otak BATANG

besar) OTAK

Gg fs
motorik Gg fs Menekan Def
vegetatif Gg persepsi Penurinan tk mo
sensori kesadaran
medula
oblongata
Penglihatan: Apatis s.d
koma
Diplopia
bicara Kelemahan angg Kelemahan otot Hilang separuh R
gerak spicter p
lapang pandang
Pandangan kabur
GG pola
kematian
- Disfasia
- Disatria Hemiplegi inkontinen Konstip napas
Paraplegi asi
Tetraplegi sia urin / Retensi Peraba:
urin
feses Parastesi
Gg Hemistesi
komunik
 Gg mobilitas
fisik Reflek Gg
Pendengaran: menelan bersihan
turun jalan np

Resiko atrofi
Pengecap:

Hilang rasa
ujung lidah

Gg pemenuhan nutrisi
: kurang

DAFTAR PUSTAKA

1. Long C, Barbara, Perawatan Medikal Bedah, Jilid 2, Bandung, Yayasan Ikatan Alumni

Pendidikan Keperawatan Pajajaran, 1996

2. Tuti Pahria, dkk, Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Ganguan Sistem Persyarafan,

Jakarta, EGC, 1993

3. Pusat pendidikan Tenaga Kesehatan Departemen Kesehatan, Asuhan Keperawatan Klien

Dengan Gangguan Sistem Persarafan , Jakarta, Depkes, 1996

4. Smeltzer C. Suzanne, Brunner & Suddarth, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah,
Jakarta, EGC ,2002
5. Marilynn E, Doengoes, 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, Jakarta, EGC, 2000

6. Harsono, Buku Ajar : Neurologi Klinis,Yogyakarta, Gajah Mada university press, 1996
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
A. PENGKAJIAN
Jam : 08.00
Pengkajian tgl : 19 Maret 2022 NO. RM : 269834
Tanggal MRS : 5 Maret 2022 Dx. Masuk : Post Craniotomy Dd
Ruang/Kelas : Intensive Care Unit Hemiparese Sin Ec SH
Dokter yang merawat : dr A jana SP BS
Dr Paulina Sp S
Nama : Tn. H
Umur : 30 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Identitas

Pekerjaan : Wiraswasta
Suku : Jawa
Alamat : Jl. Cibodas V no I kel karawaci kota Tangerang
Jenis Kelamtin : Laki2
Status Perkawinan : Menikah
Penanggung Biaya : BPJS

Keluhan Utama : pasien tidak dapat dikaji ( penkes )

Riwayat Penyakit saat ini :

Tgl 5/3/22 pasien masuk ke igd dengan dx hemiparese sinistra ec SH dirawat di ruang rawat dengan keluhan
utama lemah anggota gerak sebelah kiri sejak 2 jam SMRS, keluhan lain sakit kepala (+), muntah (-), kejang ( -),
pelo ( -), mulut mencong ke kiri ( +), dikarenakan perdarahan makin bertambah, pasien dilakukan operasi
craniotomy cito tgl 5 /3/22, post operasi dirawat di ruang icu
Riwayat Sakit dan Kesehatan

Dengan menggunakan alat bantu nafas ( ventilator ) dan di rawat sampai dengan saat ini

Riwayat penyakitkeluarga :
Hipertensi (+) tidak terkontrol
Diabetic mellitus (-) di sangkal keluarga pasien
Tb paru ( - ) di sangkal keluarga pasien

Riwayat alergi:  ya x tidak Jelaskan :

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum:  baik  sedang  lemah Kesadaran:somnolent

Tanda vital TD :137/ 93 mmHg, N : 90 x/menit, RR: 29x/menit ( on ventilator), S: 36,8 C,
SpO2 : 100%
 Pola nafas irama:  Teratur  Tidak teratur
Jenis  Dispnoe  Kusmaul  Ceyne Stokes Lain-lain:
Pernafasan

Suara nafas:  verikuler  Stridor  Wheezing  Ronchi Lain-lain: terpasang

traceostomy
Sesak nafas  Ya  Tidak  Batuk  Ya  Tidak PRODUKSI >>
PURULENT
Masalah: kebersihan jalan nafas tidak efektif

