Ie KLINIK PARAMEDIKA via Komp. Taman Perinata Indah 2 Blok K No. IA Rt 12/14 Kel. Pejagalan Kec. Penjaringan Jakarta Utara, Telp. (021) 6616 588 Jakarta, 19 September 2023 Kepada Nomor : 12/SPMVIX/2023 Yth. Kepala Unit Pelaksana Lampiran : 1 (Satu) berkas Pelayanan Terpadu Satu Pintu Perihal : Permohonan serta Pernyataan Kecamatan Penjaringan Kebenaran & Keabsahan Dokumen atas tzin Klinik Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini, Nama Klinik : KLINIK PARAMEDIKA Nama Pemohon Rina Fauziah, SKM Nama Badan Usaha CV PRIMA PRATAMA SEJAHTERA Alamat Klinik Utama Komp Taman Permata Indah 2 Blok K No 1a~ 1b Kelurahan Pejagalan Kecamatan Penjaringan Kota Aministrasi Jakarta Utara No. Telp/Fax/HP 021 6616588 /082111181826 Nama Pimpinan’ : Rina Fauziah, SKM Pemilik Penanggung Jawab : dr Gilang Inwansyah Klinik Jenis Pelayanan yang 1. Poli Umum diberikan 2. Poli Kia & KB 3. Poli Kandungan 4. Persalinan Rawat inap 5. Laboratorium Waktu Pelayanan : Hari Senin - Minggu Jam 07:00 s.d 21:00 Persalinan 24 Jam ‘Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami lampirkan berkas-berkas sesuai dengan checklist persyaratan Izin Klinik seperti yang terdapat dalam www. pelayanan jakarta go id. ‘Adapun data terdapat dalam lampiran dokumen permohonan Izin Klinik ini adalah Benar dan Sah. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen yang telah kami berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang beriaku. Demikian permohonan dan pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benamya, tanpa ada paksaan dari pinak manapun. Atas perkenan Bapak / Ibu, kami ucapkan terima kasih. émohon. @ serene? | Rind Fauziah, SkM (Direktur)