Tana Paser,

Nomor : Kepada
lampiran : 1 (satu ) Berkas Yth. Kepala DPMPTSP Kabupaten Paser
Perihal Permohonan Keterangan Rencana Di -
Kota (KRK) Untuk Penerbitan TANA PASER
Persetujuan Bangunan Gedung (PBG)

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : WARDOYO
Tempat / Tgl Lahir : MAGELANG, 03-03-1958
Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
Alamat : SUATANG BARU, RT/RW, 001. KEL.SUATANG
BARU, KEC.PASIR BLENGKONG

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan KRK, untuk

Bangunan :RUMAH ……………....................................................................

Sebagai kelengkapan permohonan bersama ini kami lampirkan persyaratan

seabagai berikut :

1. Foto Copy KTP Pemohon

2. Gambar Bangunan dan Sket Situasi
3. Formulir Isian KRK
4. Surat Penguasaan Tanah / Sertifikat
5. Lunas PBB Tahun Terakhir
6. Persetujuan Tetangga

Demikian permohonan ini disampaikan dengan harapan semoga dapat

dikabulkan dan atas pertimbangan Bapak tidak lupa kami ucapkan terima kasih.

Hormat Saya Pemohon

Materai Rp. 10.000,-

( WARDOYO)
 DAFTAR ISIAN PERMOHONAN KETERANGAN RENCANA KOTA (KRK)
1. a. Nama Pemohon :WARDOYO
b.Jabatan Pemohon :PEMILIK

2. a. Alamat Kantor/Perusahaan/Pemohon :
b. Nomor Telepon/HP :
c. Alamat Proyek :DS.SUATANG BARU, RT.011, KEC.PASIR BLENGKONG

3. a. Permohonan untuk atas nama :

b. Surat Kuasa No. / Tanggal :
c. Alamat yang diwakili :
d. Apabila yang mewakili Badan Hukum :
Instansi sebutkan kedudukan/hubungn :
Pemohon dengan yang diwakili :
e. Akte pendirian Badan Hukum :

4. Lokasi dan Letak Bangunan :

a. Desa / Kampung :SUATANG BARU
b. Kabupaten :PASIR
c. Kecamatan :PASIR BELENGKONG
d. Kelurahan :SUATANG BARU
e. RW / RT :011
f. Jalan :JL.DOMBA
G. Gang :
h. Perumahan Persil :

5. Pemilik Kuasa Tanah tersebut :

a. N a m a :
b. Alamat Lengkap :

6. Maksud Permohonan :
a. Membangun Baru :
b. Memperbaiki :
c. Memperbesar / Menambanh Ruangan :
d. Merombak / membangun kembali :
e. Pagar halaman :

7. Uraian tentang bangunan :

A. bahan-bahan yang bangunan yang digunakan :
a. Atas/pondasi/bangunan : a. Batu/bata/karang/ beton
b. Rangka/ kolom-kolom/pilar bangunan : b. bata/beton/baja/kayu
c. Dinding : c. Gedek/papan/bata/asbes
d. Lantai : d. Plesteran/papan /sirap/beton
e. Rangka Atap : e. Kayu//baja/beton
f. Penutu Atap : f. Genteng/ Seng/ Sirap/ Beteon/ Multirup
g. Pagar Halaman : g Bambu/kayu/besi/kawat/batu bata
 B. Bangunan dipergunakan untuk :
a. Rumah tempat tinggal :
b. Kegiatan usaha / Perniagaan :
c. Banguan Industri :
d. Bangunan Sosial/ Keagamaan :
e. Bangunan Kantor/ Pemerinta :

C. Luas lantai Bangunan :

a. Bangunan Utama / Pabrik :
b. Bangunan Kantor :
c. Perumahan Karyawan :
d. lain-lain :