Irama jantung:  Reguler  Ireguler S1/S2 tunggal  Ya  Tidak

Nyeri dada:  Ya  Tidak
Kardiovaskuler

Bunyi jantung:  Normal  Murmur  Gallop lain-lain

CRT:  < 3 dt  > 3 dt
Akral:  Hangat  Panas  Dingin kering  Dingin basah
Masalah: tidak ada

GCS Eye: 2 Verbal: 1 Motorik:4 Total: 7

Refleks fisiologis:  patella  triceps  bicepslain-lain:
Persyarafan

Refleks patologis:  babinsky  budzinsky  kerniglain-lain:

Lain-lain:
Istirahat / tidur: jam/hari Gangguan tidur:
Masalah: tidak ad

Penglihatan (mata)
Pupil :  Isokor  Anisokor  Lain-lain:
Sclera/Konjungtiva :  Anemis  Ikterus  Lain-lain:
Lain-lain :
Penginderaan

Pendengaran/Telinga :
Gangguan pendengaran :  Ya  Tidak Jelaskan:
Lain-lain :
Penciuman (Hidung)
Bentuk :  Normal  Tidak Jelaskan:
Gangguan Penciuman :  Ya  Tidak Jelaskan:
Lain-lain
Masalah: tidak ad

Kebersihan:  Bersih  Kotor

Urin: Jumlah: 800 cc/hr Warna: jernih Bau: tidak
Alat bantu (kateter, dan lain-lain):
Perkemihan

Kandung kencing: Membesar  Ya  Tidak

Nyeri tekan  Ya  Tidak
Gangguan:  Anuria  Oliguri  Retensi
 Nokturia  Inkontinensia  Lain-lain:
Masalah: tidak ada
 Nafsu makan:  Baik  Menurun Frekuensi: x/hari
Porsi makan:  Habis  Tidak Ket: menggunakan selang ngt
Diet : cair 6x200 cc ( 1 cc = 1kkal )
Minum : 1200 cc/hari Jenis:
Mulut dan Tenggorokan
Mulut:  Bersih  Kotor  Berbau
Mukosa  Lembab  Kering  Stomatitis
Tenggorokan  Nyeri telan  Kesulitan menelan
Pencernaan

 Pembesaran tonsil  Lain-lain:

Abdomen  Tegang  Kembung  Ascites  Nyeri tekan, lokasi:

Peristaltik 5 – 20 x/mnt
Pembesaran hepar  Ya  Tidak
Pembesaran lien  Ya  Tidak
Buang air besar 1 x/hari Teratur:  Ya  Tidak
Konsistensi Bau: Warna:
Lain-lain:

Masalah: gangguan mobilitas fisik

Kemampuan pergerakan sendi:  Bebas  Terbatas

Kekuatan otot:+ +-
+ +-
Kulit
Muskuloskeletal/ Integumen

Warna kulit:  Ikterus  Sianotik  Kemerahan  Pucat  Hiperpigmentasi

Turgor :  Baik  Sedang  Jelek
Odema:  Ada  Tidak ada Lokasi
Luka Ada  Tidak ada Lokasi: kepala ( post craniotomy )
Tanda infeksi luka  Ada  Tidak ada Yang ditemukan : kalor/dolor/tumor/Nyeri/Fungsiolesa
Lain-lain : ganti verban 1x /hr

Masalah: 1. Intoleransi aktifitas

2. Nyeri akut
3. Resti infeksi/ resiko infeksi
4. Gangguan perfusi jaringan perifer

Pembesaran Tyroid  Ya  Tidak

Endokrin

Hiperglikemia  Ya  Tidak Hipoglikemia  Ya  Tidak

Luka gangren  Ya  Tidak Pus  Ya  Tidak
Masalah: tidak ada masalah

Mandi : 2x/hr dibantu penuh Sikat gigi : oral hygne

Keramas: Memotong kuku:
Personal
Higiene

Ganti pakaian : 2x/hr

Masalah: 1. Gangguan pemenuhan kebutuhan ADL (personal hygiene)

Orang yang paling dekat: istri pasien
Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar: baik sebelum pasien sakit (info dari keluarga pasien )
Psiko-sosio-spiritual

Kegiatan ibadah: rutin sebelum pasien sakit

Lain-lain :

