1

PEDOMAN TATA NASKAH DINAS

PTD PUSKESMAS SIBIRUANG

A. PENDAHULUAN

Pengaturan sistem dokumentasi dalam suatu proses implementasi akreditasi

FKTP sangat penting karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan
dan penerapan kebijakan, program dan kegiatan. Dengan adanya sistem
dokumentasi yang baik dalam suatu institusi/organisasi diharapkan fungsi-fungsi
setiap personel maupun bagian-bagian dari organisasi dapat berjalan sesuai dengan
perencanaan dalam mewujudkan kinerja yang optimal. Dokumen secara garis besar
dibagi atas dua bagian yaitu dokumen eksternal dan dokumen internal.
Penyusunan Peraturan/surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada
peraturan perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan
Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan
pedoman-pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementrian
Kesehatan, Kementrian dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Dokumen tersebut digunakan untuk membangun dan membakukan sistem
manajemen mutu dan system manajemen pelayanan. Regulasi internal berupa
kebijakan/SK, Pedoman, Standar Operasional Prosedur (SOP) dan dokumen lain
yang disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman (regulasi) eksternal
yang berlaku.
Agar FKTP memiliki acuan dan memudahkan dalam melakukan dokumentasi
maka perlu disusun Pedoman Tata Naskah Akreditasi UPT Puskesmas Sibiruang

B. DASAR PENETAPAN TATA NASKAH DINAS

Didalam penetapan pedoman Tata Naskah Dinas Akreditasi UPT Puskesmas
sebagai dasarnya adalah :
1. Undang-undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
2. Undang-undang No. 32 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan
Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktek Mandiri Dokter dan Tempat
Praktik Mandiri Dokter Mandiri.
5. SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kampar No. 445.5/9809 Tahun 2017
tentang Tata Cara Pengendalian Dokumen Akreditasi di UPT Puskesmas
Sibiruang Tingkat Dinas Kesehatan Kabupaten Kampar.
 2

C. PENGERTIAN TATA NASKAH DINAS

1. Pedoman Tata Naskah Dinas Akreditasi UPT Puskemas pada Dinas Kesehatan
Kabupaten Kampar adalah sistem pengelolaan dokumen/surat menyurat dan
rekaman implementasi, yang meliputi sistem penyusunan tata naskah untuk
penyelenggaraan Manajemen Puskesmas, penyelenggaraan Upaya Kesehatan
Masyarakat dan Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan.
2. Dokumen penyelenggaraan manajemen Puskesmas meliputi Rencana Lima
Tahunan Puskesmas, Pedoman/Manual mutu, Pedoman/Panduan teknis yang
terkait manajemen, Standar Operasional Prosedur, Perencanaan Tingkat
Puskesmas serta Kerangka Acuan Kegiatan.
3. Dokumen penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat meliputi kebijakan
Kepala Puskesmas, Pedoman masing-masing UKM, Standar Operasional
Prosedur (SOP), Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM, Kerangka Acuan
Kerja untuk masing-masing UKM.
4. Dokumen penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan meliputi kebijakan
tentang Pelayanan Klinis, Pedoman Pelayanan Klinis, Standar Operasional
Prosedur (SOP) klinis, Kerangka Acuan Kerja terkait dengan program/kegiatan
Pelayanan Klinis dan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
5. Dokumen eksternal adalah: buku, peraturan, standar, surat keputusan, kebijakan
yang merupakan acuan/ referensi di dalam penyusunan dokumen akreditasi
Puskesmas.

D. KETENTUAN TATA NASKAH DINAS UPT PUSKESMAS SIBIRUANG

Format Peraturan/ Surat Keputusan disesuaikan dengan Peraturan Daerah yang

berlaku atau dapat disusun sebagai Berikut :
1. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital :
a. Kebijakan : Peraturan/Keputusan Kepala (sebutkan nama FKTP).
b. Nomor : Ditulis sesuai sistem penomoran di FKTP
c. Judul : Ditulis judul Peraturan/Keputusan tentang ………
d. Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa
e. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin di
akhiri dengan tanda koma (,)
2. Konsideran, meliputi :
a. Menimbang :
1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan keputusan,
2) Huruf awal kata “Menimbang” ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan
tanda titik dua (:), dan diletakkan di bagian kiri,
3) Konsideran menimbang di awali dengan penomoran menggunakan huruf
kecil dan di mulai dengan kata “bahwa” dengan huruf “b” huruf kecil, dan
diakhiri dengan tanda baca ( ; ).
 3

b. Mengingat :
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat Peraturan/Surat keputusan tersebut,
2) Peraturan perundagan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan
yang tingkatannya sederajad atau lebih tinggi.
3) Kata “mengingat” diletakkan dibagian kiri sejajar kata menimbang.
4) Konsideran berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan
hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih awal disebut lebih
dulu, diawali dengan nomor 1, 2, dst.
3. Diktum :
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf
kapital.
b. Diktum menetap dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar dengan kata
menimbang, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan
diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ).
c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala), seluruhnya ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik (.).
4. Batang Tubuh :
a. Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/Surat Keputusan yang
dirumuskan dalam dictum-diktum, Misalnya :
Kesatu :
Kedua :
Dst
b. Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/Surat Keputusan,
dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
peraturan/Surat Keputusan.
5. Kaki :
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi yang
memuat penanda tangan penerapan Peraturan/Surat Keputusan,
pengundangan peraturan/keputusan yang terdiri dari :
a. Tempat dan tanggal penetapan
b. Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,)
c. Tanda tangan pejabat, dan
d. Nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
6. Penandatanganan :
Peraturan/surat Keputusan Kepala FKTP di tanda tangani oleh kepala FKTP,
dituliskan nama dan gelar.
7. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan :
a. Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan judul peraturan/Surat
Keputusan.
b. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan :
 4

c. A. Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan judul peraturan/Surat

