Surat Lamaran PPPK

Kepada
Yth. Menteri Agama Republik Indonesia
di Jakarta

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : YUYUN KHOIRIYAH

Tempat, tanggal lahir : Serupa Indah, 13 Desember 1990
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : S-1 Pendidikan Bahasa Arab
Alamat : Jl. Way Kanan Kampung Serupa Indah RT 004 RW 002 Kec.
Pakuan Ratu, Kab. Way Kanan
Nomor Telp./Handphone : 082280367019

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti ujian Calon Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Kementerian Agama Tahun 2023 dengan jenis ketenagaan
(AHLI PERTAMA- GURU BAHASA ARAB) Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan:

1. Asli pasfoto terbaru berlatar belakang warna merah;

2. Asli Kartu tanda penduduk.
3. Asli Ijazah dan transkrip nilai terakhir.
4. Surat pernyataan 5 ( Lima ) poin yang sudah ditandatangani dan dibubuhie-matrai,-.
5. Surat pernyataan Bebas Narkoba yang sudah ditandatangani dan dibubuhie-matrai,-.
6. Surat pernyataan setia kepada Undang-Undang Dasar 1945, Pancasila, Negara
Kesatuan Reublik Indonesia, dan Pemerintahan yang sah yang sudah ditandatangani
dan dibubuhie-matrai,-.

Seluruh dokumen persyaratan tersebut telah saya unggah melalui laman resmi
http://sscasn.bkn.go.id. Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila di
kemudian hari ternyata data yang disampaikan tidak benar, saya bersedia dituntut di
pengadilan.

Atas perhatian dan perkenan Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Way Kanan, 05 Oktober 2023

(YUYUN KHOIRIYAH)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : YUYUN KHOIRIYAH

Tempat, tanggal lahir : Serupa Indah, 13 Desember 1990
Agama : Islam
Alamat : Jl. Way Kanan Kampung Serupa Indah RT 004 RW 002
Kec. Pakuan Ratu, Kab. Way Kanan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan
Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Way Kanan, 08 Oktober 2023

(YUYUN KHOIRIYAH)
 SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : YUYUN KHOIRIYAH

Tempat, tanggal lahir : Serupa Indah, 13 Desember 1990
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : S-1 Pendidikan Bahasa Arab
Alamat : Jl. Way Kanan Kampung Serupa Indah RT 004 RW 002 Kec.
Pakuan Ratu, Kab. Way Kanan
Nomor Telp./Handphone : 082280367019

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam
penggunaan dan/atau pendistribusian Obat-Obatan Terlarang, Narkotika, Zat Adiktif, dan
Psikotropika.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila pernyataan saya ini ternyata
di kemudian hari tidak benar, maka saya bersedia dituntut di pengadilan sesuaidengan
ketentuan perundang-undangan.

Way Kanan, 05 Oktober 2023

(YUYUN KHOIRIYAH)
 SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : YUYUN KHOIRIYAH

Tempat, tanggal lahir : Serupa Indah, 13 Desember 1990
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : S-1 Pendidikan Bahasa Arab
Alamat : Jl. Way Kanan Kampung Serupa Indah RT 004 RW 002 Kec.
Pakuan Ratu, Kab. Way Kanan
Nomor Telp./Handphone : 082280367019

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya setia kepada Undang-Undang
Dasar 1945, Pancasila, Negara Kesatuan Republik Indonesia, dan Pemerintahan yang sah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Way Kanan, 05 Oktober

2023

(YUYUN KHOIRIYAH)
 Surat Izin Tertulis dari Suami/Istri bagi yang sudah menikah atau Orang Tua/Wali
bagi yang belum menikah Bersedia Ditempatkan di seluruh wilayah NKRI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SITI MUNAWAROH

NIK : 1808065906940001
Tempat, tanggal lahir : Bhakti Negara, 12 Juni 1994
Agama : Islam
Alamat : Bhakti Negara Rt 2/ Rw 1, Kec. Pakuan Ratu, Kab. Way Kanan
Nomor Telp./Handphone : 085357838350

Telah mendapatkan izin dari (suami/istri/orang tua/wali):

Nama : AHMAD SULAIMAN
NIK : 1808060507950001
Tempat, tanggal lahir : Serupa Indah, 05 Juli 1995
Agama : Islam
Alamat : Bhakti Negara Rt 2/ Rw 1, Kec. Pakuan Ratu, Kab. Way Kanan
Nomor Telp./Handphone : 085768774838
Hubungan dengan pelamar : Suami

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia ditempatkan sesuai
dengan formasi yang dilamar.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh instansi pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan
saya ini tidak benar.
Way Kanan, 08 Oktober 2023

Siti Munawaroh Ahmad Sulaiman