Catatan Coret yang tidak perlu

8. Perencanaan / Pelaksanaan / Pengawasan :

1. Nama Perencana :
2. Pelaksana / Pemborong :
3. Direksi / Pengawasan :

9. Izin bangunan lama / bangunan yang telah ada :

a. Membangun baru tidak perlu diisi :
b. Kedudukan Pemohon : a. Pemilik
: b. Penyewa / Pengguna
: c. Pemegang / surat kuasa
( Coret yang tidak perlu )
c. Pertimbangan Pemilik : pabila pemohon pemilik tunjukan surat hak
milik apabila pemohon bukan pemelik
lampirkan surat pernyataan milik dan
melampirkan surat kedudukan pemohon

10. Milik / Kuasa Tanah : : Pemohon izin Bangunan :

Saya sebagai pemilik / kuasa tanah telah menyetujui
Permohonan izin bangunan bagi saudara tersebut
diatas tanggal …………….
tanda tangan
saya sanggup memenuhi peraturan –peraturan
tentang bangunan dan berjanji tidak akan mem
bangun sebelum mendapat izin bangunan dari-
Pemerintah Daerah Tanggal. ………………..
Tanda tangan .

11. Status / Jenis Tanah : a. Hak Milik / Hak guna bangunan

b. Agraria/ Kotamadya/ Kabupaten
c. Penyewa/ Pemegang/ Kuasa
d. lampiran Persetujuan Pemilik.

12. Catatan / Keterangan lain-lain :

13. lampiran-lampiran :
a. Copy SPT/ PBB ( menunjukan aslinya );
b. Copy izin lokasi dan izin pembesanan / pembelian tanah ( menunjukan aslinya );
c. Bukti hak atau bukti-bukti pembesanan / pembelian tanah yang disyahkan oleh lurah/kades/Camat
d. Gambar Situasi Tanah;
e. Gambar Denah Perusahaan;
f. Gambar bangunan ( Konstruksi ) ;
g. Perhitungan Konstruksi dan Pondasi ( bagi bangunan yang dipersyaratkan untuk ini )
h. Bestek dan syarat-syaratnya ( sama dengan pada huruf g. )
i. Data / Daftar mesin – mesin dan peralatan yang akan dipergunakan ( sama dengan huruf g dan h )

Tana Paser, ……………………………………...

Tanda tangan pemohon

Materai Rp. 10.000,-

Cap Perusahaan

( ………………………. )
Jabatan
 SURAT PERNYATAAN TENTANG KEPEMILIKAN
DAN PENDIRIAN BANGUNAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : WARDOYO
Tempat / Tgl Lahir : MAGELANG,03-03-1958
Pekerjaan :PETANI/PEKEBUN
Alamat :SUATANG BARU, RT.011, KEC.PASIR BLENGKONG.

Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki bangunan atas tanah …………………………….......
……………………………………… Dengan Konstruksi Permanen / Semi Permanen / terlampir.
( terinci dalam formulir permohonan ) yang didirikan pada tahun ………………………………….

Demikian surat pernyatan ini saya buat untuk keperluan permohonan KRK

Tana Paser, …………………………..

Yang membuat pernyataan

( WARDOYO )

Mengetahui :

Ketua RW. ……………………………….. Ketua RT. ………………………………….

( ……………………………….. ) ( ……………………………… )

Telah diperiksa :
Kebenaran surat pernyataan tentang pemilik dan Pendirian Bangunan oleh Lurah / Kepala Desa.

( ……………………….. )
 SURAT PERNYATAAN IZIN TETANGGA

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah tetangga dari Sdr. :

Nama :
Nomor KTP :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini memberi pernyataan bahwa :

1. yang namanya tersebut diatas adalah benar - benar penduduk Kecamatan
…………………………yang menyampaikan maksud untuk membangun
…………………………………………...*)
2. Pada prinsipnya tidak keberatan atas pembangunan
………………………………………....tersebut selama tidak mengganggu lingkungan di
sekitarnya;
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat sebagai bahan pertimbangan lebih lanjut;

Sebelah Utara Sebelah Selatan

1. (….………………….) 1. (……………………)
2. (….………………….) 2. (……………………)
3. (….………………….) 3. (……………………)

Sebelah Timur Sebelah Barat

1. (….………………….) 1. (……………………)
2. (….………………….) 2. (……………………)
3. (….………………….) 3. (……………………)

Mengetahui
Kepala Desa/Lurah Ketua RT………………….