Keputusan
d. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala FKTP.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan/Surat Keputusan
yaitu :
1. Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala FKTP hingga adaya kebutuhan revisi atau pembatalan.
2. Untuk kebijakan berupa peraturan, pada batang tubuh tidak ditulis sebagai
dictum tetapi dalam bentuk Bab-bab dan Pasal-pasal.
a. Memakai Kertas dengan Kop Surat UPT Puskesmas dengan
menggunakan kertas ukuran Folio/F4 (21,5 cm x 33 cm) dengan penulisan
menggunakan margin :
b. Ruang tepi atas : Apabila menggunakan kop naskah dinas, 2 spasi di
bawah kop, dan apabila tanpa kop naskah dinas, sekurang-kurangnya 2
cm dari tepi atas kertas.
c. Ruang tepi bawah (bottom) : sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi bawah
kertas.
d. Ruang tepi kiri : Sekurang-kurangnya 3 cm dari tepi kiri atas, batas ruang
tepi kiri tersebut diatur cukup lebar agar pada waktu di lubangi untuk
kepentingan penyimpanan dalam ordner/snellhechter tidak berakibat
hilangnya salah satu huruf/kata/angka pada naskah dinas.
e. Ruang tepi kanan : Sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi kanan kertas.
Catatan : Dalam pelaksanaannya, penentuan ruang tepi seperti tersebut di
atas bersifat fleksibel, disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi suatu
naskah dinas. Penentuan ruang tepi (termasuk juga jarak spasi dalam
paragraph) hendaknya memperhatikan aspek keserasian dan estetika.
3. Font yang digunakan adalah “arial”
4. Nomor ditulis sesuai sistem penomoran UPT Puskesmas
5. Judul ditulis dengan huruf Kapital
6. Ukuran font untuk judul 12
5. Konsideran meliputi :
a. Menimbang
1) Memuat uraian singkat tentang pokok pikiran/landasan filosofis, sosiologis
dan konklusi.
2) Huruf awal kata menimbang diawali dengan huruf kapital dengan tanda
baca titik ( : ) dan diletakkan dibagian kiri.
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf
kecil dengan kata “ bahwa” dengan a huruf kecil dan diakhiri dengan
tanda baca titik koma ( ; )
4) Jumlah konsideran menimbang ada 3 yang meliputi a ( landasan
filosofis ), b ( landasan sosiologis ) dan c ( konklusi ).
 5

b. Mengingat
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuatan kebijakan tersebut.
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatannya lebih tinggi.
3) Kata “mengingat” diletakkan dibagian kiri sejajar dengan kata menimbang
dengan diawali huruf kapital.
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan
hirarki tata perundangan dengan tahun yang awal disebut terlebih dahulu
diawali dengan nomor 1,2,3 dst dan diakhiri dengan tanda baca ( ; ).
c. Diktum
1) Diktum Memutuskan ditulis dengan huruf kapital seluruhnya dan diletakkan
ditengah.
2) Diktum menetapkan diletakkan dibawah diktum memutuskan dengan posisi
sejajar dengan dengan kata menimbang dan menngingat, huruf awal kata
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ).
3) Nama keputusan ditulis dengan huruf kapital seluruhnya sesuai judul
keputusan.
d. Batang Tubuh
1) Memuat seluruh substansi surat keputusan yang dirumuskan dalam diktum
kesatu, kedua dan seterusnya dan diawali dengan huruf kapital.
2) Dicantumkan saat berlakunya surat keputusan, perubahan, pembatalan
dan sebagainya.
3) Materi teknis kebijakan dapat dicantumkan dalam lampiran surat
keputusan yang dilengkapi dengan tandatangan pejabat yang
menetapkan surat keputusan.
e. Kaki kebijakan
Merupakan bagian akhir substansi yang memuat tanda tangan pejabat yang
mengesahkan keputusan yang terdiri dari :
1) Tempat dan tanggal penetapan

2) Nama jabatan

3) Tanda tangan pejabat

4) Nama lengkap pejabat yang menandatangani tanpa gelar dan tanpa NIP.
f. Lampiran
1) Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan judul surat keputusan
yang diletakkan di pojok kanan atas dengan huruf Kapital.
2) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala UPT Puskesmas tanpa
gelar dan tanpa NIP.
 6

II. PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN PROGRAM/KEGIATAN

Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) disusun untuk program atau kegiatan yang akan
dilakukan oleh Puskesmas yaitu sesuai dengan Standar Akreditasi. Sistematika
Kerangka Acuan adalah sebagai berikut :
I. Pendahuluan
Berisi hal-hal yang bersifat umum yang terkait dengan upaya atau kegiatan.
II. Latar Belakang
Berisi justifikasi atau alasan mengapa program tersebut disusun. Sebaiknya
dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukannya program dapat
lebih kuat.
III. Tujuan
Tujuan umum adalah tujuan secara garis besar. Tujuan khusus adalah tujuan
secara rinci.
IV. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
Berisi langkah-langkah yang harus dilakukan sehingga tercapai tujuan program.
V. Cara Melaksanakan Kegiatan
Berisi Metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan.
VI. Sasaran
Target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan sesuai
dengan SMART (Specific, Measurable, Agressive but attainable, Result
oriented, Time Bond).
VII. Jadwal Kegiatan
Berisi perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan digambarkan dalam
bentuk Bentuk Gun chart.
VIII. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
Berisi evaluasi pelaksanaan terhadap jadwal yang direncanakan baik per bulan,
tribulan maupun satu tahun.
IX. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
X . Penulisan kerangka acuan memakai kop dinas

III. PENYUSUNAN SOP

Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai prosedur penyelenggaraan aktivitas organisasi,
bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan
(Permenpan Nomor 035 Tahun 2012 ).

Terdapat sejumlah pengertian istilah prosedur, diantaranya :

1. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian intruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi,
bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan
(Permenpan No.035 tahun 2012).
 7

2. Intruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara rinci,
spesifik dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan
dalam melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil kerja
sesuai persyaratan yang telah ditetapkan (Susilo, 2003).
3. Langkah dalam menyusun intruksi kerja, sama dengan penyusunan prosedur,
namun ada perbedaan, intruksi kerja adalah suatu proses yang melibatkan satu
bagian/unit profesi, sedangkan prosedur adalah suatu proses yang melibatkan
lebih dari satu bagian/unit/profesi. Prinsip dalam penyusunan prosedur dan
intruksi kerja adalah kerjakan yang ditulis, tulis yang dikerjakan, buktikan dan
tindak-lanjut, serta dapat ditelusur hasilnya.
4. Istilah Standar Prosedur Operasional (SPO) digunakan di UU Nomor 29 Tahun
2004 tentang Praktik kedokteran dan UU Nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan dan UU Nomor 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit.
5. Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu :
a. Prosedur yang telah ditetapkan disingkat dengan protap
b. Prosedur untuk panduan kerja (prosedur kerja, disingkat PK)
c. Prosedur untuk melakukan tindakan
d. Prosedur penatalaksanaan
e. Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak
f. Petunjuk pelaksanaan secara teknis, disingkat Juknis
g. Prosedur untuk melakukan tindakan klinis : protocol klinis, Algoritma/Clinical
Pathway.

Karena beraneka ragamnya isyilah tentang prosedur dan untuk menghindari

salah tafsir serta dalam rangka menyeragamkan istilah maka dalam pedoman
penyusunan dokumen ini dugunakan istilah “Standar Operasional Prosedur”
(SOP) sebagaimana yang tercantum dalam Permenpan Nomor 35 tahun 2012.
Prosedur yang dimaksud dalam istilah “Standar Operasional Prosedur
(SOP)” bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi sehingga dianggap
lebih tepat karena prosedur yang dimaksud dalam pedoman penyusunan
dokumen akreditasi FKTP ini adalah prosedur yang bersifat institusi maupun
perorangan sebagai profesi, sementara istilah “Standar Prosedur Operasional
(SOP)” yang dipergunakan dalam undang-undang Praktik kedokteran maupun
dalam undang-undang Kesehatan lebih bersifat perorangan sebagai profesi.
6. Tujuan Penyusunan SOP
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif,
konsisten/seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan
melalui pemenuhan standar yang berlaku.

7. Manfaat SOP
a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
b. Mendokumentasikan langkah-langkah kegiatan
 8

c. Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan

pekerjaannya.
Contoh :
SOP Pemberian Informasi, SOP Pemasangan infuse, SOP Pemindahan Pasien
dari tempat tidur ke kereta dorong.

8. Format SOP
a. Jika sudah terdapat Format baku SOP berdasrkan Peraturan daerah (perda)
masing-masing, maka Format SOP dapat disesuaikan dengan perda tersebut.
b. Jika belum terdapat Format Baku SOP berdasarkan Perda, maka SOP dapat
dibuat mengacu Permenpan No. 35/2012 atau pada contoh format SOP yang
ada buku Pedoman Penyusunan Dokumen ini.
c. Prinsipnya adalah “Format SOP” yang digunakan dalam satu institusi harus
“Seragam”
d. Contoh yang dapat digunakan di luar format SOP Permenpan terlampir dalam
Pedoman Penyusunan Dokumentasi Akreditasi FKTP.
e. Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi
tambahan materi/kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit yang memeriksa
SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan di dalam melihat langkah-
langkahnya dengan bagan alur, persiapan alat dan bahan dan lain-lain,
namun tidak boleh mengurangi item-item yang ada di SOP.
Format SOP sebagai berikut :

1) Kop/Heading SOP
a) Puskesmas

JUDUL
No. : 445/UPT-
Dokumen PKM.SBR//
2022/….
No. Revisi :
SOP
Tanggal :
Terbit
Halaman :

UPT Muhammad Rafi

Puskesmas
Sibiruang
 9

b) Klinik Pratama dan tempat Praktik Mandiri Dokter/Tempat Praktik Mandiri Dokter
Gigi

Judul
No.Dokume:445/UPT-
PKM.SBR/2022
SOP No. Revisi :1
Tanggal Terbit :
Halaman :1

UPT Puskesmas Ttd Ka Puskesmas

Muhammad Rafi
Sibiruang

c) Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan seterusnya
SOP dibuat tanpa menyertakan kop/heading.