Masalah:
 LABORATORIUM
TGL PEMERIKSAAN 16/3/22

PEMERIKSAAN HASIL NILAI UNIT KETERANGAN

HEMATOLOGI
DARAH RUTIN
HEMOGLOBIN 10,9 13-18 Gr/dL Normal
LEUKOSIT 25,5* 4000-11000 Sel/uL Tidak Normal
ERITROSIT 4.85 4.5-6.5 10^6/uL Normal
HEMATOKRIT 35 32-45 % Normal
TROMBOSIT 237 150-450 10^3/uL Normal
TGL PERIKSA
19/3/22
Pemeriksaan penunjang

ELEKTROLIT
NATRIUM 141 MMOL/L NORMAL
KALIUM 4,5 MMOL/L NORMAL
CLORIDA 119 MMOL/L NORMAL
FUNGSI GINJAL 68 MG/DL NORMAL
UREUM
KREATININ 0,8 MG/DL NORMAL
HASIL AGD

PH 7,459
PCO2 34,7 MMHG
PO2 146 MMHG
HCO3 25 MEQ/L
BE 0,8 MMOL/L
SATO2 97,9 %
RAPID TEST TGL
14/3/22

RAPID TEST - NEGATIF NORMAL

ANTIGEN

BAKTERI RADIOLOGI -
PEMERIKSAAN NEGATIF NORMAL
RO THORAX
TGL 4/3/22 “RS SARI ASIH”
Kesan : Susp Bronchopneumonia, kardiomegali, elevasi diagram kanan

Tgl 10/3/22 “RSU KOTA”

Kesan : cardiomegaly, sugestif bronchopneumonia, penebalan hilus kanan
Radiologi/ USG, dll

CT BRAIN NON CONTRAST

Tgl 4/3/22 “ RS SARI ASIH”
Kesan; perdarahan intrasersi ( lk 4,37 cc ), pada daerah ganglia basalis kanan, sampai subcortical lobus parietalis kanan

Tgl 5/3/22 “ RSU KOTA”

Kesan intracerebral hemoragic pada ganglia basalis kanan dan thalamus kanan ( lk 64 cc ), intra ventrikuler hemoragic
 TERAPI OBAT
Ceftazidim inj 3x1 gr Hari ke 3 amlodipin tab 1x10 mg
Amikasin inj 1x750 mg Hari ke 3 candesartan tab 1x16 mg
Terapi:

L;evofloxacin infus 1x750 mg Hari ke 7 bisoprolol tab 1x 5 mg

Omeprazole inj 2x40 mg
Citicholin inj 2x500 mg Nac caps 3x400 mg
Paracetamol infus 4x1 gr
Nebulizer
Ventolin 4x/hr
Sucralfat 3x1cth

DATA FOKUS
No. Data Subjektif Data objektif
1 Pasien tidak sadar Pasien terpasang alat bantu nafas
pasien tidak mampu batuk efektif
Suara nafas ronchi
Produksi sputum banyak
Kesadaran somnolent
Gcs e2m4vt
TTV
TD : 137/93 MMHG
NADI: 90 X/MNT
RR : 29X/MNT
SUHU : 36.8 0C
SPO2 : 100 %

Pasien imobilisasi
Pasien total care
Tidak mampu melakukan ADL secara mandiri

Pasien tidak sadar

2.

ANALISA DATA
No. Data Problem Etiologi
1. Ds : - Kebersihan Jalan nafas tidak efektif stroke
Do : pasien terpasang alat bantu nafas
Suara nafas ronchi
Kesadaran somnolent
Gcs e2m4vt
TTV
TD : 137/93 MMHG
NADI: 90 X/MNT
RR : 29X/MNT
SUHU : 36.8 0C
SPO2 : 100 %

Ds : -
D0 : Pasien imobilisasi
Pasien total care
Tidak mampu melakukan ADL secara mandiri
 Gangguan mobilitas fisik

Stroke

2.

