MATERI INTI 7

VIRAL LOAD HIV

ORIENTASI TEST and TREAT

DALAM PENANGGULANGAN HIV AIDS DAN IMS
Masa jendela
 Viral load = jumlah partikel virus HIV yang
ditemukan dalam setiap milimeter darah

 Semakin banyak jumlah partikel virus HIV

dalam darah → semakin cepat sel CD4
dihancurkan → semakin cepat AIDS
 Monitoring rutin terapi ARV (6 bulan atau 12 bulan
pertama setelah on ART, 24 bulan dan seterusnya
setiap tahun sekali)

 Kecurigaan resistensi ARV : >1000copies/mL

 Monitoring pada ibu hamil ODHA / pemilihan

persalinan (bersalin sesuai indikasi obstetri, jika
ARV <6 bulan atau VL terdeteksi → SC
 Pemeriksaan VL Rutin

Tidak terdeteksi VL > 1000 kopi/ml

VL > 50 - ≤1000 kopi/ml
(≤50 kopi/ml)

Lakukan konseling kepatuhan Switch ke rejimen

Teruskan pengobatan ARV pengobatan dan ulangi VL setelah 3 pengobatan yang
bulan sesuai

Tidak terdeteksi
VL > 50 - ≤1000 kopi/ml VL > 1000 kopi/ml
(≤50 kopi/ml)

Lakukan konseling
Switch ke rejimen
Teruskan pengobatan ARV kepatuhan pengobatan dan
pengobatan yang sesuai
ulangi VL setelah 3 bulan
 U = U adalah akronim dari undetectable equals
untransmittable yang artinya
BA

DA
“tidak terdeteksi, tidak menularkan”
TI
K

A
 Artinya ODHIV dengan viralH U Satau jumlah virus tidak
load
terdeteksi, yakni ≤ 50 copies/ml, tidak berisiko
menularkan HIV kepada pasangan seksualnya
 Start : kapan mulai minum obat ARV
 Subsitute : kapan harus disubsitusi atau diganti
karena efek samping
 Switch : kapan harus diganti karena kegagalan
pengobatan
 Stop : kapan harus dihentikan
BA

DA
TI
K

A
H US
 Seluruh ODHIV tidak tergantung stadium HIV
dan nilai CD4
◦ Dewasa
◦ Ibu hamil dan menyusui
◦ Remaja
◦ Anak-anak
 Diberikan “as soon as possible”
◦ Di hari yang sama bila pasien sudah siap
◦ Dalam 7 hari sejak terdiagnosis, tanpa infeksi oportunistik
yang berat
◦ Dalam 2 minggu setelah pengobatan TB, tidak tergantung
dari CD4, kecuali bila ditemukan tanda dan gejala
meningitis
 Pasien “advanced HIV disease” harus dilakukan
penilaian dahulu
 Khusus Meningitis kriptokokus, tunda hingga 4 – 6
minggu setelah pengobatan anti-jamur
 ARV dapat diberikan pada hari yang
sama dengan tes HIV: Praktik Regular :
Test and Treat tidak memerlukan
pemeriksaan lab selain tes HIV • Dirujuk ke rumah
sakit
• Pemeriksaan
lanjutan TB
• Lab lain sesuai
Tidak
kebutuhan
Skrining: memenuhi
• Stadium 1 atau 2 syarat
Tidak bisa langsung
• Tidak TB memulai ARV
HIV
• < 50 tahun
positif
• Tidak hipertensi Clinical
Lanjutkan
• Tidak DM workup
• Status gizi normal Memenuhi
syarat Normal Abnormal

(Penelitian HATI, Mulai ART: TLE atau TLD

Cek kreatinin 2
2017) Setelah konseling adherence
minggu
 Konfirmasi hasil tes HIV
 Konseling adherence (& setiap
kunjungan)
 Pemeriksaan Laboratorium
◦ Bukan pra-syarat ARV
◦ pada HIV stadium 1-2 menggunakan
paduan TLE / TLD dengan metoda SAI
◦ Bila memungkinkan :
 ZDV/Duviral : hematologi rutin
 Tenofovir : ureum, kreatinin
 Nevirapin : SGOT, SGPT
 LVP/r : Profil lipid, GDs
Stadium Wajib Boleh ditunda setelah mulai ARV Tidak Perlu

HBsAg
Anti HCV
TPHA / VDRL / IMS
Test HIV CD4
1-2 Darah Rutin, Fungsi Hati, Fungsi
Skrining TB* Viral Load
Ginjal**
Lain-lain sesuai indikasi

Test HIV
Skrining TB*
HBsAg
Foto Thorax
Anti HCV
3-4 Seruem Antigen Cryptococcus Viral Load
TPHA / VDRL / IMS
Darah Rutin, Fungsi Hati, Fungsi
Lain-lain sesuai indikasi
Ginjal
CD4 / TLC***

* berdasarkan gejala dan sputum bila ada batuk, **paduan TLE/TLD menggunakan metoda SAI
***CD4/TLC diperiksa bila diperlukan, membantu diagnosis infeksi oportunistik
Proses HIV menyerang
CD4 cell:

1. Binding dan Fusion

2. Reverse transcription
3. Integration
4. Replication
5. Assembly
4. Budding
 MONITORING PENGOBATAN ARV

 Mengapa perlu dipantau?