2) Komponen SOP
1. Pengertian
Sebagai acuan penerapan langkah-
2. Tujuan
langkah ……..( sesuai judul SOP)
3. Kebijakan Sesuaikan dengan SK yg terbit
Referensi………..(panduan/pedoman/buku
4. Referensi
yang up date)
UKP pakai alat dan bahan, Admin dan
5. Alat
ukm tidak
6. Prosedur Semua pakai langkah2
7. Bagan Alir Admin dan ukm tdk pakai alir
8. Hal-hal yang diperhatikan Sesuaikan tindakan yg dilakukan
Bidang/bagian yang terkai (klinik, rawat
9. Unit Terkait
inap, puskesmas pembantu)
(dokumen di rekam medik, catatan
10. Dokumen Terkait
tindakan, kohort, register dll)
no Yg Isi Tgl mulai
diubah perubahan diberlakukan
11. Rekaman Histori Perubahan

CONTOH DOKUMEN SESUAI TATA NASKAH SK

 10

s
PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SIBIRUANG
Alamat : Desa Sibiruang Kecamatan Koto Kampar Hulu kode pos : 2843
Email:puskesmaskotokamparhulu@yahoo.com hp :082286407757 .

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS SIBIRUANG
NOMOR : 445/UPT-PKM.SBR/SK/I/2022/…..
TENTANG
KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,
KEPALA UPT PUSKESMAS SIBIRUANG,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka mendapatkan outcome klinis yang

sesuai dengan kebutuhan pasien/keluarga pasien maka
perlu adanya rencana penyusunan layanan klinis dan
layanan terpadu;
b. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut point a,
perlu ditetapkan Keputusan Kepala UPT Puskesmas
Sibiruang;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang

Pemerintahan Daerah sebagaimana telah beberapa kali
diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 23
Tahun 2014 (Lembaran Negara );
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara );
3. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara );
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
5. Peraturan Daerah Kabupaten DEF Nomor 12 Tahun
2011 Tentang Perubahan Atas Peraturan Derah
Kabupaten DEF Nomor 9 Tahun 2009 tentang Organisasi
Perangkat Daerah Pemerintah Kabupaten DEF;
6. Peraturan Bupati DEF Nomor 52 Tahun 2009 Tentang
Pembentukan Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita
Daerah Kabupaten DEF Tahun 2009 Nomor 34 Seri D);
 13

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG

KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Kesatu : Keputusan Kepala UPT Puskesmas Sibiruang
tentang Penyusunan Rencana Layanan Medis dan
Layanan Terpadu.
Kedua : Penyusunan layanan klinis dan layanan terpadu
yang dimaksud diktum kesatu sesuai dengan
dengan kondisi pasien dan standart pelayanan
klinis.
Ketiga : Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat
pelaksanaan surat keputusan ini dibebankan pada
anggaran UPT Puskesmas Sibiruang.
Keempat : Keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan.
Kelima : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan dalam penetapan surat keputusan ini,
akan ditinjau dan diadakan perubahan seperlunya.

Ditetapkan di : Sibiruang
Pada tanggal : 07 Januari 2022

KEPALA UPT PUSKESMAS SIBIRUANG

Muhammad Rafi
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPT
PUSKESMAS SIBIRUANG
NOMOR : 445/UPT-PKM.SBR/2022/
TENTANG : KEWAJIBAN TENAGA KLINIS
DALAM PENINGKATAN MUTU
DAN KESELAMATAN PASIEN

14

KEWAJIBAN TENAGA KLINIS DALAM PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS SIBIRUANG

1. Menentukan indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

2. Menetukan indikator pelaku pemberi layanan klinis
3. Menyusun standar dan SOP layanan klinis yang sesuai dengan acuan
yang jelas dan dapat dipertanggungjawabkan
4. Memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan standar dan SOP
layanan klinis yang telah disusun bersama
5. Menetapkan manajemen resiko klinis di semua unit pelayanan untuk
mencegah timbulnya kejadian tidak diharapkan (KTD), kejadian nyaris
cedera (KNC), dan kejadian potensial cedera (KPC).
6. Berperan aktif dalam melakukan dalam identifikasi permasalahan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
7. Berperan aktif dalam melakukan analisis terhadap permasalahan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
8. Berperan aktif dalam menyusun rencana peningkatan mutu layanan
klinis dan keselatan pasien. Perencanaan mutu harus ditetapkan
berdasarkan prioritas fungsi dan proses pelayanan Puskesmas
Sibiruang.
9. Berperan aktif dalam melaksanakan program perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang sudah direncakan
10. Berperan aktif dalam menindak lanjuti hasil pelaksanaan perbaikan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
11. Kepala Puskesmas, penanggung jawab UKP, dan penggungjawab
UKM wajib berpartisipasi dalam program peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien mulai dari perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi.
12. Seluruh tenaga medis wajib melakukan kolaborasi dengan
pelaksanaan program peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien yang diselenggaran diseluruh jajaran Puskesmas Sibiruang.
13. Perencanaan peningkatan mutu klinis disusun oleh seluruh jajaran
Puskesmas Sibiruang dengan pendekatan multidisiplin, dan di
koordinasikan oleh wakil manajemen mutu
15

