Tata Naskah Revisi 2023

PEDOMAN
TATA NASKAH
PUSKESMAS BALARAJA
KATA PENGANTAR
Pedoman Tata Naskah Puskesmas Balaraja i
Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas segala
rahmat dan hidayat-Nya, sehingga penyusunan buku Pedoman Tata Naskah
Puskesmas Balaraja dapat diselesaikan dengan baik.
Dalam proses penyusunan dokumen akreditasi diperlukan acuan tata naskah
sehingga format yang dihasilkan seragam, sehingga perlu dibuat buku Pedoman
Tata Naskah Puskesmas Balaraja yang akan dijadikan sebagai acuan dan panduan
dalam pembuatan dokumen-dokumen dalam kegiatan tata naskah dinas atau
korespondensi dimulai sejak pengonsepan, pengetikan, penandatanganan, stempel,
penyiapan sampul surat sampai dengan pengiriman surat.
Dengan tersusunnya buku Pedoman Tata Naskah Puskesmas Balaraja, kami
mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada semua pihak yang telah
memberikan kontribusi dalam penyusunanbuku ini.
Akhir kata kami berharap semoga Pedoman Tata Naskah Puskesmas Balaraja
ini dapat bermanfaat, khususnya bagi petugas di Puskesmas Balaraja dalam
pelaksanakan tugas dan memperlancar tercapainya tujuan suatu organisasi.
Balaraja, 5 Juni 2023

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Balaraja
dr. Hj. Ai Siti Zakiyah

NIP:197805242007012007
Pedoman Tata Naskah Puskesmas Balaraja ii

DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ............................................................................................. I
DAFTAR ISI...............................................................................................................Ii
BAB I PENDAHULUAN.......................................................................................1
A. PENGERTIAN............................................................................... 1
B. TUJUAN PENYUSUNAN.............................................................. 1
C. RUANG LINGKUP......................................................................... 2
D. LANDASAN HUKUM.......................................................................2
BAB II PEDOMAN TATA NASKAH DINAS...................................................... 3

A. ASAS............................................................................................ 3
B. PRINSIP..........................................................................................3
C. PENYELENGGARAAN...................................................................4
1. PENGELOLAAN SURAT MASUK...................................... 4
2. PENGELOLAAN SURAT KELUAR........................................ 4
3. TINGKAT KEAMANAN.......................................................... 4
4. KECEPATAN PROSES........................................................ 5
5. PENGGUNAAN KERTAS SURAT.......................................... 5
6. PENGETIKAN SARANA ADMINISTRASI DAN
KOMUNIKASI PERKANTORAN................................................ 5
7. WARNA DAN KUALITAS KERTAS........................................ 5
8. PARAF.....................................................................................5
9. PENULISAN NAMA............................................................... 6
10. PENANDATANGANAN........................................................... 6
11. PENGGUNAAN TINTA........................................................... 7
12. PENOMORAN........................................................................ 7
13. STEMPEL............................................................................. 7
14. KOP NASKAH DINAS..............................................................8
15. SAMPUL NASKAH DINAS.......................................................9
16. PAPAN NAMA......................................................................... 9
BAB III PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI..........................10

A. DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS....................................... 10
B. PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI................................ 12
1. KEBIJAKAN............................................................................12
2. MANUAL MUTU.................................................................... 18
3. RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS............................. 20
4. RENCANA TINGKAT PUSKESMAS (PTP) TAHUNAN....... 22
5. PEDOMAN/PANDUAN............................................................24
6. PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN PROGRAM/
KEGIATAN............................................................................ 25
7. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)....................... 26
BAB IV PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN.....................................33

A. TUJUAN.......................................................................................33
B. TANGGUNG JAWAB DAN WEWENANG.....................................33
C. PENGENDALIAN..........................................................................33
Pedoman Tata Naskah Puskesmas Balaraja iii

1. DOKUMEN PUSKESMAS........................................................ 33
2. DOKUMEN INDUK................................................................... 34
3. DOKUMEN TERKENDALI....................................................... 34
4. DOKUMEN TIDAK TERKENDALI..........................................34
5. DOKUMEN KEDALUWARSA/TIDAK BERLAKU....................... 34
6. KETENTUAN NUMERISASI DOKUMEN........................... 35
7. PERSETUJUAN................................................................... 35
8. REVISI ATAU PERUBAHAN DOKUMEN............................ 35
9. PENYIMPANAN DOKUMEN................................................ 36
10. DOKUMEN YANG BEREDAR............................................ 36
11. DOKUMEN EKSTERNAL..................................................... 36
12. REKAMAN........................................................................... 36
13. PEMUSNAHAN......................................................................37
D. KEBIJAKAN.....................................................................................
38
BAB V PENUTUP.................................................................................................
34
LAMPIRAN I KODE SURAT - KLASIFIKASI PENGKODEAN SURAT............... 1

1. KLASIFIKASI DASAR............................................................ 1
2. KLASIFIKASI RINCIAN SINGKAT...........................................1
3. KLASIFIKASI RINCIAN LENGKAP............................................ 5
LAMPIRAN II FORMAT SURAT DINAS...................................................................... 28

1. UNDANGAN..............................................................................
28
2. SURAT PERINTAH TUGAS....................................................... 29
3. PENGUMUMAN......................................................................... 31
4. LAPORAN..................................................................................
32
5. DAFTAR HADIR....................................................................... 33
6. NOTULEN..................................................................................
34
7. SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS................................ 35
8. KARTU PENERUS DISPOSISI.................................................. 37
9. SURAT KETERANGAN.............................................................. 38
10. FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI................ 39
11. LAPORAN KEGIATAN PERJALANAN DINAS.......................... 40
12. KERANGKA ACUAN KEGIATAN/PROGRAM..................... 41
13. KEBIJAKAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN..................... 45
14. MANUAL MUTU.....................................................................47
Pedoman Tata Naskah Puskesmas Balaraja iv

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Balaraja 1
BAB I
PENDAHULUAN
A. PENGERTIAN
Tata naskah adalah alat komunikasi kedinasan dalam bentuk tertulis dan
mengikat atau tidak mengikat. Untuk meningkatkan dan memperlancar
penyelenggaraan tata naskah di lingkungan Puskesmas Balaraja, maka perlu
disusun Pedoman Tata Naskah sesuai dengan perkembangan dan teknologi.
Untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu, sistem
pelayanan, perlu disusun pengaturan-pengaturan (regulasi) internal yang
menjadi dasar dalam pelaksanaan upaya kesehatan di Puskesmas, baik upaya
kesehatan masyarakat maupun upaya kesehatan perorangan. Regulasi internal
tersebut berupa Kebijakan, Pedoman, Standar Operasional Prosedur (SOP)
dan dokumen lain disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman eksternal yang berlaku. Untuk memudahkan dalam mempersiapkan
regulasi internal tersebut, maka perlu disusun Pedoman Tata Naskah di
lingkungan Puskesmas Balaraja.
B. TUJUAN PENYUSUNAN
Pedoman ini disusun dengan tujuan sebagai berikut:

1. Tersedianya pedoman bagi Kepala Puskesmas, penanggung jawab dan
pelaksana Upaya Kesehatan di Puskesmas, dan tim mutu dalam menyusun
dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam standar akreditasi;
2. Tersedianya Pedoman bagi pendamping akreditasi di Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk melakukan pendamping pada Puskesmas;
3. Tersedianya pedoman bagi surveyor dalam melakukan penilaian akreditasi
Puskesmas;
4. Tersedianya pedoman penyusunan dokumen untuk pelatihan akreditasi
Puskesmas.
Pedoman ini disusun sebagai bahan bagi Puskesmas untuk menyusun
kelengkapan terkait dengan dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh
standar akreditasi. Dalam pedoman tata naskah ini dimasukkan bagaimana
penyusunan kebijakan, standar prosedur operasional, dengan tata
penomorannya.
C. RUANG LINGKUP
Pedoman ini disusun untuk dapat digunakan sebagai pedoman

penyusunan dokumen bagi Penanggung jawab dan pelaksana Upaya
Kesehatan di Puskesmas, baik upaya kesehatan masyarakat maupun upaya
kesehatan perorangan di lingkup Puskesmas Balaraja.

D. LANDASAN HUKUM
Penyusunan Pedoman Tata Naskah Puskesmas Balaraja mengacu pada:

1. Peraturan Bupati Tangerang No.34 Tahun 2013 tentang Pedoman Tata
Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintahan Kabupaten Tangerang;
2. Peraturan Bupati Tangerang Nomor 149 tahun 2016 tentang Petunjuk
Teknis Perjalanan Dinas Di Lingkungan pemerintah Kabupaten Tangerang;
3. Peraturan Bupati Tangerang No.23 Tahun 2017 tentang Tata Kearsipan
Pemerintah Kabupaten Tangerang;
4. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama tahun 2017 oleh Kemenkes RI;
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 1 Tahun 2023
tentang Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah Daerah;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.01.07/Menkes/165/2023 tentang Standar Akreditasi Pusat Kesehatan
Masyarakat;
7. Intruksi Bupati Tangerang Nomor 1 Tahun 2023 Tentang Tertib Kearsipan
Pemerintah Daerah;
8. Surat Edaran Nomor : 800/2130-Bag.Org/Tahun 2023 tentang Tata Naskah
Dinas Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Tangerang.