Ket: Format pengkajian ini dikembangkan bila ada sistem yang belum terkaji

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Kebersihan jalan nafas tidak efektif bd stroke

2. Gangguan mobilitas fisik bd penyakitnya stroke

C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien :…Tn H Nama Mahasiswa : Widi Ridhotama
Ruang :…ICU NPM : 211030121541
No.M.R. :…269834

No Tanggal dan Diagnosa SLKI SIKI

jam Keperawatan
(PES)
1 19 maret Bersihan Jalan Nafas Setelah Manajemen jalan nafas
2022 tidak efektif ( D.0149 ) dilakukan (I.01011)
Ds : - tindakan
Do : keperawatan Observasi
- pasien manajemen jalan - Monitor pola nafas
terpasang nafas teratasi (frekuensi,
alat bantu dengan kriteria kedalaman, usaha
nafas hasil: nafas)
- pasien tidak - Monitor bunyi nafas
Bersihan jalan
tambahan (misal:
mampu nafas (L.01001) gurgling, mengi,
batuk efektif wheezing, ronkhi)
- Suara nafas - batuk efektif - Monitor sputum
ronchi (meningkat) (jumlah, warna,
- Produksi - mengi (cukup aroma)
menurun)
sputum
- produksi Terapeutik
banyak
sputum - Posisikan semi –
- Kesadaran (menurun) fowler atau
somnolent - dyspnea fowler
- Gcs e2m4vt (cukup - Berikan minum
- TTV menurun) hangat
- TD : 137/93 - Lakukan
fisioterapi dada,
MMHG
 - NADI: 90 jika perlu
X/MNT - Lakukan
- RR : penghisapan
lender kurang
29X/MNT dari 15 detik
- SUHU : 36.8 - Lakukan
0C hiperoksegenisas
- SPO2 : 100 i sebelum
% penghisapan
endotrakeal
- Berikan oksigen,
jika perlu

Edukasi
- Anjurkan asupan
cairan
2000ml/hari, jika
tidak
kontraindikasi
- Ajarkan teknik
batuk efektif

Kolaborasi
- Kolaborasi
pemberian
bronkodilator,
ekspektoran,
mukolitik, jika
perlu
2 19 Maret Gangguan Setelah Latihan rehabilitasi
2021 mobilitas fisik dilakukan (I.05176)
( D.0054) tindakan observasi
keperawatan 3X - identifikasi masalah
7 jamdiharapkan kebersihan diri dan
dengan kriteria masalah kulit
hasil: - monitor kemampuan
dan perkembangan
(L.05042)
latihan
- Pergerakan
- monitor tanda vital
extermitas
dalam setiap latihan
( cukup
- identifikasi
meningkat)
penyebab
- Rentang
hipertermia
gerak (ROM)
- monitor suhu tubuh
cukup
- monitor elektrolit
meningkat
- monitor haluan urine
- Gerakan tidak
terkoordinasi
cukup Terapeutik
menurun - Motivasi untuk
- Kelemahan mandiri dalam
fisik cukup beraktivitas
menurun - Berikan kesempatan
meningkatkan
keterampilan
 pemenuhan
kebutuhan sehari-
hari
- Sediakan lingkungan
yang aman dan
nyaman untuk
mencegah cedera
dan infeksi
- sediakan lingkungan
yg dingin
- longgarkan atau
lepaskan pasien
- berikan cairan oral

Edukasi
- Jelaskan tujuan dan
prosedur rehabilitasi
- Jelaskan perlunya
pembatasan aktivitas
- Ajarkan penggunaan
alat bantu jika di
perlukan (mis,
tongkat, kruk, kursi
roda)
- Latih mengosongkan
bowel/bladder
- Latih ROM aktif dan
pasif
- anjurkan tirah baring

Kolaborasi
-Kolaborasi dengan
rehabilitasi medik,
jika perlu

-- kolaborasi dengan
dokter dalam
pemberian terapi
cairan intravena

D. CATATAN PERAWATAN
Nama Klien : Tn H
Diagnosis Medis : post craniotomy
Ruang Rawat : icu

Tgl /jam Diagnosa Tujuan & Planning TTD

keperawatan Kriteria Hasil
23 maret 2022 Bersihan Jalan Setelah dilakukan asuhan - Monitor pola
Nafas tidak efektif keperawatan 1x 6 jam nafas
( D.0149 ) dengan kriteria hasil: - Monitor bunyi
batuk efektif (meningkat) nafas tambahan
- mengi (cukup (misal: gurgling,
menurun) mengi, wheezing,
- produksi sputum ronkhi)
(menurun) - Lakukan
- dyspnea (cukup penghisapan
menurun) lender kurang
dari 15 detik
- Lakukan
hiperoksegenisasi
sebelum
penghisapan
endotrakeal
- Kolaborasi
pemberian
bronkodilator,
ekspektoran,
mukolitik, jika
perlu