14. Perencanaan mutu berisi paling tidak :

a. Area prioritas berdasarkan data dan informasi, baik dari hasil
monitoring dan evaluasi indikator, maupun keluhan pasien/
keluarga/ staf dengan pertimbangan kekritisan, resiko tinggi dan
kecendrungan terjadinya masalah.
b. Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan pasien
c. Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu dan
keselamatan pasien yang terkoordinasi dari semua unit kerja dan
unit pelayanan.
d. Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan
pemilihan indikator, pengumpulan data, untuk kemudian di analisis
dan ditindak lanjuti dalam upaya peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien
e. Indikator meliputi indikator manajerial, indikator kinerja UKM, dan
indikator klinis, yang meliputi indikator struktur, proses, dan
outcome.
f. Upaya-upaya peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
melalui standarisasi, perancangan sistem, rancangan ulang sistem
untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
g. Penetapan manajemen resiko pada semua lini pelayanan baik
pelayanan klinis maupun penyelenggaraan UKM
 h. Manajemen resiko klinis untuk mencegah terjadinya kejadian
sentinel, kejadian tidak diharapkan, kejadian nyaris cedera, dan
kejadian potensial cedera.
i. Program dan kegiatan-kegiatan peningkatan pelayanan mutu klinis
dan keselamatan pasien, termasuk didalamnya peningkatan mutu
laboratorium dan peningkatan mutu pelayanan obat.
j. Program yang terkait dengan peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien. Rencana pertemuan sosialisasi dan
koordinasi untuk menyampaikan permasalahan, tindak lanjut, dan
kemajuan tindak lanjut yang dilakukan.
k. Rencana monitoring evaluasi program mutu dan keselamatan
pasien
15. Perencangan sistem/proses pelayanan memperhatikan butir-butir16di
bawah ini :
a. Konsisten dengan visi, misi, tujuan, dan tata nilai, dan perencaan
Puskesmas Sibiruang
b. Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga dan staf.
c. Mengguunakan pedoman penyelenggaraan UKM, pedoman
praktik klinis, standar pelayanan klinis, kepustakaan ilmiah, dan
berbagai panduan dari profesi maupun panduan dari Kementrian
Kesehatan.
d. Sesuai dengan praktik bisnis yang sehat
e. Mempertimbangkan informasi dari manajemen resiko
f. Dibangun sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang ada
di Puskesmas.
g. Dibangun bebasis praktik klinis yang baik
h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan yang terkait
i. Mengintegrasikan serta menggabungkan berbagai proses dan
sistem pelayanan.
16. Seluruh kegiatan mutu dan keselamatan pasien harus
didokumentasikan
17. Wakil manajemen mutu wajib melap[orkan kegiatan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien kepada Kepala Puskesmas tiap triwulan.
18. Berdasarkan pertimbangan hasil keluhan pasien/keluarga dan staf,
serta mempertimbangkan kekritisan, risiko tinggi, dan potensial
bermasalah, maka area prioritas yang perlu mendapatkan perhatian
dalam peningkatan mutu dan keselamtan pasien adalah :
a. Pencapaian 6 sasaran keselamatan pasien
b. Pelayanan rawat jalan
c. Pelayanan farmasi
d. Pelayanan gawat darurat

KEPALA UPT PUSKESMAS SIBIRUANG

MUHAMMAD RAFI

17
 JUDUL
No. : :445/UPT-
Dokumen PKM.SBR/2022

No. Revisi :
SOP
Tanggal :
Terbit
Halaman :