BAB II
PEDOMAN TATA NASKAH DINAS
A. ASAS
Asas tata naskah dinas terdiri dari

1. Asas efisien dan efektif
Dimaksudkan dilakukan melalui penyerdehanaan dalam penulisan,
penggunaan ruang atau lembar naskah dinas, spesifikasi informasi, serta
dalam penggunaan bahasa indonesia yang baik, benar dan lugas;
2. Asas pembakuan
Dimaksudkan dilakukan melalui tata cara dan bentuk yang telah dibakukan;
3. Asas akuntabilitas
Penyelenggaraan tata naskah dinas harus dapat dipertanggungjawabkan
dari segi isi, format, prosedur, kewenangan keabsahan dan dokumentasi;
4. Asas keterkaitan
Tata naskah dinas diselenggarakan dalam kesatuan sistem;
5. Asas kecepatan dan ketepatan
Tata naskah dinas diselenggarakan tepat waktu dan tepat sasaran;
6. Asas keamanan
Penyelenggaraan tata naskah dinas harus aman secara fisik maupun
substansi.
B. PRINSIP
Prinsip-prinsip penyelenggaraan tata naskah dinas terdiri atas:

1. Ketelitian
Diselenggarakan secara teliti dan cermat dari bentuk, susunan, pengetikan
isi struktur, kaidah bahasa dan penerapan kaidah ejaan didalam
pengetikan;
2. Kejelasan
Diselenggarakan dengan memperhatikan kejelasan aspek fisik dan materi
dengan mengutamakan metode yang cepat dan tepat;
3. Singkat dan Padat
Diselenggarakan dengan menggunakan bahasa Indonesia yang baik dan
benar;
4. Logis dan Meyakinkan
Diselenggarakan secara runtut dan logis dan meyakinkan secara struktur
kalimat harus lengkap dan efektif.
C. PENYELENGGARAAN
Penyelenggaraan tata naskah dinas dilaksanakan sebagai berikut:

1. Pengelolaan surat masuk
a. Perangkat daerah penerima menindaklanjuti surat yang diterima melalui
tahapan:
1) Di agenda di klarifikasi sesuai sifat surat serta didistribusikan ke
unit pengelola;
2) Unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan klarifikasi surat dan
arahan pimpinan;

3) Surat masuk diarsipkan pada unit tata usaha.
b. Copy surat jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan kepada
perangkat daerah terkait;
c. Alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari tingkat
pimpinan tertinggi hingga ke pejabat struktural terendah yang
berwenang.
2. Pengelolaan surat keluar

a. Konsep surat keluar di paraf secara berjenjang dan terkoordinasi sesuai
tugas dan kewenangannya serta diagendakan oleh masing-masing unit
tata usaha dalam rangka pengembalian;
b. Surat keluar yang telah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang
diberi nomor, tanggal dan stempel oleh unit tata usaha pada masing-
masing perangkat daerah;
c. Surat keluar wajib segera di kirim;
d. Surat keluar diarsipan pada unit tata usaha.
3. Tingkat keamanan
Dilakukan dengan mencantumkan kode pada sampul naskah dinas,
sebagai berikut:
a. Surat sangat rahasia disingkat SR, merupakan surat yang materi dan
sifatnya memiliki tingkat keamanan yang tinggi, erat hubungannya
dengan rahasia negara, keamanan dan keselamatan negara;
b. Surat rahasia disingkat R, merupakan surat yang materi dan sifatnya
memiliki tingkat keamanan tinggi yang berdampak pada kerugian
negara dan disintegrasi bangsa;
c. Surat konfensial disingkat K, merupakan surat yang materi dan sifatnya
memiliki tingkat keamanan sedang yang berdampak terhadap jalannya
pemerintahan dan pembangunan;
d. Surat biasa disingkat B, merupakan surat yang materi dan sifatnya
biasa namun tidak dapat disampaikan kepada yang berhak.
4. Kecepatan proses
a. Amat segera/kilat, batas waktu 24 jam setelah surat diterima;
b. Segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima;
c. Penting, dengan batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima;
d. Biasa, dengan batas waktu paling lama 5 (lima) hari kerja setelah surat
diterima.
5. Penggunaan kertas
Kertas yang digunakan dalam penyusunan Naskah Dinas penugasan,
Naskah Dinas Korespondensi, dan Naskah Dinas Khusus merupakan
kertas jenis Houtvrij Schrijfpapier (HVS), ukuran A4 dengan gramatur paling
sedikit 70 (tujuh puluh) gram/m2 kecuali pada lembar daerah dan berita
acara.
6. Jarak spasi, jenis huruf dan Ukuran

a. Jarak spasi pada naskah yaitu 1 (satu) spasi;
b. Jenis huruf pada Naskah Dinas pengaturan dan Naskah Dinas
penetapan yaitu bookman old style dengan ukuran 12 (dua belas);

c. Jenis huruf dan ukuran pada Naskah Dinas Korespondensi dan Naskah
Dinas Khusus yaitu Arial dengan ukuran 12 (duabelas).
7. Warna dan kualitas kertas

Warna kertas sebagaimana dimaksud berwarna putih dengan kualitas baik.
8. Paraf
a. Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani terlebih dahulu di paraf;
b. Paraf sebagaimana dimaksud dalam poin a dilakukan oleh pejabat
terkait secara horizontal dan vertikal;
c. Paraf sebagaimana dimaksud dalam poin a merupakan tandatangan
singkat sebagai bentuk pertanggungjawaban atas muatan materi
substansi, redaksi dan pengetikan naskah dinas;
d. Paraf sebagaimana dimaksud meliputi paraf hierarki dan atau paraf
koordinasi.
9. Penulisan nama
Penulisan nama Kepala Puskesmas pada naskah dinas:
a. Penulisan nama dalam bentuk dan susunan produk hukum tidak
menggunakan gelar;
b. Penulisan nama dalam bentuk susunan surat menggunakan gelar;
c. Penulisan nama pejabat selain yang dimaksud diatas menggunakan
gelar, pangkat dan nomor induk pegawai.
10. Penandatanganan
a. Kepala Puskesmas menandatangani naskah dinas dalam bentuk
susunan produk hukum terdiri atas
1) Peraturan Kepala Puskesmas;
2) Kebijakan Kepala Puskesmas;
b. Keputusan Kepala Puskesmas dapat didelegasikan kepada Kepala
Sub. Bagian Tata Usaha Puskesmas.
c. Kepala Puskesmas menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan
susunan surat sebagaimana dimaksud adalah:
1) Surat biasa;
2) Surat perintah;
3) Surat perjanjian;
4) Surat perintah tugas;
5) Surat perintah perjalanan dinas;
6) Surat kuasa;
7) Surat undangan;
8) Surat keterangan melaksanakan tugas;
9) Surat panggilan;
10) Nota dinas;
11) Nota pengajuan konsep naskah dinas;
12) Lembar disposisi;
13) Telaahan staf;
14) Pengumuman;
15) Laporan;
16) Rekomendasi;
17) Berita acara;
18) Memo;

19) Daftar hadir.
d. Kepala Puskesmas atas nama kepala dinas/badan menandatangani
naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud
diatas adalah:
1) Surat biasa;
2) Surat keterangan;
3) Surat perintah;
4) Nota dinas;
5) Daftar hadir.
e. Kepala subbagian atau kepala subbidang menandatangani naskah
dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud terdiri
atas:
1) Nota dinas;
2) Nota pengajuan konsep naskah dinas;
3) Telaah staf;
4) Laporan.
11. Penggunaan tinta

a. Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam;
b. Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf naskah dinas
berwarna biru tua;
c. Tinta yang digunakan untuk keperluan keamanan naskah dinas
berwarna merah.
12. Penomoran
a. Penomoran naskah dinas surat yang ditandatangani oleh kepala
puskesmas dilakukan oleh bagian tata usaha.
b. Penomoran naskah dinas surat yang ditandatangani oleh kepala
puskesmas Balaraja menggunakan nomor kode klasifikasiyang telah di
atur dalam Peraturan Bupati Tangerang No. 23 tahun 2017 tentang
Tata Kearsipan Pemerintah Kabupaten Tangerang.
Contoh : 440/1234-Pkm.Blj
440 : Kode Klasifikasi Kesehatan
1234 : Nomor surat
Pkm.Blj : Kode satuan kerja perangkat daerah
13. Stempel
a. Stempel UPT Puskesmas berbentuk lingkaran yang mempunyai ukuran
meliputi:
1) Ukuran garis tengah lingkaran luar stempel adalah 4 cm.
2) Ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel adalah 3,8 cm.
3) Ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel adalah 2,7 cm.
4) Jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran maksimal
1 cm.
b. Stempel berisi nama pemerintah Kabupaten Tangerang, nama SKPD
dan nama UPT yang bersangkutan.
c. Stempel untuk naskah dinas menggunakan tinta berwarna ungu dan
dibubuhkan pada bagian kiri tandatangan pejabat yang
menandatangani naskah dinas.

d. Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel dilakukan oleh unit
yang membidangi urusan ketatausahaan dan ditetapkan dengan
keputusan kepala puskesmas.
Contoh Stempel:
14. Kop naskah dinas

Kop naskah dinas perangkat daerah memuat sebutan pemerintah
kabupaten, nama SKPD, alamat, nomor telepon, nomor fax, website, email
dan kode pos. Contoh Kop:
PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG14

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BALARAJA 18
Jl. Raya Serang Km 24 Cariu Balaraja - Tangerang
10
Telp: (021) 5952609 Email: pkmbalaraja@ymail.com
a. Nama Pemerintah Kabupaten ditulis dengan huruf Arial 14;

b. Nama Dinas Kesehatan ditulis dengan huruf Arial 14;
c. Nama Puskesmas Balaraja ditulis dengan huruf Arial 18;
d. Alamat ditulis dengan huruf Arial 10;
e. Spasi yang digunakan 1 spasi;
f. Logo kabupaten Tangerang berwarna menyesuaikan dengan logo yang
baru;
15. Papan nama

a. Papan nama berbentuk empat persegi panjang;
b. Papan nama berisi tulisan pemerintah kabupaten, nama SKPD, alamat,
nomor telepon serta kode pos;
c. Jenis bahan dasar, warna, besar huruf diatur dalam peraturan bupati
tersendiri;
d. Papan nama ditempatkan pada tempat yang strategis, mudah dilihat
dan serasi dengan letak serta bangunannya.

