SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama :
Tempat tgl lahir :
Alamat :
NIK :
Jabatan :

Sesuai dengan pengajuan kami selaku Panitia/Penyelenggara kegiatan Event ..............................................................

dalam rangka mendapatkan surat Ijin Kegiatan dari IOF Pengda Jateng, sebagai dasar Pengajuan Surat Ijin Kepolisian
di Wilayah Hukum Polres .................................. / Polrestabes ................................., maka Dengan ini Menyatakan
dengan sebenar-benarnya:

1. Bahwa saya akan mentaati dan Mengikuti aturan dan Ketentuan yang ditentukan oleh IOF Pengda Jateng,
sebagai induk organisasi olahraga otomotif offroad wilayah Pengurus Daerah Jawa Tengah, diantaranya
Jalur/Rute Kegiatan bersedia dilakukan Pengecekan oleh Team Tehcnical Delegete IOF Pengda Jateng;
2. Bahwa Saya akan selalu Mentaati, Mematuhi dan Melaksanakan hasil dari Team Tehcnical Delegete IOF Pengda
Jateng beserta catatan-catatatnnya;
3. Bahwa Saya TIDAK AKAN MERUBAH atau MENGALIHKAN JALUR yang sudah ada dalam Notice Team Tehcnical
Delegete IOF Pengda Jateng yang sudah ditandatangani bersama;
4. Bahwa Saya akan selalu menjaga Ketertiban, Keamanan, Kenyamanan dan Keselamatan bagi Peserta Kegiatan
maupun bagi Para Pengunjung/Penonton;
5. Bahwa saya akan melaporkan kepada Team Tehcnical Delegete IOF Pengda Jateng jika terjadi keadaan yang
membahayakan peserta dikarenakan jalur/rute mengalami perubahan kondisi karena Faktor Alam (hujan,
banjir, longsor dsb) atau dikarenakan terjadi Force Majeur (Keadaan Kahar yaitu suatu kejadian yang terjadi
diluar kemapuan manusia dan tidak dapat dihindarkan sehingga suatu kegiatan tidak dapat dilaksanakan
sebagaimana mestinya);
6. Bahwa Saya TIDAK KEBERATAN apabila terjadi sebagaimana tersebut pada angka 5 diatas, yang selanjutnya
Team Tehcnical Delegete IOF Pengda Jateng merubah jalur atau Rute yang sebelumnya sudah ditandatangani
bersama dalam Notice sebelumnya;
7. Bahwa apabila Saya melakukan Perubahan Jalur atau Rute tanpa sepengetahuan atau melaporkan kepada
Team Tehcnical Delegete IOF Pengda Jateng, dan hal itu dapat membahayakan keamanan Peserta, maka SAYA
BERSEDIA dan TIDAK KEBERATAN jika KEGIATAN EVENT TERSEBUT DIHENTIKAN oleh Team Tehcnical
Delegete IOF Pengda Jateng (dengan sepengetahuan Ketua Umum IOF Pengda Jateng) walaupun Surat Ijin
Kegiatan dan Surat Ijin Keramaian sudah diperoleh oleh Panitia, segala Kerugian Materiil bagi peserta maupun
penonton akibat dihentikannya Kegiatan Event adalah tanggung jawab saya;
8. Bahwa Saya bertanggung Jawab secara hukum dan bersedia mengganti rugi kepada peserta apabila terjadi
accident yang merugikan Peserta maupun Penonton dikarenakan saya merubah Jalur/Rute yang sudah
ditentukan oleh Team Tehcnical Delegete IOF Pengda Jateng sebelumnya;

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya tanpa ada tekanan atau paksaan
dari Pihak manapun juga, surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagimana mestinya.

Yamg membuat Surat Pernyataan

( ------------------------ )

Saksi

1. ------------------------------ -----------------------------

2. ------------------------------ -------------------------------