24/3/22 Gangguan mobilitas - Setelah dilakukan - mengidentifikasi

fisik asuhan masalah
( D.0054) keperawatan 3x 24 kebersihan diri
jam dengan kriteria dan masalah kulit
hasil : - memonitor
- Pergerakan kemampuan dan
extermitas ( cukup perkembangan
meningkat) latihan
- Rentang gerak - memonitor tanda
(ROM) cukup vital dalam setiap
meningkat latihan
- Gerakan tidak - Latih ROM aktif
terkoordinasi dan pasif
cukup menurun - Kolaborasi
- Kelemahan fisik dengan
cukup menurun rehabilitasi
medik, jika perlu
-
E. CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien : Tn H
Diagnosis Medis : post craniotomy
Ruang Rawat : ruang icu

Tanggal Diagnosa Implementasi Respon TTD

keperawatan
23 maret Bersihan Jalan - Monitor pola S:
2022 Nafas tidak nafas O: batukefektif
efektif ( D.0149 ) - Monitor bunyi (meningkat)
- batuk efektif nafas tambahan - mengi (cukup
(meningkat) (misal: gurgling, menurun)
- mengi (cukup mengi, wheezing, - produksi sputum
menurun) ronkhi) (menurun)
- produksi - Lakukan - dyspnea (cukup
sputum penghisapan menurun
(menurun) lender kurang
- dyspnea dari 15 detik A: Masalah Teratasi Sebagian
- Lakukan P lanjutkan intervensi
(cukup menurun
hiperoksegenisas
i sebelum
penghisapan
 endotrakeal
- Kolaborasi
pemberian
bronkodilator,
ekspektoran,
mukolitik, jika
perlu

24/3/22 Gangguan - mengidentifikasi S:

mobilitas fisik masalah 0:
( D.0054) kebersihan diri - Pergerakan
dan masalah kulit extermitas ( cukup
- Pergerakan
- memonitor meningkat)
extermitas
kemampuan dan - Rentang gerak
( cukup
perkembangan (ROM) cukup
meningkat)
latihan meningkat
- Rentang gerak
- memonitor tanda - Gerakan tidak
(ROM) cukup
vital dalam setiap terkoordinasi
meningkat
latihan cukup menurun
- Gerakan tidak
- Latih ROM aktif - Kelemahan fisik
terkoordinasi
dan pasif cukup menurun
cukup
- Kolaborasi - Ttv
menurun
dengan Td 134/82 mmhg
- Kelemahan
rehabilitasi Nadi 67x/mnt
fisik cukup
medik, jika perlu Rr 23x/mnt
menurun
Spo2 100 %
A; masalah teratasi sebagian
P; lanjutkan intervensi

Tindakan Keperawatan

STANDART OPERASIONAL PROSEDUR SUCTION

VIA ETT (ENDOTRACEAL TUBE)

N STANDART OPERASIONAL ETT (ENDOTRACEAL TUBE)

O PROSEDUR
 1 Pengertian Pemasangan Endotracheal Tube (ETT) atau
intubasi adalah memasukan pipa jalan
nafas buatan kedalam trachea melalui
mulut.
Tindakan intubasi baru dapat dilakuakn bila:
cara lain untuk membebaskan jalan nafas
(Airway) gagal, perlu memberikan nafas
buatan dalam jangka Panjang, ada resiko
besar terjadi aspirasi baru.
2 Tujuan 1. Membebaskan jalan nafas
2. Untuk pemberian pernafasan
mekanik (dengan ventilator)
3. bertujuan untuk membebaskan jalan
nafas, mengurangi retensi sputum
dan mencegah infeksi paru.