BAB III
PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
A. DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS
Sistem manajemen mutu, sistem pelayanan, dan sistem penyelenggaraan

upaya Puskesmas perlu dibakukan berdasarkan regulasi internal. Regulasi
internal ini disusun dalam bentuk dokumen akreditasi yang harus dipersiapkan
oleh Puskesmas untuk memenuhi standar akreditasi.
Penyusunan regulasi internal, perlu didukung regulasi eksternal yang
berupa peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang diberlakukan oleh
Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dan organisasi profesi, yang merupakan acuan bagi
Puskesmas dalam menyelenggarakan manajemen Puskesmas, upaya
kesehatan masyarakat, dan upaya kesehatan perorangan. Dokumen-dokumen
tersebut sebaiknya ada di Puskesmas, dan merupakan dokumen eksternal
yang dikendalikan, meskipun dokumen eksternal tersebut tidak merupakan
persyaratan dalam penilaian akreditasi.
Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan di Puskesmas dapat
dibedakan sebagai berikut:
1. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber
a. Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan upaya
kesehatan perorangan, dan sistem penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat (untuk Puskesmas) perlu dibakukan berdasarkan dokumen
internal yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas;
b. Dokumen Eksternal
Dokumen eksternal yang berupa peraturan perundangan dan
pedoman-pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan,
Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota dan organisasi profesi, yang
merupakan acuan bagi Puskesmas dalam menyelenggarakan
administrasi manajemen dan upaya kesehatan perorangan serta
khusus bagi Puskesmas untuk penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat.
2. Jenis Dokumen Akreditasi Puskesmas

a. Dokumen Induk
b. Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas.
c. Dokumen terkendali adalah dokumen yang didistribusikan kepada
sekretariat/ tiap unit/ pelaksana terdaftar dalam Dafar Distribusi
Dokumen Terkendali, dan menjadi acuan dalam melaksanakan
pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan (revisi). Dokumen ini
harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.
d. Dokumen tidak terkendali adalah dokumen yang didistribusikan untuk
kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak di luar Puskesmas
digunakan untuk keperluan insidetil, dak dapat digunakan sebagai
acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda/stempel
“TIDAK TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini
adalah Penanggung jawab Manajemen Mutu dan tercatat pada Daftar
Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.

e. Dokumen Kedaluwarsa Dokumen yang dinyatakan sudah dak berlaku
oleh karena telah mengalami perubahan/revisi sehingga dak dapat lagi
menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus ada
tanda/stempel “KEDALUWARSA”. Dokumen induk diidentifikasi dan
dokumen sisanya dimusnahkan.
3. Jenis Dokumen yang Perlu Disediakan

Dokumen-dokumen yang perlu disediakan di Puskesmas adalah sebagai
berikut:
a. Penyelenggaraan manajemen Puskesmas :
2) Rencana Lima Tahunan Puskesmas;
3) Pedoman/manual mutu;
4) Pedoman/panduan teknis yang terkait dengan manajemen;
5) Standar operasional prosedur (SOP);
6) Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) yang meliputi Rencana
Usulan Kegiatan (RUK), dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan
(RPK);
7) Kerangka Acuan Kegiatan.
b. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) :
2) Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial maupun
pengembangan);
3) Standar operasional prosedur (SOP);
4) Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM terintegrasi dalam
RUK dan RPK;
5) Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM.
c. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP):
1) Kebijakan Kepala Puskesmas
2) Pedoman Pelayanan Klinis,
3) Standar operasional prosedur (SOP) klinis,
4) Rencana Tahunan UKP terintegrasi dalam RUK dan RPK;
5) Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis
dan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
B. PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
1. Kebijakan
Kebijakan adalah Peraturan/Surat Keputusan yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat
dan wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana.
Aturan penulisan kebijakan adalah sebagai berikut:
a. Kertas jenis Houtvrij Schrijfpapier (HVS), ukuran A4 dengan gramatur
paling sedikit 70 (tujuh puluh) gram/m2;
b. Jenis huruf pada Naskah Dinas pengaturan dan Naskah Dinas
penetapan yaitu bookman old style dengan ukuran 12 (dua belas);
c. Jenis huruf dan ukuran pada Naskah Dinas Korespondensi dan Naskah
Dinas Khusus yaitu Arial dengan ukuran 12 (duabelas);
d. Warna kertas sebagaimana dimaksud berwarna putih dengan kualitas
baik;
e. Jarak spasi pada naskah yaitu 1 (satu) spasi;

f. Penentuan batas atau ruang tepi untuk naskah dinas Korespondensi
Dan Naskah Dinas khusus diatur dengan ketentuan berikut :
1) Ruang tepi atas
a) Apabila menggunakan kop Naskah Dinas, 2 (dua) spasi
dibawah kop; dan
b) Apabila tanpa kop Naskah Dinas, paling sedikit 2 (dua) cm dari
tepi atas kertas.
2) Ruang tepi bawah paling sedikit 2,5 (dua koma lima)cm dari tepi
bawah kertas;
3) Ruang tepi kiri paling sedikit 3 (tiga) cm dari tepi kiri kertas; dan
4) Ruang tepi kanan paling sedikit 2 (dua) cm dari tepi kanan kertas.
Format Peraturan/Surat Keputusan disesuaikan dengan Peraturan

Daerah yang berlaku atau dapat disusun sebagai berikut:
a. Pembukaan
ditulis dengan huruf kapital
b. Konsideran
1) Menimbang
a) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan;
b) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca k dua (:), dan diletakkan di bagian
kiri;
c) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil dan dimulai dengan kata “bahwa”
dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri dengan tanda baca (;).
2) Mengingat
a) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat Peraturan/Surat Keputusan tersebut,
b) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang pengangkatannya sederajat atau lebih tinggi,
c) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata
menimbang,
d) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan
sesuai dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang
lebih awal disebut lebih dulu, diawali dengan nomor 1, 2, dst,
dan diakhiri dengan tanda baca (;).
c. Diktum
1) Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya
dengan huruf kapital;
2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar
dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata
menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda
baca k dua ( : );
3) Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala),
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda
baca k ( . ).

d. Batang Tubuh
1) Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/Surat Keputusan
yang dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya:
2) Kesatu : Kedua : dst Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat
Keputusan, perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan, dan
peraturan lainnya, dan
3) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/ Surat
Keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat
yang menetapkan Peraturan.
e. Kaki
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi
yang memuat penandantangan penerapan/Surat Keputusan,
pengundangan Peraturan/Keputusan yang terdiri dari:
1) tempat dan tanggal penetapan,
2) nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,),
3) tanda tangan pejabat, dan
4) nama lengkap pejabat yang menandatangani.
f. Penandatanganan
Peraturan/Surat Keputusan Kepala Puskesmas ditandatangani oleh
Kepala Puskesmas, dituliskan nama tanpa gelar.
g. Lampiran peraturan/Surat Keputusan
1) Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul Peraturan/
Surat Keputusan,
2) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.

PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
14
Judul
DINAS KESEHATAN (kepala)
PUSKESMAS BALARAJA 18
Font:
10
Telp: (021) 5952609 Email: pkmbalaraja@ymail.com Bookman 12
pt
Nomor KEPUTUSAN
kebijakan KEPALA PUSKESMAS BALARAJA Spasi 1
sesuai dengan NOMOR :440/XXX/YYY-PKM-BLJ
sistem Keseluruhan
penomoran 2 spasi huruf kapital.
Surat Keputusan TENTANG
di Puskesmas ...............................................................
Balaraja
1 spasi
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,
1 spasi
KEPALA PUSKESMAS BALARAJA,
2 spasi
Menimbang : a. bahwa
dalam .............................................................
............
............................................................. ;
b. bahwa
dalam .............................................................
............
............................................................. ;
c. bahwa sehubungan dengan huruf a dan b di
atas maka perlu ditetapkan Keputusan Kepala
Puskesmas Balaraja
tentang ..................................................... .
2 spasi
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25
Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36
Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36
Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan.
Konsideran
Font: Bookman 12 pt
Spasi 1
Rata Kanan-Kiri (Justify).
Menimbang :
 Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda
baca titik koma ( ; ) dan diletakkan di bagian kiri
 Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil
abjad a, b, dst.
 Dimulai dengan kata “bahwa dengan” huruf kecil.
Mengingat : Pedoman Tata Naskah Puskesmas Balaraja 12
 Diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang
 Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan
Diktum “Memutuskan”
Font: Bookman 12 pt
Spasi 1
Keseluruhan huruf kapital.
Rata tengah (center).
Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala),
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan
diakhiri dengan tanda baca titik ( . ) ;
MEMUTUSKAN
1 spasi
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BALARAJA
TENTANG ..............................................
1 spasi
Kesatu : ……………………………..dalam Lampiran
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
Surat Keputusan ini.
1 spasi
Batang Kedua : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal
tubuh ditetapkan dan apabila di kemudian hari terjadi
diktum perubahan dan atau terdapat kesalahan dalam
Keputusan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya
dst
2 spasi
Diktum Menetapkan Ditetapkan di : Balaraja
Font: Bookman12 pt Pada tanggal : XX Bulan 20XX
Spasi 1 KEPALA PUSKESMAS BALARAJA
Dicantumkan setelah kata
“memutuskan” disejajarkan ke
bawah dengan kata menimbang dan 4 spasi
mengingat.
Isi diktum “menetapkan” ditulis
dengan huruf kapital secara
keseluruhan dan diakhiri dengan
Nama Kepala Puskesmas
tandan baca titik ( . ) ;
Batang Tubuh Diktum

Font: Arial 12 pt
Spasi 1 Penandatanganan
Huruf awal kata menetapkan ditulis Font: Bookman 12 pt
dengan huruf capital, dan diakhiri Spasi 1
dengan tanda baca titik ( . ) ; Diletakkan di bagian kanan.
Tulisan “ditetapkan” dan tanggal ditulis
dengan diawali huruf kapital.
Penandatangan ditulis dengan
keseluruhan huruf kapital.

Ditulis tanpa gelar dan NIP.
Font: Bookman
Pedoman 12 pt Puskesmas Balaraja 13
Tata Naskah
Spasi 1
Setiap kata diawali dengan huruf
kapital.
Lampiran
Font: Bookman 12 pt
LAMPIRAN Spasi 1
• Keseluruhan huruf
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BALARAJA kapital.
NOMOR : 440/XXX/YYY-PKM-BLJ • Diletakkan di
TENTANG : ………………………………………… bagian kanan.
• Judul, nomor, dan
perihal lampiran
JUDUL harus sesuai
1 spasi dengan judul
Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Donec elit magna, pretium
(kepala).ac
risus id, luctus placerat turpis. Donec vitae ornare dolor, eu semper eros. Curabitur
finibus volutpat tempus. Donec in mi sem. Proin pellentesque ultricies nibh, id
commodo nulla tempus a. Proin dapibus porttitor convallis. Maecenas fringilla
sodales ex sit amet pulvinar. Nulla facilisi. Nam pulvinar et nunc quis gravida. Sed
vitae libero ut diam luctus fringilla.
dst
Isi Lampiran
Font: Bookman 12 pt 2 spasi
Spasi 1
Format isi disesuaikan dengan
Penandatanganan kebutuhan.
Font: Bookman
12 pt KEPALA PUSKESMAS BALARAJA
Penandatangan ditulis dengan
keseluruhan huruf kapital. 4 spasi
Diletakkan di bagian kanan.
Nama ditulis tanpa gelar dan
NIP, serta setiap kata diawali
dengan huruf kapital.