 Untuk mengetahui keberhasilan pengobatan
 Untuk mengidentifikasi masalah kepatuhan minum obat
 Untuk menentukan apakah terjadi kegagalan, perlukah
mengganti ARV
 Untuk menentukan adakah efek samping dan toksisitas
 Manfaat pemantauan dengan viral load :
 Sebagai alat ukur menilai bagaimana pemahaman dan motivasi
kepatuhan minum obat serta pengendalian infeksi HIV
Direkomendasikan sejak tahun 2016
 PEMERIKSAAN SAAT FOLLOW UP
 Viral load :
 Tujuan untuk memastikan diagnosis dan pengobatan pada kegagalan terapi
 Dapat dilakukan dengan mengambil darah dari :
 Spesimen plasma (Plasma EDTA dipisahkan < 6jam, stabilitas 7 hari, 2-
8℃
 Dried blood spot
 Point of care viral load testing (POCT)
 Pemeriksaan setelah 6 bulan, 12 bulan dan setiap 12 bulan
 CD4 :
 Dapat digunakan bila VL tidak rutin dikerjakan
 Perlu diperiksa pada advance HIV disease
 Non flowcytometry (POCT) stabil 6jam
 Flowcytometry stabil 24 jam
148 Consolidated guidelines on HIV prevention, testing, treatment, service delivery and monitoring

ALGORITMA
Fig. 4.2 Treatment MONITORING PENGOBATAN
monitoring algorithm updated in 2021 2021
Routine viral load monitoring
for early detection of treatment failure:
obtain and review result by 6 months after
ART initiation, 12 months after ART initiation
and yearly thereafter

Undetectable Viral load >50 to Viral load >1000

If on NNRTI-based
(≤50 copies/ml) ≤1000 copies/ml copies/ml
regimen, switch to
appropriate regimena,b

Maintain ARV Provide enhanced adherence counselling;

drug regimen repeat viral load testing after 3 monthsc

Undetectable Viral load >50 to Viral load >1000

(≤50 copies/ml) ≤1000 copies/ml copies/ml

Maintain ARV Maintain ARV drug regimen,

Switch to
drug regimen but continue enhanced
appropriate regimen
adherence counselling and
repeat viral load testing after
3 monthsd
 HOW TO DETECT FAILURE AND DR?
TIME-COURSE OF HAART FAILURE

Resistance CD4 drop

Viral load
Non-
Adherence
Clinical
1 2 3 4 5

Time after treatment

Started
HAART
 KEGAGALAN TERAPI

Kegagalan Definisi Keterangan

Gagal Klinis Dewasa dan remaja
Munculnya infeksi oportunistik baru atau berulang
(Stadium klinis 4) setelah 6 bulan terapi
Anak
Munculnya infeksi oportunistik baru atau berulang
(Stadium klinis 3 atau 4) setelah 6 bulan terapi
Kondisi klinis harus dibedakan dengan IRIS, yang
timbul setelah terapi ARV
Untuk dewasa, kondisi stadium klinis 3 (TB paru
atau infeksi bakterial yang berat dapat
mengindikasikan kegagalan terapi

Gagal Imunologis Dewasa dan remaja
CD4 250 sel/mm3 dengan gagal klinis atau CD4
persisten < 100 sel/mm3
Anak (< 5 tahun) CD4 persisten < 200 sel/mm3
Anak (> 5 tahun) CD4 persisten < 100 sel/mm3
Tanpa adanya infeksi lain yang dapat menurunkan
CD.
Kriteria klinis dan imunologis mempunyai
sensitivitas dan nilai prediksi positif yang rendah.

Gagal Virologis VL > 1000 copy/ml dengan 2x pemeriksaan berturut- Bila VL > 50 dan < 1000 copy/ml, konseling
turut selang 3 bulan adherens dan ulang VL 3 bulan kemudian.
Pertimbangkan untuk switch ke lini ke-2 bila
dengan NNRTI-based.
 ARV Treatment Failure
Response Adherence to Protocol Cascade Evaluation
in HIV Patients

300
• Only 30,8% of the patients with HIV-
1 RNA detected>1000 copies/mL
250 underwent re-assessment in the
consecutive 3-6 months, of which
200 60,7% of them were true treatment
failure.
150
• Only 31,4% of true treatment failure
100 patients were promptly switched to
2nd line ART (5,86% of the initial
50 cohort population).
0
Number of patients
Initial cohort patients with virologic failure Underwent re-evaluation in 3-6 (± 2)months
True treatment failure Prompt switch to 2nd line ARV (within ± 1 month)

Febie, 2022
 APA YANG DIMAKSUD DENGAN
DURABLY UNDETECTABLE?