3 Indikasi 1. Keadaan oksigenasi yang tidak

adekuat (karena menurunnya
tekanan oksigen arteri dan lain-lain)
yang tidak dapat dikoreksi dengan
pemberian suplai oksigen melalui
masker nasal.
2. Keadaan ventilasi yang tidak
adekuat karena meningkatnya
tekanan karbondioksida di arteri.
3. Kebutuhan untuk mengontrol dan
mengeluarkan sekret pulmonal
atau sebagai bronchial toilet.
4. Menyelenggarakan proteksi terhadap
klien dengan keadaan yang gawat
atau klien dengan refleks akibat
sumbatan yang terjadi
4 Kebijakan Tindakan pemasangan ETT (Endotracheal
Tube) dilakukan apabila terjadi
kegawatan atau komplikasi pada tindakan
anestesi
1. Set penghisap sekresi atau
suction portable lengkap dan siap
pakai
2. Sarung tangan
3. Kateter penghisap steril dengan
ukuran 20 untuk dewasa
4. Pinset steril atau sarung tangan steril
5. Cuff inflator atau spuit 10 cc
6. Klem arteri
7. Alas dada atau handuk
8. Kom berisi cairan desinfektan untuk
merendam alat
9. Kom berisi cairan desinfektan untuk
membilas kateter
10.Cairan desinfektan dalam tempatnya
untuk merendam kateter yang
telahdigunakan
11.Ambubag/ air viva dan selang O2
12.NaCl 0,9 %
5 Prodesur 1. Cuci tangan
2. Pakai sarung tangan
3. Sebelum dilakukan penghisapan
sekresi : Memutar tombol oksigen
menjadi100%4)Menggunakan air
viva dengan memompa 4-5 kali
dengan oksigen 10liter/menit
4. Menghidupkan mesin
penghisap sekresi
5. Menyambung selang suction dengan
kateter steril kemudian perlahan-
lahan dimasukkan ke dalam selang
pernapasan melalui selang
endotrakeal (ETT)
6. Membuka lubang pada pangkal
kateter penghisap pada saat
kateterdimasukkan keETT
 7. Menarik kateter penghisap kira-kira 2
cm pada saat ada rangsangan
batukuntukmencegah trauma pada
carina\Menutup lubang dengan
melipat pangkal kateter penghisap
kemudian kateterpenghisap ditarik
dengan gerakan memutar
8. Mengobservasi hemodinamik pasien
9. Memberikan oksigen setelah satu kali
penghisapan dengan cara bagging
10.Bila melakukan suction lagi beri
kesempatan klien untuk bernapas 3-7
kali
11.Melakukan bagging
12.Mengempiskan cuff, sehinggaa
sekresi yang lengket disekitar cuff
dapatterhisap
13. Mengisi kembali cuff dengan udara
menggunakan cuff inflator
setelahventilatordipasang kembali
14. Membilas kateter penghisap sampai
bersih kemudian rendam dengan
cairandesinfektan dalam tempat
yang telah disediakan
15. Mengobservasi dan mencatat :
a. Tekanan darah, nadi, dan
pernapasan
b. Hipoksia
c. Tanda perdarahan, warna
bau, konsentrasi
d. Disritmia

6 Pendokumentasian 1. Catat hasil pemasangan

2. Catat respon klien dalam waktu
pemasangan
3. Catat nama pemeriksa secara
waktu pemasangan

7 Unit terkait 1. Intalasi Gawat Darurat

2. Instalasi Rawat Jalan
 3. Instalasi Rawat Inap
4. Instalasi Tumbuh Kembang Anak

8 Komplikasi/ bahaya yang 1. Hipoksemia

mungkin terjadi 2. Trauma Jaringan : Suncioning dapat
menyebabkan trauma jaringan,
iritasi dan pendarahan
3. Atelektasis : dapat terjadi bila
pemakaian kateter sunction yang
terlalu besar dan vacuum suction yang
terlalu kuat sehingga terjadi collaps
paru (atelektasis)
4. Hipotensi : biasanya terjadi karena
vagal stimulasi, batuk dan hypoxemia
5. Airways Contriction : terjadi karena
adanya rangsangan mekanik
langsung dari suction terhadap
mukosa saluran nafas

9 Daftar pustaka 1. Brunner & Suddarth, 2010. Buku

Ajar Keperawatan Medikal Bedah.
Edisi 8. Jakarta : EGC
2. Maggiore, S.M. et al,. 2013.
Decreasing the Adverse Effects of
Endotracheal Suctioning During
Mechanical Ventilation by
 Changing Practice. Continuing
Respiratory Care Education, Vol
58, 1588-1597.

Gambar