2. Manual Mutu
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke
dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu
disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi. Manual mutu tersebut
meliputi:
KATA PENGANTAR
Daftar Hadir
I. Pendahuluan
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan
III. Tanggung Jawab Manajemen
IV. Tinjauan Manajemen
V. Manajemen Sumber Daya
VI. Penyelenggara Pelayanan
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)
3. Rencana Lima Tahunan Puskesmas

Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota,
Puskesmas perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam
memberikan pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja
yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas
pokok dan fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan
masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan
derajat kesehatan masyarakat secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama
seluruh jajaran karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis
situasi yang melipu analisis pencapaian kinerja, mencari faktor-faktor yang
menjadi pendorong maupun penghambat kinerja, sehingga dapat
menyusun program kerja lima tahunan yang dijabarkan dalam kegiatan dan
rencana anggaran.
Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas dapat disusun
dengan sistematika sebagai berikut:
Kata Pengantar
Daftar Isi
Bab I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
D. Sistematika Penulisan
Bab II. Gambaran Pelayanan Puskesmas Balaraja Kabupaten Tangerang
A. Tugas fungsi dan struktur organisasi puskesmas
B. Sumber Daya Puskesmas
C. Kinerja pelayanan puskesmas

D. Tantangan dan peluang pengembangan pelayanan puskesmas
Bab III. Isu-isu strategi berdasarkan tugas dan fungsi
A. Identifikasi permasalahan yang dihadapi
B. Telaahan visi, misi, sasaran, kebijakan, program, dan kegiatan
dalam renstra
C. Penentuan isu-isu strategi
Bab IV. Visi, Misi, Tujuan dan Sasaran, Strategi dan kebiajakan
A. Visi dan Misi Puskesmas
B. Tujuan dan sasaran jangka menengah puskesmas
C. Strategi dan kebijakan puskesmas
Bab V. Rencana program, kegiatan, indikator kinerja, kelompok sasaran
dan pendanaan indikatif lima tahunanan
Bab VI. Penutup
Lampiran
4. Perencana Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan

Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang harus
dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan
yang telah ditentukan dengan memanfaatkan sumberdaya yang tersedia
secara berhasil guna dan berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses
penyusunan rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang,
dilakukan secara sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian
masalah kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya
Puskesmas yang dilakukan di Puskesmas baik dalam menjalankan fungsi
penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) maupun Upaya
Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM baik esensial,
maupun pengembangan sebagai rencana Tahunan Puskesmas yang
dibiayai oleh pemerintah, baik pemerintah pusat maupun daerah serta
sumber dana lain.
a. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas.
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas
(PTP) adalah dengan menyusun Rencana Usulan Kegiatan yang
meliputi usulan mencakup seluruh kegiatan Puskesmas.
b. Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
Penyusunan RUK terdiri dari dua tahap yaitu :
1) Tahap persiapan
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam
proses penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan pandangan
dan pengetahuan untuk melaksanakan tahap-tahap perencanaan.
Kepala Puskesmas membentuk Tim Penyusun PTP yang
anggotanya terdiri dari staf Puskesmas.
2) Tahap Analisis Situasi
Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai
keadaan dan permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui
proses analisis terhadap data yang dikumpulkan yang telah ditunjuk
oleh Kepala Puskesmas. Data-data tersebut mencakup data umum,
dan data khusus (hasil penilaian kinerja Puskesmas).

Tahap analisis situasi meliputi :
a) Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat.
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui
kesepakatan Tim Penyusun PTP dan lintas sektoral
Puskesmas melalui:
1. Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan
pelayanan kesehatan, melalui analisis kesehatan
masyarakat (community health analysis);
2. Menetapkan urutan prioritas masalah;
3. Merumuskan masalah;
4. Mencari akar penyebab, dapat mempergunakan diagram
sebab akibat, pohon masalah, curah pendapat, dan alat lain
yang dapat digunakan.
b) Penyusunan RUK.
Penyusunan RUK meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM) dan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat
pertama, UKM esensial dan pengembangan yang meliputi :
1. Kegiatan tahun yang akan datang,
2. Kebutuhan sumber daya,
3. Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
c. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM) dan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama,
UKM esensial dan pengembangan secara bersama-sama, terpadu dan
terintegrasi, dengan langkah-langkah:
1) Mempelajari alokasi kegiatan,
2) Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan RUK,
3) Menyusun rancangan awal secara rinci,
4) Mengadakan lokakarya mini,
5) Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
5. Pedoman/Panduan
Pedoman/panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi
arah langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar
untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk
dalam melakukan kegiatan, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu)
kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar
melalui penerapan SOP.
Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai

berikut:
Kata Pengantar
Daftar Isi
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Moto, Tata Nilai

BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Tata Laksana Kegiatan
BAB VI Monitoring dan Evaluasi
BAB VII Penutup
6. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan
dilakukan oleh Puskesmas. Program/kegiatan yang dibuat kerangka acuan
adalah sesuai dengan Standar Akreditasi, antara lain: Program
Pengembangan SDM, Program Peningkatan Mutu Puskesmas Dan
Keselamatan Pasien, Program Pencegahan Bencana, Program
Pencegahan Kebakaran, kegiatan pela han triase gawat darurat dan
sebagainya.
Kerangka acuan dapat menggunakan format yang diterapkan di Dinas

Kesehatan Kabupaten/Kota masing-masing atau contoh Sistematika
Kerangka Acuan sebagai berikut:
a. Latar Belakang
b. Tujuan Umum dan Khusus
c. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
d. Cara Melakukan Kegiatan
e. Sasaran
f. Jadwal Kegiatan
g. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
h. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
7. Standar operasional prosedur (SOP)
Terdapat sejumlah pengertian istilah prosedur, diantaranya
a. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi
tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan
aktivitas karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk
menghindari salah tafsir serta dalam rangka menyeragamkan istilah
maka dalam pedoman penyusunan dokumen ini digunakan istilah “
Standar Operasional Prosedur “ (SOP) sebagaimana yang tercantum
dalam Permenpan Nomor 35 tahun 2012.
b. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara
rinci, spesifik dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja
sebagai acuan dalam melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar
dapat mencapai hasil kerja sesuai persyaratan yang telah ditetapkan
(Susilo, 2003).
c. Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk
menghindari salah tafsir serta dalam rangka menyeragamkan is lah
maka dalam pedoman penyusunan dokumen ini digunakan istilah “
Standar Operasional Prosedur “ (SOP) sebagaimana yang tercantum
dalam Permenpan Nomor 35 tahun 2012.
Prosedur yang dimaksud dalam Istilah “Standar Operasional
Prosedur (SOP)“ bersifat instusi maupun perorangan sebagai profesi
sehingga dianggap lebih tepat karena prosedur yang dimaksud dalam
pedoman penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas ini adalah
prosedur yang bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi,
sementara istilah “ Standar Prosedur Operasional “ (SPO) yang
dipergunakan dalam undang-undang Praktek Kedokteran maupun
dalam undang-undang Kesehatan lebih bersifat perorangan sebagai
profesi.
d. Tujuan Penyusunan SOP

Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif,
konsisten/seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.
e. Manfaat SOP
1) Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
2) Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
3) Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.
Contoh:
SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP Pemindahan
pasien dari tempat tidur ke kereta dorong.
f. Format SOP
1) Jika sudah terdapat Format baku SOP berdasarkan Peraturan
Daerah (Perda) masing-masing, maka Format SOP dapat
disesuaikan dengan Perda tersebut.
2) Jika belum terdapat Format Baku SOP berdasarkan Perda, maka
SOP dapat dibuat mengacu Permenpan No. 35/2012 atau pada
contoh format SOP yang ada dalam buku Pedoman Penyusunan
Dokumen ini.
3) Prinsipnya adalah “Format” SOP yang digunakan dalam satu
institusi harus “ SERAGAM’.
4) Cover SOP diseragamkan, Nama Kepala Puskesmas tidak
menggunakan gelar.
Format SOP sebagai berikut:

1) Kop/Heading SOP
JUDUL
1 No.
:
Dokumen
No.
:
Revisi
SOP
Tanggal
2
:
Terbit
Halaman :
Nama Ka
PUSKESMAS
TTD Ka Puskesmas Puskesmas
BALARAJA
NIP

Jika SOP disusun lebih dari satu halaman pada halaman kedua dan
seterusnya SOP dibuat tanpa menyertakan kop/heading. Aturan
penulisan SOP adalah sebagai berikut:
1. Kertas jenis Houtvrij Schrijfpapier (HVS), ukuran A4 dengan
gramatur paling sedikit 70 (tujuh puluh) gram/m2;
2. Jenis huruf Arial
3. Ukuran huruf 12 disesuaikan dengan kebutuhan
4. Spasi 1 disesuaikan dengan kebutuhan
5. Batas Kertas :
-
- Batas Kanan : 2cm - Batas Kiri : 3 cm
- Batas Atas : 2 cm - Batas Bawah : 2.5 cm
b) Komponen SOP
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
3
5. Prosedur/
Langkah-
langkah
6. Diagram
Alir/Bagan
Alir
7. Unit terkait
NO Yang Isi Tanggal
Dirubah Perubahan Diberlakuka
8. Historis n Perubahan
Perubahan
g. Petunjuk Pengisian SOP

1) Logo
Logo yang dipakai adalah logo pemerintah Kabupaten/Kota yang
terbaru, dan lambang puskesmas
2) Kotak Kop/Heading
a) Heading hanya di cetak di halaman pertama;
b) Kotak Puskesmas di beri logo pemerintah daerah dan nama
puskesmas;
c) Kotak judul diberi judul/nama SOP sesuai proses kerjanya;
d) Nomer dokumen: di isi sesuai ketentuan penomoran yang
berlaku di puskesmas, dibuat sistematis agar ada keseragaman;
e) No. Revisi di isi dengan status revisi, contoh: 00/01/02 dan
seterusnya;
f) Tanggal Terbit di beri tanggal sesuai dengan tanggal terbit atau
tanggal diberlakukannya SOP tersebut;
g) Halaman diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga;
h) total halaman untuk SOP tersebut (misal 1/5). Namun, di tiap
halaman selanjutnya dibuat footer misalnya pada halaman
kedua: 2/5, halaman terakhir: 5/5;
i) Ditetapkan Kepala Puskesmas di beri tanda tangan Kepala
Puskesmas dan NIP.
3) Isi SOP
Isi dari SOP se daknya adalah sebagai berikut:
a) Pengertan: diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan
atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau
menyebabkan salah pengertian/menim bulkan multipersepsi.
b) Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata
kunci: “Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk....”
c) Kebijakan: berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi
dasar dibuatnya SOP tersebut, misalnya untuk SOP imunisasi
pada bayi, pada kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala
Puskesmas No 005/2014 tentang Pelayanan Kesehatan Ibu dan
Anak.
d) Referensi: berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan
SOP, bisa berbentuk buku, peraturan perundang-undangan,
ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka.
e) Langkah-langkah prosedur: bagian ini merupakan bagian utama
yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk
menyelesaikan proses kerja tertentu.
f) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):
Di dalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja
sebaiknya dalam langkah-langkah kegiatan dilengkapi dengan
diagram alir/ bagan alir untuk memudahkan dalam pemahaman
langkah-langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar
dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro dan
diagram alir mikro.
(1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan
secara garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan,
hanya mengenal satu simbol, yaitu simbol balok:
(2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan

dari tiap tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai
berikut.

