BUKU LOG

PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN

(CONTINUING PROFESSIONAL DEVELOPMENT)

BIDAN

PERPANJANGAN STR

NAMA BIDAN : ISRAWATI, Amd.Keb

NOMOR ANGGOTA :-

NOMOR STR : 3302521161237103

RANTING/CABANG : PUSKESMAS / KEPULAUAN YAPEN

PROVINSI : PAPUA

PENGURUS PUSAT IKATAN BIDAN INDONESIA

TAHUN 2021
 IDENTITAS DIRI

Nama : ISRAWATI

Tempat/Tanggal Lahir : Padaelo, 24 Mei 1990

Pekerjaan : PNS

Alamat Tempat Tinggal : Jl. Kompleks KPR

NO. Telepon Rumah/Handphone : -/ 081240907945

Alamat Kantor/Tempat Bekerja : Jl. Yohanes Rumbewas

NO. TELP Kantor :-

NO. KTA :-

NO. STR : 33 02 5 2 115 - 0920469

Masa Berlaku STR : 24 Mei 2020

Pendidikan Bidan Terakhir : D- III

Tahun Lulus : 2011

Serui, 29 Agustus 2021

BIDAN

Israwati, Amd.Keb
 Formulir pengajuan Registrasi

Kepada Yth,

Ketua Pengurus Ranting Serui Kota

Di_

Tempat

Bersama ini saya mengajukan permohonan perpanjangan STR sebagai Bidan atas nama :

Nama di Sertifikat : Israwati, Amd.Keb

Nomor Anggota IBI :-

Tempat dan Tanggal Lahir : Padaelo, 24 Mei 1990

Nomor STR/SIB Sebelumnya: 33 02 5 2 115 – 0920469 / 243/SIPB/DPMPTSP/X/2019

Alamat Korespondesi : Jl. Hang Tua - Serui

Telepon/Fax :-

Nomor Handphone : 081240907945

Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan Sebagai berikut :

1. Fotocopy Kartu Tanda Anggota (KTA) IBI

2. Fotocopy STR/SIB sebelumnya
3. Buku Log bidan yang sudah diisi
4. Bukti fisik dokumen mengikuti kegiatan pengembangan keprofesian bidan
5. Bukti Pembayaran administrasi perpanjangan STR
6. Bukti Biaya pelunasan iuran anggota sebesar Rp. 10.000,-/bulan

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya

Serui, 29 Agustus 2021

Israwati
 PELAKSANAAN KEGIATAN PRAKTIK PROFESI / PELAYANAN KEBIDANAN
Nama Bidan : Israwati
NO. STR : 33 02 5 2 115 – 0920469
Periode Kegiatan : 2015 s/d 2020

JENIS KEGIATAN JUMLAH KEGIATAN KETERANGAN

1. Memberikan Pelayanan pada 300 Per 5Tahun
Ibu Hamil
2. Memberikan Pelayanan Pada 300 Per 5 Tahun
Ibu Bersalin dan BBL
3. Memberikan Pelayanan pada 24 Per 5 Tahun
ibu Nifas
4. Memberikan Pelayanan 100 Per 5 Tahun
Imunisasi pada bayi, anak
balita, dan anak sekolah
5. Memberikan Pelayanan 12 Per 5 Tahun
Keluarga berencana (KB baru
dan KB Ulangan)
6. Memberikan Pelayanan 5 Per 5 Tahun
Kesehatan Reproduksi
(Pemeriksaan IVA,
Pengambilan sediaan papsmear
dan Imunisasi Calon
Pengantin)
7. Memberikan Pelayanan 12 Per 3 Tahun
Penanganan Awal
kegawatdaruratan maternal
neonatal / tindakan kebidanan

Serui,

Mengetahui

Ketua PR. Puskesmas Waindu, Atasan Langsung

Tindaret, yobi. Mumbeai

( Yunita Rara Somalinggi.Amd.Keb ) ( Israwati, Amd.Keb )

 III. KEGIATAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

Nama Bidan : Israwati

NO.STR : 33 02 5 2 115 – 0920469

Periode Kegiatan : Tahun 2015 s/d 2020

NO KEGIATAN PENGABDIAN BENTUK TEMPAT/ TANGGAL NILAI KETERANGAN
KEPADA MASYARAKAT INSTANSI SKP BUKTI FISIK
1
2
3
4
5
6