PERNYATAAN MEDIS

KEMBI BUMI MANDIRI

23 - 24 SEPTEMBER 2023

Yth. Orang Tua 20 September 2023

Sehubungan dengan kegiatan KEMBI di Bumi Mandiri Sukabumi pada tanggal 23 - 24

September 2023, mohon informasikan kepada kami mengenai kondisi kesehatan atau medis apa pun yang
dimiliki anak Anda yang memerlukan perhatian khusus. Semua obat yang rutin diberikan hendaknya
diinformasikan atau diberikan kepada Ibu Lina (nurse akan mengingatkan atau memberikan obat tersebut
kepada siswa yang bersangkutan). Silakan cantumkan pada tabel dibawah:

Nama Anak Obat Dosis

Alergi apa pun

(jika ada)

Semua informasi medis dan kesehatan siswa akan diperlakukan dengan sangat rahasia

Orang Tua Murid Tanggal

 KEGIATAN BERESIKO

FLYING FOX:
______Saya MENGIZINKAN anak saya untuk mengikuti.
______ Saya TIDAK MENGIZINKAN anak saya untuk mengikuti.

RAKIT RACE:
______Saya MENGIZINKAN anak saya untuk mengikuti.
______ Saya TIDAK MENGIZINKAN anak saya untuk mengikuti.

MONKEY BRIDGE:
______Saya MENGIZINKAN anak saya untuk mengikuti.
______ Saya TIDAK MENGIZINKAN anak saya untuk mengikuti.

RIVER TUBING:
______Saya MENGIZINKAN anak saya untuk mengikuti.
______ Saya TIDAK MENGIZINKAN anak saya untuk mengikuti.

NIGHT SAFARI:
______Saya MENGIZINKAN anak saya untuk mengikuti.
______ Saya TIDAK MENGIZINKAN anak saya untuk mengikuti.