UPT
Puskesma Muhammad Rafi
s Sibiruang
1. Pen Taeniasis adalah penyakit zoonosis parasiter yang disebabkan
gertian
oleh cacing pita yang tergolong dalam genus Taenia
(Taeniasaginata, Taeniasolium, danTaeniaasiatica) pada
manusia.
Taeniasaginata adalah cacing yang sering ditemukan di negara
yang penduduknya banyak makan daging sapi/kerbau. Infeksi
lebih mudah terjadi bila cara memasak daging setengah
matang.
Taeniasolium adalah cacing pita yang ditemukan di daging babi.
Penyakit ini ditemukan pada orang yang biasa memakan daging
babi khususnya yang diolah tidak matang. Ternak babi yang
tidak dipelihara kebersihannya, dapat berperan penting dalam
penularan cacing Taeniasolium.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk pengobatan
Taeniasis di UPT Puskesmas Sibiruang.
3. Kebijak Keputusan Kepala UPT Puskesmas Sibiruang No. 445/UPT-
an
PKM.SBR/1/2022/….
Tentang Penyusunan Rencana Layanan Medis.
4. Referen Permenkes No. 5 tahun 2014 tentang Panduan Praktik Klinis
si
Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer.
5. Alat 1.18Alat
dan
a. ATK
bahan
b. Tensi meter
c. Stetoskop
d. Senter
2. Bahan :
a. Infus set
b. Oksigen
c. NaCl 0,9%
6. Pro 1. Petugas menanyakan Keluhan :
sedur/
Gejala klinis taeniasis sangat bervariasi dan tidak khas.
Langkah-
langkah Sebagian kasus tidak menunjukkan gejala (asimptomatis).
Gejala klinis dapat timbul sebagai akibat iritasi mukosa usus
atau toksin yang dihasilkan cacing. Gejala tersebut antara
lain:
a. Rasa tidak enak pada lambung
b. Mual
c. Badan lemah
d. Berat badan menurun
e. Nafsu makan menurun
f. Sakit kepala
g. Konstipasi
h. Pusing
i. Pruritus ani
j. Diare
FaktorResiko
a. Mengkonsumsi daging yang dimasak setengah
matang/mentah, dan mengandung larva sistiserkosis.
b. Higiene yang rendah dalam pengolahan makanan
bersumber daging.
c. Ternak yang tidak dijaga kebersihan kandang dan
 makanannya.
2. Petugas melakukan Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan
19
Penunjang Sederhana :

a. Pemeriksaan Fisik
1) Pemeriksaan tanda vital.
2) Pemeriksaan generalis: nyeri ulu hati, ileus juga
dapat terjadi jika strobila cacing membuat obstruksi
usus.
b. Pemeriksaan Penunjang
1) Pemeriksaan laboratorium mikroskopik dengan
menemukan telur dalam specimen tinja segar.
2) Secara makroskopik dengan menemukan proglotid
pada tinja
3) Pemeriksaan laboratorium darah tepi: dapat
ditemukan eosinofilia, leukositosis, LED meningkat.

3. Petugas menegakkan Diagnosis berdasarkan anamnesis,

pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.
Diagnosis Banding:-
4. Penatalaksanaan
a. Menjaga kebersihan diri dan lingkungan, antara lain:
Mengolah daging sampai matang dan menjaga
kebersihan hewan ternak dan menggunakan jamban
keluarga.
b. Farmakologi: Pemberian albendazol menjadi terapi
pilihan saat ini dengan dosis 400 mg, 1-2 x sehari,
selama 3 hari, atauMebendazol 100 mg, 3 x sehari,
selama 2 atau 4 minggu.
5. Konseling dan Edukasi
Memberikan informasi kepada pasien dan keluarga
mengenai pentingnya menjaga kebersihan diri dan
lingkungan, yaitu antara lain:
1) Mengolah daging sampai matang dan menjaga
 kebersihan hewan ternak
2) Sebaiknya setiap keluarga memiliki jamban keluarga.
Kriteria rujukan

Bila ditemukan tanda-tanda yang mengarah pada

sistiserkosis
Sarana Prasarana
Laboratorium sederhana untuk pemeriksaan darah dan
feses.
6. Dokumentasikan hasil anamnesa, pemeriksaan fisik dan
penunjang ke rekam medis dan buku register.
7. Bagan
Alir
Anamnesa pasien Melakukan pemeriksaan
fisik

Melakukan pemeriksaan
penunjang jika perlu

Menegakkan diagnosa

Dokumentasi di rekam medik Penatalaksanaan

8. Hal-hal Keadaan umum pasien

yang
perlu
diperhati
kan
9. Unit 1. Poli Umum
terkait
2. Poli KIA/KB
 3. Laboratorium
4. Apotek
10.Dokum 1. Rekam medis pasien
en
2. Blanko informed conent
terkait
11.Rekam 21
an
Historis No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai
diberlakukan

CONTOH DAFTAR TILIK :

TAENIASIS
No. : 445/PKM-
Dokumen SBR/2022/
DAFTAR …..
TILIK No. Revisi :
Tanggal :
Terbit
Halaman : 1/1
UPT
Puskesmas Muhammad.Rafi
Sibiruang
NO TIDAK
KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
1 Apakah petugas melakukan anamnesis?
2 Apakah petugas melakukan pemeriksaan fisik?
3 Apakah petugas melakukan pemeriksaan
penunjang (jika diperlukan)?
4 Apakah petugas menegakkan diagnosa
berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik?
5 Apakah petugas melakukan
penatalaksanaan?
6 Apakah petugas mendokumentasikan semua
hasil anamnesis, pemeriksaan, diagnosa, terapi,
rujukan yang telah dilakukan dalam rekam
 medis pasien?
Jumlah
Compliance rate (CR)

22

CONTOH TATA NASKAH SPT :

s PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SIBIRUANG
Alamat :Desa Sibiruang Kecamatan Koto Kampar Hulu kode pos 2843
Email:puskesmaskotokamparhulu@yahoo.com hp:082286407757

SURAT PERINTAH TUGAS

445/UPT-PUSK.SBR/2022/
Nama : Ns.Muhammad Rafi.S.Kep
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Sibiruang
Dasar : DPA SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Kampar Program
Upaya
Kesehatan Masyarakat Kegiatan Bantuan Operasional
Kesehatan
No : 1.02.1.02.01.16.28.5.2

MEMERINTAHKAN

Kepada 1. Nama : Muhammad syarif

Nip : 197211041995031001
Jabatan : Staf UPT Puskesmas Sibiruang
Pangkat/Golongan: Penata /III C

2. ……………………………………..