Durably undetectable adalah VL yang menetap tidak terdeteksi

minimal 6 bulan setelah VL yang undetectable pertama kali
Contoh :
Ali mulai ARV 1 Januari 2021 dengan TLD pada pemeriksaan
tanggal 1 Juli 2021 VL tidak terdeteksi, bila pada tanggal 1 Januari
2022 VL nya tetap tidak terdeteksi maka Ali VL Ali dinyatakan
sebagai ‘durably undetectable’
 APAKAH BILA SUDAH MENGALAMI
“DURABLY UNDETECTABLE”
ARTINYA VIRUS HILANG DARI TUBUH ?

 Virus HIV masih

ada di tempat-
tempat yang
disebut reservoar
 Bila ODHIV
menghentikan
obat atau
kepatuhan buruk,
maka virus akan
meningkat lagi
dan berpotensi
menularkan
kepada pasangan
BERAPA LAMA WAKTU YANG DIBUTUHKAN AGAR
RISIKO PENULARAN HIV SECARA SEKSUAL
MENCAPAI NOL SECARA EFEKTIF?
APA YANG DIMAKSUD DENGAN
VIRAL LOAD BLIPS
 Walaupun seseorang
sudah mencapai
durably undetected
viral load, kadar viral
load meningkat
sedikit tatapi kembali
ke normal, ini
disebut sebagai viral
load blips
 Tidak perlu
mengganti terapi
ART
 PENGIRIMAN DALAM PROVINSI X
RS B
RS E

PDP
PDP Lab TCM RS A
RS C

PDP Lab Abbott PDP

LAYANAN ARV DILUAR PROVINSI X
YANG TIDAK PUNYA LAB RUJUKAN VL RS D

RS F PKM 1 PDP

PDP PDP
Kirim
atau
RS G PKM 2

PDP PDP
Plasma EDTA: 2,5 mL (Volume pemeriksaan 1mL, cadangan
untuk pengulangan 1,5 mL)
→ Setara dengan 5-6 cc whole blood EDTA (2-3 tabung EDTA)
→ Sentrifugasi : 1500 rpm selama 5 menit, lalu pindahkan
plasma ke tabung ulir (cryotube polipropilene)
Yang harus diperhatikan:
1. Tempat penampungan spesimen yang sesuai (dengan
antikoagulan EDTA)
2. Volume spesimen
3. Prosedur pengambilan spesimen yang benar
4. Prosedur penyimpanan spesimen jangka panjang
5. Prosedur suhu pengiriman
 Kirim langsung

Sentrifus Plasma

Freeze, lalu
Minimal 2 mL kirim dalam
keadaan beku

Tidak lisis, lipemik atau ikterik

 Nama, kode/ nomer urut sampel sesuai form permintaan
 Sampel Cup 2 ml
 Ditulis dengan spidol permanen
 Dilapisi parafilm
 PENYIMPANAN DARAH VENA

Jenis Spesimen 37°C 15-30°C 4°C -20°C * -70°C *

(kondisi lembab) (suhu ruang)

Whole blood 6 jam** 6 jam** - - -

(venous EDTA)

Plasma 24 jam 24 jam 5 hari 1 tahun 5 tahun

Sumber: WHO 2014. Technical and operational considerations for implementing HIV Viral load
testing.
* Maksimum siklus beku ulang adalah sebanyak 3 kali
** dalam waktu kurang dari 6 jam harus dilakukan sentrifugasi

Bahan sebaiknya tidak berulang dibeku-cair-kan

 RINGKASAN

❑Antiretroviral adalah obat yang harus segera diberikan

untuk ODHIV, bermanfaat untuk mensupresi viral load dan
mencegah transmisi
❑Diperlukan pemantauan secara teratur untuk menilai
respon pengobatan dengan pemeriksaan viral load
❑Viral load digunakan sebagai alat ukur keberhasilan atau
kegagalan pengobatan dalam upaya mengendalikan
infeksi HIV
 DOKUMEN PENDUKUNG
❖Hasil Evaluasi Reagensia HIV, Sifilis 2021 dan 2022 RSCM
❖ Video Pengemasan/pengiriman Spesimen
❖ PMK 23/2022, Penanggulangan HIV, AIDS dan IMS
❖ PMK 43/2013, Cara Penyelenggaraan Laboratorium yang Baik
❖ PMK 37/2012, Penyelenggaraan Laboratorium Puskesmas
❖ PMK 42/2015, Ijin & Penyelenggaraan Praktek ATLM
❖ PMK 24/2022, Rekam Medik
❖ PMK 25/2014, Upaya Kesehatan Anak
akses link: bit.ly/aribowodata