Perihal : Permohonan Izin Praktik Perawat (SIPP)

Kepada Yth :
Bupati Pasaman
Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal & PTSP

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama lengkap :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Alamat (sesuai domisili) :
Tahun lulusan :
No. STR :
No. Telepon/HP :
Tempat praktek :
Email :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat
(SIPP) untuk tempat praktik yang ke- dengan alamat di
…………………………………………………………………………

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1. Surat Permohonan
2. Fotocopy STR yang berlaku
3. Fotocopy ijazah dilegalisir
4. Rekomendasi dari organisasi profesi
5. Surat Rekomendasi aktif bekerja di Puskesmas/ Rumah Sakit
6. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki izin praktik
7. Fotocopy KTP
8. Pas photo ukuran 4x6 (2 buah) 3x2 (1 buah)
9. Rekomendasi Dinkes
10. Surat pernyataan Kesanggupan Pengelolaan & Pemantauan Lingkungan (SPPL)

Demikianlah permohonan ini dibuat semoga bapak/ibu dapat mengabulkanya atas perhatian
kami ucapkan terima kasih.

…………………………………….

Pemohon

( )