Untuk :
1. Melaksanakan tugas dalam rangka Pembinaan…………
2. Surat perintah ini berlaku selama………………………..
3. Supaya melaporkan hasil kegiatan kepada Kepala Puskesmas
4. Segala biaya yang ditimbulkan akibat kegiatan ini dibebankan
kepada
 Anggaran kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan Tahun
2022

Demikianlah surat perintah ini di keluarkan untuk dilaksanakan

dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Sibiruang
Pada Tanggal : ……………
KEPALA UPT PUSKESMAS
SIBIRUANG

…………………………………………
Nip …………………………………….

CONTOH UNDANGAN :
 s PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SIBIRUANG
Alamat : Desa Sibiruang Kecamatan Koto
Kampar Hulu
Email:puskesmaskotokamparhulu@yahoo.com hp
:082286407757
Ko
dePos :28463

Sibiruang, 02 Januari 2022

Nomor : 445/UPT-PKM.SBR/I/2022/ Kepada

Lampira : - Yth. Staf UPT Puskesmas
n : Pemberitahuan Sibiruang
Perihal di-
Tempat
`

Dengan Hormat,
Diberitahukan kepadastaf yang namanya tersebut dibawah
ini yang telah diberi tugas dan tanggung jawab untuk
menyelesaikan dokumen akreditasi, untuk dapat
menyelesaikan documenter sebut sesuai dengan waktu
yang telah ditentukan. Mengingat penyelesaian dokumen
adalah tanggungjawab kita bersama, kami akan selalu
memantau perkembangan penyusunan documenter sebut.
Apabila tidak dilaksanakan maka kami menganggap
Saudara/i tidak melaksanakan tugas dan tanggungjawab
dengan baik, selanjutnya kami akan memberikan sanksi
administrasi berupa teguran tertulis dan tembusannya
disampaikan ke Dinas Kesehatan sebagaimana peraturan
yang berlaku.
Demikianlah surat ini dibuat, atas perhatian dan kerjasama
yang baik diucapkan terimakasih.
Kepala UPT Puskesmas Sibiruang

Ns. Muhammad Rafi.S.Kep

NIP. 19751009 199602 1 002
Tembusan :
1..........................
2..........................
3..........................

CONTOH DAFTAR HADIR :

KOP SURAT

DAFTAR NAMA STAF

YANG BERTUGAS MENYELESAIKAN DOKUMEN AKREDITASI

KETUA TIM MUTU : Ns Dessy Astuti Darta.S.Kep

KETUA TIM AUDIT
SEKRETARIS AUDIT
ANGGOTA AUDIT
: Ns Elpi Wahyuni.S.Kep
: Yahya Very Gusman
: 1. Windi Madina
2.
3.

ADMEN UKM UKP

Ketua : Ns. Ketua : dr Rasman
Ketua : Mosyarofah
Muliati.SKep Evandi
M.Kes
1. Muhammad Syarif 1. 1.
(Koord. BAB 1)
2. Helni Ramsah
(Koord. BAB 2)
3. Susnita (Koord. BAB
3)
4.
5.
6.
7.
8.
9.

10.
11.
 Kepala UPT Puskesmas Sibiruang

Ns. Muhammad Rafi.S.Kep

NIP. 19751009 199602 1 002

NB:
Semua Petugas/ Staf harus bersedia dan bertanggung jawab dalam
penyelesaian dokumen akreditasi
25

CONTOH DAFTAR HADIR DALAM GEDUNG :

KOP SURAT

DAFTAR HADIR
Kegiatan :
Hari/Tanggal :
Tempa
:
t

TANDA
NO NAMA JABATAN
TANGAN
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
 18 18
19 19
20 20

Kepala UPT Puskesmas Sibiruang

Ns. Muhammad Rafi.S.Kep

NIP. 19751009 199602 1 002

26

CONTOH DAFTAR HADIR LUAR GEDUNG :

KOP SURAT

DAFTAR HADIR
Kegiatan :
Hari/Tanggal :
Tempa
:
t

NO NAMA TANDA TANGAN

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
 19 19
20 20
21 21
22 22
23 23

Kepala UPT Puskesmas

Sibiruang

Ns. Muhammad
Rafi.S.Kep
NIP. 19751009 199602 1
002

27
CONTOH NOTULEN RAPAT :

NOTULEN

Kegiatan/ Rapat : LokminTahunan

Hari/ Tanggal : Senin/ 26 Januari 2022
Waktu : Pukul 09.00 WIB s.d selesai
Tempat : Aula UPT Puskesmas Sibiruang
SusunanAcara : 1. Pembukaan
2. Pengarahan sekaligus pembukaan
acaralokmintahunanolehKepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Kampar
3. Sambutan dari Kepala UPT Puskesmas
Sibiruang
4. Pengenalan Program Inovatif
5. Penyajian materi
6. Diskusi Materi
 7. Pembagian Tugas Pengelola Program
8. Kesepakatan
9. Penutup
Pimpinan : Ns. Muhammad Rafi.S.Kep
Notulen : Siska Meiriza.SKM
Pembahasan : A. PROGRAM INOVATIF PUSKESMAS
1. SIMPEDAS ( )
2. Jumantik Anak Sekolah