h. Syarat Penyusunan SOP
1) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang
melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau
panitia yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas hanya untuk
menanggapi dan mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut sangatlah
penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan SOP hanya
diperoleh dengan adanya keterlibatan personel/unit kerja dalam
penyusunan SOP.
2) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana
atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya
kemudian Tim Mutu diminta memberikan tanggapan.
3) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan
apa, dimana, kapan, dan mengapa.
4) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat dan
objek SOP harus jelas.
5) SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi pelaksana
dengan bahasa yang dikenal pemakai.
6) SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP
pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan,
keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus
mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan, mengiku
perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK) kesehatan,
dan memperha kan aspek keselamatan pasien.
i. Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
1) Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan

2) dengan menilai ngkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam
SOP. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan
daftar tilik/check list:
a) Daftar Tilik adalah daftar urutan kerja (action) yang dikerjakan
secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian
kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan di beri tanda (check-mark).
b) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
c) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
d) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah
pelaksanaan dan memonitor SOP, bukan untuk menggantikan
SOP itu sendiri.
e) Langkah-langkah menyusun daftar tilik:
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan identifikasi
prosedur yang membutuhkan daftar tiklik untuk mempermudah
pelaksanaan dan monitoringnya.
(1) Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
(2) Buatlah daftar kerja yang harus dilakukan,
(3) Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
(4) Masukan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
(5) Lakukan ujicoba,
(6) Lakukan perbaikan daftar tilik,
(7) Standarisasi daftar tilik.
f) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam

langkah-langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.
Compliance rate (CR) = Σ Ya x

100 %
3) Evaluasi isi SOP

a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua
tahun sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerrja.
b) Hasil Evaluasi SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP
tersebut perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SOP bisa
dilakukan sebagian atau seluruhnya.
c) Perbaikan/revisi perlu dilakukan bila:
(1) Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada,
(2) Adanya perkembangan Ilmu Teknologi (IPTEK) pelayanan
kesehatan,
(3) Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
(4) Adanya perubahan fasilitas.
d) Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian kepala Puskesmas.

BAB IV
PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN
A. TUJUAN PROSES
Pedoman ini disesuaikan sebagai acuan untuk melaksanakan

pengedalian dokumen dan rekaman agar terjadinya proses perubahan,
penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen yang ada di Puskesmas Balaraja
sesuai dengan Perundangan dan Peraturan yang berlaku serta memenuhi
Persyaratan Akreditasi Puskesmas.
B. TANGGUNG JAWAB DAN WEWENANG
1. Wakil Manajemen Mutu

2. Pengendali Dokumen
3. Penanggungjawab Program
C. PENGENDALIAN
1. Dokumen Puskesmas
Adalah seluruh dokumen resmi yang berlaku di Puskesmas Balaraja
yang digunakan sebagai acuan dalam pelaksanaan tugas pokok dan fungsi,
meliputi:
a. Dokumen Internal
1) Surat Keputusan/Kebijakan (SK);
2) Manual Mutu (MM);
3) Kerangka Acuan Kegiatan (KAK);
4) Standar Operasional Prosedur (SOP);
b. Dokumen Eksternal
1) Dasar Hukum berupa Undang-Undang, Peraturan dan Keputusan
yang berasal dari supra sistem.
a) Undang-Undang (UU);
b) Keputusan Menteri Kesehatan (KMK);
c) Peraturan Menteri Kesehatan (PMK);
d) Lain-lain (X);
2) Buku-buku Pedoman atau buku lainnya yang menjadi referensi.
a) Buku Pedoman atau panduan lain (Ped);
2. Dokumen Induk
a. Dokumen asli;
b. Telah disahkan oleh Kepala Puskesmas Balaraja;
c. Didokumentasikan oleh Pengendali Dokumen;
d. Tidak memiliki cap “TERKENDALI” atau “TIDAK TERKENDALI” maupun
“KEDALUWARSA”.
3. Dokumen Terkendali
a. Dokumen yang didistribusikan kepada setiap unit kerja;
b. Terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen;
c. Menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan;
d. Ditarik bila ada perubahan (revisi);
e. Pada dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.

4. Dokumen Tidak Terkendali
a. Didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak di
luar Puskesmas Balaraja;
b. Digunakan untuk keperluan insidentil;
c. Tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan;
d. Apabila didistribusikan harus memiliki tanda/stempel “TIDAK
TERKENDALI”;
e. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Wakil Manajemen Mutu
dan tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.
5. Dokumen Kedaluwarsa/Tidak Berlaku

a. Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah
mengalami perubahan/revisi;
b. Tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan;
c. Dokumen ini harus ditarik dari seluruh unit dan dicatat dalam Lembar
Distribusi/Penarikan Dokumen;
d. Dokumen induk diberi stempel “KEDALUWARSA” dan dokumen sisanya
dimusnahkan.
6. Ketentuan Numerisasi Dokumen

Ketentuan penomoran dokumen adalah sebagai berikut:
a. Surat Keputusan/Kebijakan:440/XXX/SK-YYY/ PKM-BLJ/ZZZZ
XXX : Nomor urut dokumen
YYY : Jenis Bab Pelayanan (I/ II/ III /IV /V)
ZZZZ : Tahun terbit dokumen
b. Standar Operasional Prosedur: 440/XXX/SOP-YYY/PKM-BLJ/ZZZZ
XXX : Nomor urut dokumen
YYY : Jenis Bab Pelayanan (I/ II/ III /IV /V)
ZZZZ : Tahun terbit dokumen
c. Dokumen Eksternal, khusus buku-buku atau peraturan yang dijadikan
referensi untuk melaksanakan kegiatan:
1) Undang-Undang : UU-[XX]
XX : nomor urut dokumen
2) Keputusan Menteri Kesehatan RI : KMK-[XX]
3) Peraturan Menteri Kesehatan RI : PMK-[XX]
4) Pedoman atau panduan : Ped-[XX]
5) Dokumen jenis lain : X-[XX]
7. Persetujuan
Setiap pembuatan dokumen harus mendapat persetujuan kecukupannya
sebagai berikut:
a. Manual Mutu :
1) Dibuat dan disiapkan oleh Pengendali Dokumen;
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Wakil Manajemen Mutu;
3) Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala Puskesmas.

b. Kerangka Acuan :
1) Dibuat dan disiapkan oleh Penanggung Jawab Program/Kegiatan;
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Koordinator Upaya;
c. Standar Operasional Prosedur

1) Dibuat dan disiapkan oleh Penanggung Jawab Program/kegiatan;
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Koordinator Upaya;
8. Revisi atau Perubahan Dokumen:

a. Dilakukan jika terdapat perubahan pada sebagian atau seluruh isi dokumen;
b. Revisi atau perubahan dokumen harus sepengetahuan Koordinator Upaya
dan/atau Wakil Manajemen Mutu;
c. Revisi atau perubahan dokumen merupakan upaya perbaikan berkelanjutan;
d. Revisi atau perubahan dokumen yang telah disetujui diajukan ke Pengendali
Dokumen untuk pencatatan, penomoran, penggandaan dan pendistribusian;
e. Dokumen yang dirubah/direvisi ditarik oleh Pengendali Dokumen.
9. Penyimpanan dokumen
Penyimpanan dokumen harus berprinsip pada keamanan dan memiliki
kemampuan telusur agar tidak hilang, tidak rusak, mudah ditemukan serta
terkendali.
10. Dokumen yang beredar:

a. Status terkendali.
b. Telah mendapat pengesahan.
11. Dokumen Eksternal

a. Harus ditetapkan dan dikendalikan oleh pemakainya.
b. Daftar dokumen eksternal disimpan oleh pemakai.
12. Rekaman
a. Dokumen yang menyatakan hasil yang dicapai atau memberi bukti
pelaksanaan kegiatan.
b. Dapat dipakai untuk mendokumentasikan ketelusuran dan memberi bukti
verifikasi, tindakan pencegahan dan tindakan perbaikan.
c. Tidak perlu terkena pengendalian revisi.
d. Formulir yang diisi dan atau semua catatan yang merupakan bukti
melaksanakan pekerjaan menjadi rekaman.
e. Rekaman yang muncul dari setiap kegiatan diidentifikasi dan dikelompokkan
sesuai klasifikasi
f. Menentukan referensi rekam dan metode penyimpanan rekam
g. Memberikan pengesahan terhadap data induk rekam
h. Penyimpanan dan pemusnahan rekaman sesuai dengan masa retensi yang
telah ditetapkan Memeriksa rekam yang telah habis masa simpan
i. Rekaman disimpan dan dipelihara sehingga dapat dimanfaatkan sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan, bahan analisa dan pengukuran kinerja.
j. Membuat daftar rekam habis masa simpan
k. Rekaman yang telah habis masa simpan dilaporkan ke atasan terkait untuk
dilakukan pemusnahan

l. Data rekam yang akan dimusnahkan dicek dan direview kemudian disetujui
pemusnahan rekam sesuai dalam aturan yang berlaku
m. Memerintahkan staf untuk melakukan pemusnahan
n. Memisahkan rekam dan melakukan pemusnahan rekam dan membuat berita
acara pemusnahan rekam
o. Pemusnahan rekaman diarsipkan dalam Berita Acara Pemusnahan Rekaman
13. Pemusnahan
Dokumen yang sudah tidak aktif harus diberi tanda dengan membubuhkan
stempel “KEDALUWARSA” dan diganti dengan dokumen yang masih aktif.
Penarikan dokumen salinan yang ada di bidang/unit pengguna dokumen
dilakukan oleh pemilik dokumen bersamaan dengan penyerahan dokumen
pengganti (jika direvisi) dengan menggunakan Formulir Penarikan Dokumen.
Dokumen asli yang tidak berlaku dibawa ke Pengendali Dokumen untuk

didaftarkan sebagai dokumen tidak berlaku dan Pengendali Dokumen akan
memberikan stempel basah “KEDALUWARSA” Selanjutnya dokumen tersebut
disimpan oleh Pengendali Dokumen dan disimpan dalam odner khusus sebagai
dokumen obsolate sebagai bukti sejarah dokumen tersebut selama 5 tahun.
Sedangkan salinan dokumen terkendali yang sudah ditarik dari pengguna
dokumen diserahkan kepada Pengendali Dokumen untuk dimusnahkan dengan
cara dihancurkan/dirajang menggunakan mesin penghancur kertas sesuai
dengan waktu yang telah ditetapkan. Proses penghancuran dokumen dilakukan
dengan membuat berita acara pemusnahan dokumen dan kalau diperlukan
dilampiri dengan bukti penghancuran berupa foto proses penghacuran dokumen.
Bukti penghancuran dokumen disimpan oleh Pengendali Dokumen sebagai bukti
sah dalam penghancuran dokumen.
D. KEBIJAKAN
1. Pengendalian dokumen dan rekaman di Puskesmas Balaraja dilakukan secara