(…………………………) (…………………..……)

Camat

(…………………………….)

Catatan : * Diisi fungsi bangunan yang dimohonkan KRK

1. Untuk bangunan berlantai satu izin tetangga masing-masing arah1 (satu) orang
2. Untuk bangunan berlantai dua izin tetangga masing-masing arah 2 (dua) orang
3. Untuk bangunan berlantai tiga atau lebih izin tetangga masing-masing arah 3 (tiga) orang.
 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MEMATUHI ATURAN PENDIRIAN
BANGUNAN BERTINGKAT, BANGUNAN UNTUK FASILITAS UMUM
DAN BANGUNAN UNTUK USAHA

Saya bertanda tangan di bawah ini :

Nama :WARDOYO

Tempat / Tgl. Lahir :MAGELANG,03-03-1958

Agama :ISLAM

Pekerjaan :PETANI/PEKEBUN

Alamat :SUATANG BARU,RT/011,DS.SUATANG BARU KEC.PASIR

BLENGKONG

Dengan ini menyatakan mbahwa saya bersedia :

1. Membuat tangga darurat sebagai jalur keselamatan disamping bangunan bertingkat yang saya
dirikan untuk mengantisipasi hal-hal yang tidak diinginkan seperti (kebakaran, gempa dll)
2. Menyediakan area parkir 20% s/d 30% dari luas areal bangunan yang saya dirikan agar tidak
menggangu arus lalu lintas didepan bangunan saya.
3. Tidak akan menyalahgunakan fungsi bangunan sebagaimana yang sudah tertulis di
permohonan yang telah saya buat kecuali akan saya laporkan dahulu perubahan itu kepada
instansi yang berwenang menerbitkan izin dalam hal ini DPMPTSP Kab. Paser.
4. Tidak akan menambah luas / volume /tingkat bangunan sebagaimana yang sudah tertulis
dipermohonan yang telah saya buat kecuali akan saya laporkan terlebih dahulu penambahan
itu kepada DPMPTSP Kab. Paser.
5. Bersedia mendirikan bangunan di luar garis Sempadan bangunan (GSB) yang telah ditetapkan
oleh Pemerintah Daerah Kab. Paser.

Demikian pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan maupun tekanan dari pihak manapun,apabila
saya mengingkari apa yang telah saya nyatakan diatas maka saya bersedia dan tidak menuntut
apapun apabila IMB/SITU/HO saya dicabut atau dibatalkan.

............................, ................................
Hormat Saya,
Materai

10.000

(WARDOYO)
Mengetahui :
Ketua RT, .........................

Kepala Desa / Lurah..........

 SURAT PERNYATAAN TANAH TIDAK DALAM SENGKETA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :WARDOYO

Tempat / Tgl. Lahir :MAGELANG,03-03-1958

Agama :ISLAM

Pekerjaan :PETANI/PEKEBUN

Alamat :SUATANG BARU,RT.011, DS SUATANG BARU, KEC.PASIR

BLENGKONG

Dengan ini menyatakan bahwa tanah yang saya dirikan bangunan diatasnya tidak dalam keadaan
sengketa dengan pihak manapun.

Apabila dikemudian hari terjadi sengketa atas tanah tersebut saya berjanji tidak akan melibatkan
pihak Pemerintahan Daerah Kabupaten Paser khususnya Badan Penanaman Modal dan Perizinan
Terpadu Kab. Paser selaku KRK yang saya mohonkan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat atas kesadaran saya sendiri dan tidak ada paksaan
ataupun tekanan dari siapapun guna melengkapi salah satu persyaratan untuk mendapatkan Izin
Mendirikan Bangunan, Atas perhatian dan kepercayaan saya ucapkan terima kasih.

..............................,...........................................

Hormat Saya,
Materai
10.000

(WARDOYO)

Mengetahui :
Ketua RT, ..............................

Kepala Desa / Lurah ...............