B. CAPAIAN PROGRAM TAHUN 2022

Masih terdapat beberapa program yang belum
mencapai target, diantaranya :
1. Promkes
a. Rendahnya cakupan ASI Ekslusif :
pencapaian 26% dari target 90%.
2. Kesling 28
a. Pembinaan TPM yang bermasalah :
pencapaian 42% dari target 60%
b. Cakupan rumah tangga sehat : pencapaian
24% dari target 70%
c. Cakupan IRTP yang mempunyai izin :
pencapaian29% dari target 80%
3. KIA/KB
a. Persentase persalinan pada anak remaja
tinggi yaitu 72%
4. Gizi
a. Cakupan D/S : pencapaian 76% dari target
80%
5. P2M
a. Cakupan imunisasi lengkap pada ibu hamil :
pencapaian 50% dari target 90%
b. Cakupan pengobatan TB Paru BTA Positif :
 pencapaian 58% dari target 80%
c. Masihter dapat desa yang belum UCI

C. ANALISA MASALAH PROGRAM

1. Asi Ekslusif
a. Kurangnya pengetahuan ibu tentang
manfaat Asi Ekslusif
b. Masanyarakat masih terbiasa memberikan
makanan sebelum bayi berusia 6 bulan
seperti pisang dan madu.
2. Kesling
a. Kurangnya kesadaran kantin sekolah dalam
menjaga hygiene dan sanitasi.
b. Masih banyak ditemukan kepala keluarga
yang merokok didalam rumah.
c. Adanya rumah tangga yang belum
mempunyai fasilitas sanitasi dasar.
d. Mahal dan sulitnya proses pengurusan izin
IRTP.
29
3. KIA/KB
a. Ada beberapa remaja yang putus sekolah
b. Tingkat pengetahuan keluarga masih
rendah tentang bahaya persalinan pada
anak remaja.
c. Anak remaja terlibat pergaulan bebas
seperti hamil diluar nikah.
d. Tingkat sosialekonomi yang rendah.
4. Gizi
a. Ibu balita kurang tertarik dengan kegiatan
posyandu.
b. Kurangnya sarana dan prasarana
posyandu.
 c. Masih ada kader yang kurang aktif.
5. P2M
a. Adanya stigma dimasyarakat tentang
harammya iminusasi
b. Pencatatan masih kurang rapi
c. Kurangnya partisipasi ibu untuk membawa
balita nya keposyandu.

D. PEMBAGIAN TUGAS PENGELOLA PROGRAM

1. Promkes: Siska Mairiza.SKM
2. KIA : Mosyarofah.S.Keb
3. Gizi: Seri
4. Kesling: Sriwahyuni
5. P2M : Ns.Lisa Marina.S.Kep
6. PengobatanDasar : Siska Malini.SKM
7. Program Pengembangan
a. Lansia : Muliati.AMK
b. Perkesmas : Ns.Elpi Wahyuni.S.Kep
c. UKS : dr Zeppa Musnicu
d. Yankestrad : Siska Meiriza SKM
e. Olahraga : Muliati .AMK

30

RTL : 1. AsiEkslusif
a. Memberikan penyuluhan tentang manfaat ASI
Ekslusif.
b. Memberikan penyuluhan tentang resiko
pemberian susu formula.
2. Kesling
a. Mengadakan pelatihan tenaga pengelola kantin
sekolah.
b. Membentuk kader jatin disekolah.
c. Memberikan motivasi berupa sertifikat kepada
 peserta yang mengikuti pelatihan.
d. Mengadvokasi pihak usaha TPM untuk
mengurus rekomendasi kesehatan.
e. Dinas kesehatan mengadvokasi pihak terkait
untuk mempermudah dalam pengurusan
rekomendasi IRTP.
f. Meminta aparat desa untuk membuat PERDES
tentang larangan merokok di dalam rumah.
3. KIA/KB
a. Mendata jumlah remaja yang putus sekolah.
b. Menyiapkan konseling pada remaja yang
sudah menikah untuk menunda kehamilan.
c. Membuat perencanaan untuk konseling
prapernikahan.
4. Gizi
a. Melaksanakan sweeping untuk balita yang
tidak datang keposyandu
b. Melakukan penyuluhan.
c. Meningkatkan kerjasama lintas sektor (Aparat
desa, PKK, TOMA).
5. P2M
a. Mendata jumlah ibu hamil dan mendorong
31
untuk melakukan imunisasi ibu hamil.
b. Merapikan catatan kunjungan ibu hamil.
c. Melakukan penjaringan BTA Positif.
d. Memberikan motivasi kepada ibu untuk
membawa balitanya keposyandu.

Pimpinan Rapat

Ns. Muhammad Rafi.S.Kep

NIP. 19751009 199602 1 002