terpusat dibawah kendali Tim Manajemen Mutu.
2. Seluruh Dokumen Internal (SK, MM, PK, KAK, SOP) tercatat dalam Daftar
Dokumen Internal dan disimpan oleh Pengendali Dokumen.
3. Seluruh Dokumen Eksternal tercatat dalam Daftar Dokumen Eksternal dan
dikelompokkan berdasarkan program.
4. Seluruh Formulir/Rekaman tercatat dalam Daftar Rekaman dan dikelompokkan
berdasarkan program.
5. Dokumen Master disimpan oleh Tim Manajemen Mutu.
6. Setiap dokumen harus dikendalikan sesuai prosedur yang berlaku dengan tujuan
untuk :
a. Menyetujui kecukupan dokumen sebelum diterbitkan.
b. Meninjau dan memutakhirkan seperlunya serta untuk menyetujui ulang
dokumen.
c. Memastikan bahwa versi relevan dari dokumen yang berlaku tersedia di
tempat pemakaian.
d. Memastikan dokumen selalu dapat dibaca dan mudah dikenali.
e. Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar dikenali dan distribusinya
dikendalikan.

f. Mencegah pemakaian dokumen kedaluwarsa yang disengaja dan menerakan
identifikasi sesuai dengan dokumen tersebut apabila disimpan untuk maksud
tertentu.
g. Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari dokumen
ditunjukkan.
7. Review terhadap dokumen internal berupa Surat Keputusan, Manual Mutu,
Panduan Kerja, Kerangka Acuan Kegiatan, dan Standar Operasional Prosedur
dilakukan secara berkala dan/atau jika terdapat perubahan dalam proses
pelayanan.
8. Dokumen yang telah direview dan dinyatakan tidak dipergunakan kembali masuk
ke dalam kategori dokumen kedaluwarsa.
9. Masa retensi dokumen kedaluwarsa ditetapkan bersama oleh Penanggung
Jawab Program/kegiatan dan Tim Manajemen Mutu dan tercantum dalam daftar
rekaman dan kode formulir.
10. Setiap kegiatan baru didokumentasikan dalam bentuk catatan kegiatan/rekaman.
11. Pemusnahan dokumen kedaluwarsa diusulkan Penanggung Jawab Program dan
dilakukan oleh Pengendali Dokumen atas persetujuan Wakil Tim Manajemen
Mutu dan Kepala Puskesmas.
12. Pemusnahan dokumen kedaluwarsa dicatat dalam Berita Acara Pemusnahan
Dokumen.

BAB V
PENUTUP
Untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu, sistem

pelayanan, perlu disusun pengaturan-pengaturan (regulasi) internal yang menjadi
dasar dalam pelaksanaan upaya kesehatan di Puskesmas, baik upaya kesehatan
masyarakat maupun upaya kesehatan perorangan. Regulasi internal tersebut
berupa Kebijakan, Pedoman, Standar Operasional Prosedur (SOP) dan
dokumen lain disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman eksternal yang berlaku. Untuk memudahkan dalam mempersiapkan
regulasi internal tersebut, maka perlu disusun Pedoman Tata Naskah di
lingkungan Puskesmas Balaraja.
Dengan tersusunnya Pedoman Tata Naskah Puskesmas Balaraja diharapkan

dapat membantu staf Puskesmas Balaraja dalam menyusun dokumen-dokumen
yang dipersyaratkan oleh standar akreditasi.

LAMPIRAN I

LAMPIRAN I
KODE SURAT – KLASIFIKASI PENGKODEAN SURAT
1. KLASIFIKASI DASAR
000 UMUM
100 PEMERINTAHAN
200 POLITIK
300 KEAMANAN / KETERTIBAN
400 KESEJAHTERAAN RAKYAT
500 PEREKONOMIAN
600 PEKERJAAN UMUM DAN KETENAGAAN
700 PENGAWASAN
800 KEPEGAWAIAN
900 KEUANGAN
2. KLASIFIKASI RINCIAN SINGKAT

000 UMUM
010 URUSAN DALAM
020 PERALATAN
030 KEKAYAAN DAERAH
040 PERPUSTAKAAN / DOKUMEN/ KEARSIPAN/ SANDI
050 PERENCANAAN
060 ORGANISASI / KETATALAKSANAAN
070 PENELITIAN
080 KONPERENSI
090 PERJALANAN DINAS
100 PEMERINTAHAN
110 PEMERINTAHAN PUSAT
120 PEMDA TK.I
130 PEMDA TK.II
140 PEMERINTAH DESA
150 DPR-MPR
160 DPRD TK.I
170 DPRD TK.II
180 HUKUM
190 HUBUNGAN LUAR NEGERI
200 POLITIK
210 KEPARTAIAN
220 ORGANISASI KEMASYARAKATAN
230 ORGANISASI PROFESI & FUNGSIONAL
240 ORGANISASI PEMUDA
250 ORGANISASI BURUH, TANI, NELAYAN
260 ORGANISASI WANITA
270 PEMILIHAN UMUM
300 KEAMANAN / KETERTIBAN
310 PERTAHANAN
320 KEMILITERAN
330 KEAMANAN
340 PERTAHANAN SIPIL
350 KEJAHATAN
360 BENCANA
370 KECELAKAAN
400 KESEJAHTERAAN RAKYAT
410 PEMBANGUNAN DESA
420 PENDIDIKAN
430 KEBUDAYAAN
440 KESEHATAN
450 AGAMA
460 SOSIAL
470 KEPENDUDUKAN
480 MEDIA MASSA
500 PEREKONOMIAN
510 PERDAGANGAN
520 PERTANIAN
530 PERINDUSTRIAN
540 PERTAMBANGAN KESAMUDRAAN
550 PERHUBUNGAN
560 TENAGA KERJA
570 PERMODALAN
580 PERBANKAN / MONETER
590 AGRARIA
600 PEKERJAAN UMUM & KETENAGAAN
610 PENGAIRAN
620 JALAN
630 JEMBATAN
640 BANGUNAN
650 TATA RUANG KOTA
660 TATA LINGKUNGAN
670 KETENAGAAN
680 PERALATAN
690 AIR MINUM
700 PENGAWASAN
710 BIDANG PEMERINTAHAN
720 BIDANG POLITIK
730 BIDANG KEAMANAN / KETERTIBAN
740 BIDANG KESRA
750 BIDANG PEREKONOMIAN
760 BIDANG PEKERJAAN UMUM
780 BIDANG KEPEGAWAIAN
790 BIDANG KEUANGAN
800 KEPEGAWAIAN
810 PENGADAAN
820 PENGANGKATAN & MUTASI
830 KEDUDUKAN
840 KESEJAHTERAAN
850 CUTI
860 PENILAIAN
870 TATA USAHA
880 PEMBERHENTIAN
890 PENDIDIKAN
900 KEUANGAN
910 ANGGARAN
920 OTORISASI

930 VERIVIKASI
940 PEMBUKUAN
950 PERBENDAHARAAN
960 PEMBINAAN KEBENDAHARAAN
970 PENDAPATAN
990 BENDAHARAWAN
3. KLASIFIKASI RINCIAN LENGKAP

010 URUSAN DALAM
011 Gedung Kantor
012 Termasuk Instalasi
012 Rumah Dinas
012.1 Tanah Untuk Rumah Dinas
012.2 Perabotan
013 Mees/Guest House
014 Jasa Air
015 Penerangan Listrik
016 Telepon
017 Keamanan/ketertiban kantor
018 Kebersihan Kantor
019 Protokol
019.1 Upacara Bendera
019.2 Tata Tempat
019.21 Pemasangan Gambar Presiden/Wakil Presiden
019.3 Audiansi
019.4 Alamat – alamat kantor dan pejabat
020 PERALATAN
020.1 Penawaran
020.11 Tender
021 Alat tulis
022 Mesin Kantor
023 Prabot Kantor
024 Alat angkutan
025 Pakaian dinas
026 Senjata
027 Pengadaan
028 Inventaris
029 Laporan Barang Inventaris
030 KEKAYAAN DAERAH

031 Sumber Daya Alam
032 Aset Daerah
033 Informasi
036 Berita Acara Mutasi Barang
040 PERPUSTAKAAN/DOKUMENTASI/ KEARSIPAN/ SANDI

041 Perpustakaan
042 Dokumentasi
043 Informasi
045 Kearsipan

045.1 Ekspedisi ke 2
045.2 Surat Pengantar
045.3 Salah kirim
045.4 Pembinaaan system kearsipan
046 Sandi
050 PERENCANAAN
Meliputi Renacana Pembangunan Lima Tahun, dan Perencanaan
Umum Departemen Dalam Negeri.Klassifikasikan di sini proyek-
proyek pembangunan, DUK, DIK, DUP, DIP, Laporan fisik dan
keuangan Proyek Pembangunan, siap, tender, Pemborong, dan
sebagainya.
050.1 REPELITA
050.11 Pelita Daerah tambahkan kode wilayah
050.12 Bantuan Pembangunan Daerah. Tambahkan kode wilayah
050.2 Perencanaan/ Proyek bidang peralatan
050.41 Bidang perpustakaan
050.45 Bidang Kearsipan
050.46 Bidang Sandi
050.6 Organisasi/Ketatalaksanaan
050.7 Penelitian.
051 BIDANG PEMERINTAHAN

Klassifikasikan di sini: Proyek Prasarana Fisik
PemerintahanTambahkan perincian 100 pada
051 Contoh:Proyek Kepenjaraan : 051.86
051 BIDANG POLITIK
053 BIDANG KEAMANAN/KETERTIBAN
053.311 Contoh Proyek Kepagar-Prajaan
054 BIDANG KESEJAHTERAAN RAKYAT
055 BIDANG PEREKONOMIAN
400 KESEJATERAAN RAKYAT

401 Keluarga Miskin
402 Penanggulangan Kemiskinan
410 PEMBANGUNAN DESA

411 Usaha Gotong Royong
412 Perekonomian Desa
413 Prasarana Desa
414 Pengembangan Desa
415 Koordinasi
416 Kerjasama Antar Daerah
417 Kerjasama Antar Lembaga
418 Kerjasama Dengan Badan Usaha/Swasta
419 Kerjasama tanggung Jawab Sosial dan Lingkungan Perusahaan
420 PENDIDIKAN
421 Sekolah
422 ADM. Sekolah

