“No em: (50k Y
x ‘KARTU PENGOBATAN PASIEN TBC | INDONESIATEDISI2
UN
“Th. L ( TBC.01 SO
: [Zon i\cholayNo. Telp/HP :08528268829 5
Be TWAS
Nama Pasien T8C Nama PMO
Nama Panggilan No.Telp/HP ‘Alamat PMO
NIK os oe gneo¢ Nama Fasyankes : ic Ge 5
No. BPIS o | Kab/Kota 1 lente take ate Rt NON
__ ‘Alamat Lengkap gai No. Reg TAC.03 Fasyankes: _ =
Jenis Kelamin ripe Tahun 1 9034 -
Jika wanita usia subur Hamil [=] TidakHemit_ [7° Provinst : Sumbar-
Tanggal lahir 26/4/04 Umur tahun [[] bulan No, Reg TBC.03 Kab/Kota : _—
Berat badan
Imunisasi BCG
Iml Skoring TBC Anak
Petugas Kesehatan
: [ETE] ke Tinggibadan: [7]9]0] cm
+] maak ada [) ada
7D) Ey max
Tipe Diagnosis dan Klasifikasi Pasien TBC
Hipe Diagnosis, Klasifikasi berdasarkan lokasi anatomi
[Gf Terkonfirmasi bakteriologis | [4 TECParu
J Terdiagnosis TBC Ekstraparu, Loka:
iKTasifikasl berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya
Galen P___Hasil Pemerikzaan Contoh Uji (Sesual dengan T8605)
“12” | Fengeat_ [to.fegiab| Mikroskopis | Biakan fxner (Feu g Baru (O kambuh
0 [it Dt 5 @ jobati setelah gagal_[-] Diobati seteJah putus berobat (loss to follow up)
2 B36: oi. Pres 4H iwayat pengobatan sebelumnya tidak diketahul
3 iKiasifikasi berdasarkan kode ICD 10, ‘Klasifikasi berdasarkan status HIV
s I