423 Metode Belajar
424 Tenaga Pengajar
425 Sarana Pendidikan
426 Keolahragaan
427 Kepemudaan
428 Kepramukaan
429 Pendidikan Kedinasan
430 KEBUDAYAAN
431 Kesenian
432 Kepurbakalaan
433 Sejarah
434 Bahasa
435 Pertunjukan/hiburan
436 Kepercayaan
440 KESEHATAN
441 Pembinaan kesehatan
442 Obat-obatan
443 Penyakit menular
444 Gizi
445 Rumah sakit, Puskesmas
446 Tenaga Medis
447 Alat Medis
448 Pengobatan Tradisional
450 AGAMA
451 Islam
452 Protestan
453 Katholik
454 Hindu
455 Budha
456 Urusan Haji
460 SOSIAL
461 Rahabilitasi Penderita cacat
462 Tuna susila
463 Kesejahteraan anak/keluarga
464 Pembinaan Pahlawan
465 Kesejahteraan sosial
466 Sumbangan sosial
467 Bimbingan sosial
468 PMI
469 Makam
470 KEPENDUDUKAN
471 Kewarganegaraan Indonesia
472 Kewarganegaraan Asing
473 Tidak Berkewarganegaraan
474 Pendaftaran Penduduk
475 Perpindahan Penduduk

476 Keluarga Berencana
477 Catatan sipil
478 Dokumentasi
480 MEDIA MASA

481 Penerbitan
482 Radio
483 Televisi
484 Film
485 Pers
486 Grafika
487 Penerangan
488 Operasion Room
489 Hubungan Masyarakat
800 KEPEGAWAIAN
800.1 Perencanaan
800.2 Penelitian
800.3 Pengaduan
800.5 Team
800.7 Statistik
800.8 Peraturan Perundang-undangan
810 PENGADAAN
811 Lamaran
811.1 Testing
811.2 Screening
811.3 Panggilan
812 Pengujian kesehatan
813 Pengangkatan Calon Pegawai.
813.1 Pengangkatan Calon Pegawai Gol. I
813.2 Pengangkatan Calon Pegawai Gol. II
813.3 Pengangkatan Calon Pegawai Gol. III
813.4 Pengangkatan Calon Pegawai Gol. IV
813.5 Pengangkatan Calon Guru
814 Pengangkatan Tenaga Lepas
814.1 Pengangkatan Tenaga Bulanan
814.2 Pengangkatan Tenaga Harian
815 Pengangkatan Tenaga Asing
820 M U T AS I
821 Pengangkatan
821.1 Pengangkatan menjadi Pegawai Negeri (tetap)
821.2 Pengangkatan menjadi Pegawai Negeri Golongan I
821.3 Pengangkatan menjadi Pegawai Negeri Golongan II
821.4 Pengangkatan menjadi Pegawai Negeri Golongan III
821.5 Pengangkatan menjadi Pegawai Negeri Golongan IV
821.6 Pengangkatan dalam Jabatan, pembebasan dari jabatan, berita
acara serah terima jabatan
821.8 Sekjen/Dirjen/Irjen/Kaban

821.9 Kepala Biro/Direktur/Inspektur/Kepala Pusat/ Sekretaris/Kepala
Dinas/ Asisten SEkwilda
821.10 Kepala Bagian/Kepala Sub Direktorat/ Kepala Bidang/ Inspektur
Pembantu
821.11 Kepala Sub Bagian/ Kepala Seksi/ Kepala Sub Bidang/ Pemeriksa
821.12 Kepala/ Pembantu Gubernur
821.13 Wedana/ Pembantu Bupati
821.14 Camat
821.15 Lurah Administratif (Lurah Desa lihat 141)
821.16 Jabatan lainnya
822 Kenaikan Gaji Berkala
822.1 Pegawai Golongan I.
822.2 Pegawai Golongan II
822.3 Pegawai Golongan III.
822.4 Pegawai Golongan I.V
823 Kenaikan Pangkat
823.3 Pegawai Golongan III
823.4 Pegawai Golongan IV.
824 Pemindahan /Perbantuan
824.4 Pegawai Golongan IV.
825 Data Sering& Penempatan Kembali
826 Penunjukan Tugas Belajar
826.1 Dalam Negeri
826.2 Luar Negeri
826.3 Tunjangan Beladjar
826.4 Penempatan kembali
827 Wajib Militer
828 Mutasi Pegawai Instansi lain
830 KEDUDUKAN
831 Penghitungan Masa Kerja
832 Penyusunan Pangkat Gaji.
832..1 Pegawai Golongan I.
832.4 Pegawai Golongan IV
833 Penghargaan Ijazah
834 Jenjang Pangkat
840 KESEJAHTERAAN PEGAWAI

841 Tunjangan
841.1 Jabatan
841.2 Kehormatan
841.3 Kematian
841.4 Tunjangan Hari Raya
841.5 Perjalanan Dinas Tetap/ Cuti/ pindah

841.6 Keluarga
841.7 Pangan, uang makan
842 Dana
842.1 Taspen
842.2 Kesehatan
842.3 Asuransi
843 Perawatan Kesehatan
843.1 Poliklinik
843.2 Perawatan Dokter
843.3 Obat-obatan
843.4 Keluarga Berencana
844 Koperasi/Distribusi
844.1 Distribusi pangan
844.2 Distribusi sandang
844.3 Distribusi lainnya
845 Perumahan/hotel/tanah
845.1 Perumahan Pegawai
845.2 Tanah kaplingan
845.3 Losmen/hotel
846 Bantuan Sosial
846.1 Bantuan kebakaran
846.2 Bantuan kebanjiran
847 Rekreasi
848 Dispensasi
850 CUTI
851 Cuti Tahunan
852 Cuti Besar
853 Cuti Sakit
854 Cuti Hamil
855 Cuti Naik Haji
856 Cuti di Luar Tanggungan Negara
857 Cuti Alasan Lain
858 Izin keluar Kantor
860 PENILAIAN/ DISIPLIN

861 Penghargaan
861.1 Bintang Satyalencana
861.2 Kenaikan Anumerta
861.3 Kenaikan Gaji Istimewa
861.4 Hadiah berupa
861.5 Pegawai teladan
862 Hukuman
862.1 Teguran/Peringatan
862.2 Penundaan Kenaikan Gaji
862.3 Penurunan Pangkat
862.4 Pemindahan ,Catatan :Pemberhentian untuk sementara waktu dan
pemberhentian tidak dengan hormat uanglihat 887 dan 888
863 Konduite, DP3, Disiplin Pegawai
864 Ujian Dinas
864.1 Tingkat I

864.2 Tingkat II
864.3 Tingkat III
865 Penilaian Kehidupan Pegawai, Meliputi : Penunjukan Pelaksanaan
Hidup Sederhana, Penilaian Kekayaan Pribadi (LP2P)
866 Rehabilitasi
867 Perceraian PNS
870 TATA USAHA KEPEGAWAIAN

Meliputi formasi, besetting, registrasi, daftar riwayat, hak,
penggajian, sumpah/janji, dan korp pegawai.
871 Formasi
872 Benetting
873 Registrasi
873.1 NIP
873.2 Karpeg
873.3 Legitimasi/Tanda Pengenal
873.4 Daftar Keluarga
874 Daftar Riwayat Pekerjaan
874.1 Tanggal Lahir
874.2 Penggantian Nama
874.3 Kepartaian/organisasi
875 Kewenangan Mutasi Pegawai
875.1 Pelimpahan Wewenang
875.2 Specimen tanda tangan
876 Penggajian
876.1 SKPP
877 Sumpah Pegawai
878 Korps Pegawai
880 PEMBERHENTIAN/PENSIUAN
Meliputi pemberhentian-pemberhentian atas permintaan sendiri
dengan hak pensiun, karena meninggal dunia, alasan lain, dengan
diberi uang pesangon, uang tunggu untuk sementara waktu dan
pemberhentian dengan tidak hormat.
881 Permintaan sendiri
882 Dengan Hak Pensiuan
882.1 Pemberhentian dengan hak pensiun peg.gol.I
882.2 Pemberhentian dengan hak pensiun peg.gol.II
882.4 Pemberhentian dengan hak pensiun peg.gol.III
882.5 Pemberhentian dengan hak pensiun peg.gol.IV
882.6 Pensiun janda/duda
882.7 Uang muka pensiun
883 Karena Meninggal
883.1 Karena meninggal dalam tugas
884 Alasan Lain
885 Uang Pesangon
886 Uang Tunggu
887 Untuk sementara waktu
888 Tidak dengan hormat

890 PENDIDIKAN PEGAWAI
Meliputi perencanaan, pendidikan reguler, pendidikan non reguler,
pendidikan ke luar negreri, metode, tenaga pengajar, administrasi
pendidikan, fasilitas dan sarana pendidikan.
891 Perencanaan
892 Pendidikan reguler
892.1 IIP
892.2 Akademi
892.3 Agraria
892.4 Pemerintahan dalam negeri
892.5 Kursus-kursus reguler
893 Pendidikan Non Reguler
893.1 SESPA
893.2 SELAPUTDA
893.3 Kursus-kursus/penataran
894 Pendidikan ke luar Negeri
895 Metode
895.1 Kuliah
895.2 Ceramah, symposium
895.3 Diskusi
895.4 Kuliah lapangan, widyawisata, KKN
895.6 Karya tulis
896 Tenaga Pengajar
897 Administrasi Pendidikan
897.1 Tahun Pelajaran
897.2 Persyaratan, meliputi pendaftaran, testing, ujian
898 Fasilitas
898.1 Tunjangan belajar
898.2 Asrama
898.3 Uang makan
898.4 Uang transport
898.5 Uanag buku
899 Sarana
899.1 Buku
899.2 Gedung lihat 011; peralatan lihat 020
900 KEUANGAN
901 Nota Keuangan
902 APBN
903 APBD
904 Bea Siswa
905 Dana Bantuan Operasional
906 SBPP
907 Dana KOMITE
910 ANGGARAN
911 Rutin
912 Pembangunan
913 Anggaran Belanja Tambahan
914 DIK
915 DIP

920 OTORITASI
921 Rutin
922 Pembangunan
923 SIAP
924 Ralat SKO
930 VERIFIKASI
931 SPM Rutin
932 SPM Pembangunan
933 Penerimaan
934 SPJ Rutin
935 Nota Pemeriksaan
936 SP Pemindahan Bukuan
940 PEMBUKUAN
941 Penyusunan Perhitungan Anggaran
942 Permintaan Data Anggaran
950 PERBENDAHARAAN
951 Tuntutan Ganti Rugi
952 Tuntutan Perbendaharaan
953 Penghapusan Kekayaan Negara
954 Penunjukan Bendaharawan
955 Specimen tanda tangan
956 Surat Tagihan Piutang
960 PEMBINAAN KEBENDAHARAAN

961 Pemeriksaan Kas
962 Bendaharawan
963 Laporan Keuangan Bendaharawan
970 PENDAPATAN
971 Perimbangan Keuangan
972 Subsidi
973 Pajak, IPEDA
974 Retribusi
975 Bea
976 Cukai
977 Pungutan
978 Bantuan Presiden
990 BENDAHARAWAN
991 AKPP
992 Teguran SPJ

LAMPIRAN II
FORMAT SURAT DINAS
1. Undangan

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BALARAJA
Balaraja, 01 Juni 2023
Nomor : ……………………
Sifat : ……………………
Lampiran : ……………………
Hal : Undangan
Yth. ……………………………….
………………………………
di
………………………………
Dengan Hormat
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………., maka kami mengundang bapak/ibu/sdr pada :
hari/tanggal : Senin, 05 Juni 2017

waktu : 09.00 sd selesai
tempat : Aula Puskesmas Balaraja
acara : …………………….
Atas kehadiran bapak/ibu/sdr, kami ucapkan terima kasih.

Penata Tingkat I/III.d
NIP.
Tembusan disampaikan kepada yang terhormat:
1. Kecamatan Balaraja
2. Arsip,-

2. Surat Tugas

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BALARAJA
SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor: 800/....../PKM BLJ/…../2023
Nomor Urut Surat
Yang bertanda tangan dibawah ini: Bulan keluar Surat dalam

Nama : dr. Hj. Ai Siti Zakiyah
bentuk romawi misalnya Bulan
NIP : 19780524 200701 2 007
Juni ditulis (VI)
Pangkat : Penata Tingkat I/ III.d
Jabatan : Kepala Puskesmas Balaraja
Menugaskan kepada nama-nama yang tercantum dibawah ini:

No. Nama NIP/NRPTT Pangkat/Golongan Jabatan
1
2
Hari/tanggal : Senin, 06 Juni 2023

Wakti : 09.00WIB s/d Selesai
Tempat : Aula Puskesmas Balaraja
Maksud/tujuan : Sosialisasi ........................................
Demikian surat tugas ini dibuat, untuk dapat dilaksanakan dengan sebaik-baiknya
dan penuh rasa tanggung jawab.
Ditetapkan di : Tangerang
Pada tanggal : 06 Juni 2023

NIP. 19780524 200701 2 007

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BALARAJA
SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor: 800/....../PKM BLJ/…../2023
Nomor Urut Surat

Bulan keluar Surat dalam
Yang bertanda tangan dibawah ini: bentuk romawi misalnya Bulan
Nama : dr. Hj. Ai Siti Zakiyah Juni ditulis (VI)
NIP : 19780524 200701 2 007
Pangkat : Penata Tingkat I/ III.d
Jabatan : Kepala Puskesmas Balaraja
Dengan dasar surat dari Sebutkan Nama Instansi Terkait Nomor : nomor surat yang
tertera, maka dengan ini memerintahkan kepada :
Nama : …………………….
NIP : …………………….
Pangkat : …………………….
Jabatan : …………………….
ATAU
NO NAMA NIP PANGKAT JABATAN
Untuk mengikuti / menghadiri ………………………….pada hari : ……….tanggal

……….tempat tujuan : ………………………………….
Biaya perjalanan dinas ini dibebankan pada kegiatan Bantuan Operasional

Kesehatan (BOK)/APBN/APBD/Rekening Kegiatan Lainnya.
Demikian untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya

NIP. 19780524 200701 2 007
3. Pengumuman

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BALARAJA
PENGUMUMAN
Nomor: ........../............ - PKM.Blj
TENTANG
....................................................................
.............................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
..................................
.............................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
..................................
.............................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
..................................

NIP. 19780524 200701 2 007

4. Laporan

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BALARAJA
LAPORAN
TENTANG
...................................................................................................
A. Pendahuluan
1. Umum
2. Maksud dan Tujuan
3. Ruang Lingkup
4. Dasar
B. Kegiatan yang dilaksanakan

.............................................................................................................................
..........................................................................................................
C. Hasil yang dicapai

.............................................................................................................................
.........................................................................................................
D. Simpulan dan Saran

.............................................................................................................................
..........................................................................................................
E. Penutup
.................................................................................................................
Dikeluarkan di : Tangerang
Nama Jabatan (Petugas yang

melaksanakan),
...............................................
NIP :

5. Daftar Hadir

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BALARAJA
DAFTAR HADIR
Hari : ...............................................
Tanggal : ...............................................
Waktu : ...............................................
Tempat : ...............................................
Kegiatan : ...............................................
No Nama Jabatan Tanda Tangan

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
Balaraja, ....................,.......
Mengetahui,

NIP. 19780524 200701 2 007

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BALARAJA
DAFTAR HADIR
Hari : ...............................................
Tanggal : ...............................................
Waktu : ...............................................
Tempat : ...............................................
Kegiatan : ...............................................
No Nama Jabatan/Alamat Tanda Tangan

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
Balaraja, ....................,.......
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Balaraja Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
dr. Hj. Ai Siti Zakiyah .........................................

NIP. 19780524 200701 2 007 NIP.

6. Notula
Notula merupakan catatan yang berisi proses sidang atau rapat

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BALARAJA
NOTULA
Sidang/Rapat : ............................................................................
Hari/Tanggal : ............................................................................
Surat Undangan :
Waktu Sidang/Rapat : ............................................................................
Acara : 1. ......................................................................
2. Dan seterusnya
3. Penutup
Pimpinan Rapat/Sidang : .............................................................................
Ketua : .............................................................................
Sekertaris : .............................................................................
Pencatat : .............................................................................
Peserta Sidang/Rapat : 1. ......................................................................

2. Dan seterusnya
Kegiatan Sidang/Rapat : .............................................................................
1. Kata Pembukaan :
2. Pembahasan :.............................................................................
3. Peraturan :.............................................................................
.............................................................................
Pimpinan Sidang/Rapat
Nama Jabatan
..................................................
NIP : ........................................

7. Disposisi
Disposisi merupakan petunjuk tertulis singkat dari atasan kepada bawahan
mengenaik tindak lanjut/tanggapan terhadap naskah dinas

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BALARAJA
LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : Diterima tgl :

No Agenda :
No Surat : Sifat :
Tgl Surat : Sangat Segera Segera Rahasia
Diteruskan kepda sdr : Dengan hormat harap :
…………………. Tanggapan dan saran

…………………. Proses lebih lanjut
…………………. Kordinasi/konfirmasikan
Dan seterusnya ……. ……………………………..
Catatan :
Nama Jabatan,
(Paraf dan tanggal)
Nama

8. Surat Pengantar
Surat pengantar beri informasi yang digunakan untuk menyampaikan
barang atau naskah

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BALARAJA
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
Yth ……………….
………………
di
……………….
SURAT PENGANTAR
NOMOR : ……………….
No Naskah Dina/Barang yang Banyak Keterangan

dikirimkan
Diterima tanggal……….
Penerima Pengirim
Nama Jabatan, Nama Jabatan,
(TTD) (TTD)
Nama Nama
Pangkat/Golongan Pangkat/Golongan
NIP. NIP.
Nomor Telepon ……………….
9. Telaahan Staf

Telaahan staf berisi analisis pertimbangan, pendapat, dan saran secara
sistematis terhadap sesuatu permasalahan yang perlu penjelasan dari bawah
kepada atasan

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BALARAJA
TELAAHAN STAF
Yth. : ………………
Dari : ………………
Tanggal : ………………
Nomor : ………………
Lampiran : ………………
Hal : ………………
I. Persoalan
II. Praanggapan
III. Fakta-fakta yang mempengaruhi
IV. Analisis
V. Kesimpulan
VI. Saran

NIP. 19780524 200701 2 007

Tata Naskah Revisi 2023

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tata Naskah Revisi 2023

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN

Balaraja, 5 Juni 2023

dr. Hj. Ai Siti Zakiyah

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Balaraja ii

KATA PENGANTAR ............................................................................................. I

BAB II PEDOMAN TATA NASKAH DINAS...................................................... 3

BAB III PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI..........................10

BAB IV PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN.....................................33

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Balaraja iii

LAMPIRAN I KODE SURAT - KLASIFIKASI PENGKODEAN SURAT............... 1

LAMPIRAN II FORMAT SURAT DINAS...................................................................... 28

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Balaraja iv

Pedoman ini disusun dengan tujuan sebagai berikut:

Pedoman ini disusun untuk dapat digunakan sebagai pedoman

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Balaraja 1

Penyusunan Pedoman Tata Naskah Puskesmas Balaraja mengacu pada:

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Balaraja 2

Asas tata naskah dinas terdiri dari

Prinsip-prinsip penyelenggaraan tata naskah dinas terdiri atas:

Penyelenggaraan tata naskah dinas dilaksanakan sebagai berikut:

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Balaraja 3

2. Pengelolaan surat keluar

6. Jarak spasi, jenis huruf dan Ukuran

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Balaraja 4

7. Warna dan kualitas kertas

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Balaraja 5

11. Penggunaan tinta

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Balaraja 6

14. Kop naskah dinas

PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG14

a. Nama Pemerintah Kabupaten ditulis dengan huruf Arial 14;

15. Papan nama

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Balaraja 7

A. DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS

Sistem manajemen mutu, sistem pelayanan, dan sistem penyelenggaraan

2. Jenis Dokumen Akreditasi Puskesmas

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Balaraja 8

3. Jenis Dokumen yang Perlu Disediakan

B. PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Balaraja 9

Format Peraturan/Surat Keputusan disesuaikan dengan Peraturan

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Balaraja 10

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Balaraja 11

Batang Tubuh Diktum

Nama Kepala Puskesmas

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Balaraja 14

3. Rencana Lima Tahunan Puskesmas

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Balaraja 15

4. Perencana Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Balaraja 16

Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Balaraja 17

6. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan

Kerangka acuan dapat menggunakan format yang diterapkan di Dinas

d. Tujuan Penyusunan SOP

Format SOP sebagai berikut:

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Balaraja 19

g. Petunjuk Pengisian SOP

(2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Balaraja 21

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Balaraja 22

f) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam

Compliance rate (CR) = Σ Ya x