PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawa ini ;

Nama : Andika Tri Wardana

No. Identitas : 3509160308940002

Jabatan : Direktur Utama

Bertindak untuk dan atas nama : PT. Damar Abadijaya Indonesia

Dalam rangka mengikuti paket Pengadaan Signage Penunjuk Arah dan Penunjuk Nama
Ruangan Tahun 2023, pada Satker RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo dengan ini
menyatakan bahwa ;

1. Tidak akan melakukan praktik Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme;

2. Akan melaporkan kepada PA/KPA/APIP jika mengetahui terjadinya praktik Korupsi,
Kolusi, dan Nepotisme dalam proses pengadaan ini;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara Bersih, Transparan, dan Profesional untuk
memberikan hasil terbaik sesuai peraturan perundang – undangan, dan
4. Apabila melanggar dalam hal-hal yang dinyatakan dalam angka 1, 2, dan 3 maka
bersedia dikenakan sanksi administrative, dikenakan sanksi Daftar Hitam, digugat secara
perdata dan/ atau dilaporkan secara pidana sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.

Diterbitkan di : Kabupaten Jember

Tanggal : 05-Oktober-2023
==============================
Penyedia Barang/ Jasa
PT. DAMAR ABADIJAYA INDONESIA

Andika Tri Wardana S.E

Direktur Utama
No : BJ.01.01/VII.9.20/4152/R/2023 Jember, 05 Oktober 2023
Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Surat Pernyataan Peserta Tender.

Kepada Yth :
Pokja III Barang Umum, Jasa Lainnya dan Alat Kedokteran
Gedung Administrasi Lt. 3 RSUP Nasional Dr Cipto Mangunkusuma
Jl Dipenegoro No. 71 Jakarta Pusat
Di –
Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini ;

Nama : Andika Tri Wardana
NIK : 3509160308940002
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : PT. DAMAR ABADIJAYA INDONESIA
NPWP Perusahan : 39.824.716.3-626.000
Telp/Fax/Handphone : 0331 – 301 4010 / 0821-3193-6647
Email Perusahaan : damarabadijaya@gmail.com

Dalam rangka mengikuti paket Pengadaan Signage Penunjuk Arah dan Penunjuk Nama
Ruangan Tahun 2023, Pada Satker RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo dengan ini
menyatakan bahwa ;
a. Yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak
pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
b. Badan usaha tidak sedang dikenakan sanksi daftar hitam;
c. Yang bertindak untuk dan atas nama badan usaha tidak sedang dalam menjalani sanksi
dafar hitam lain;
d. Keikutsertaan yang bersangkutan tidak menimbulkan pertentangan kepentingan;
e. Yang bertindak untuk dan atas nama badan usaha tidak sedang dalam menjalani sanksi
pidana;
f. Pimpinan dan pengurus badan usaha bukan sebagai pegawai Kementrian /Lembaga
/Perangkat Daerah atau Pimpinan dan pengurus badan sebagai pegawai Kementrian/
Lembaga/ Perangkat Daerah yang sedang mengambil cuti diluar tanggungan Negara;
g. Pernyataan lain yang menjadi syarat kualifikasi yang tercantum dalam Dokumen
Pemilihan; dan
h. Pernyataan bahwa data kualifikasi yang diisikan dan dokumen penawaran yang
disampaikan benar, dan jika dikemudian hari ditemukan bahwa data/ dokumen yang
disampaikan tidak benar dan ada pemalsuan maka peserta bersedia dikenakan sanksi
administratif, sanksi pencantuman dalam daftar hitam, gugatan secara perdata, dan /
atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.

Surat Pernyataan Kebenaran Data | No. Form : PS. F.4 | Revisi : 0

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.

Diterbitkan di : Kabupaten Jember

Tanggal : 05 Oktober 2023
=============================
Penyedia Barang/ Jasa
PT. DAMAR ABADIJAYA INDONESIA

Andika Tri Wardana S.E

Direktur Utama

Surat Pernyataan Kebenaran Data | No. Form : PS. F.4 | Revisi : 0

 SURAT PERNYATAAN KEUANGAN
BJ.01.01/VII.9.20/4152/R/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini ;

Nama : Andika Tri Wardana
NIK : 3509160308940002
Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk dan atas nama : PT. DAMAR ABADIJAYA INDONESIA
Aamat : Jl. Tempurejo Dsn Krajan Wonojati Rt006/Rw003
Kec, Jenggawah. Kab, Jember 68171
Dengan ini memberikan jaminan Keuangan untuk pengadaan Signage Penunjuk Arah dan Penunjuk
Nama Ruangan Tahun 2023, di Satker RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo dengan surat
jaminan Keuangan ini kami akan menjamin bahwa :

a. Kesanggupan membiayai pekerjaan ini dengan modal keuangan dari perusahaan kami hingga
pekerjaan dinyatakan 100% selesai oleh pihak Rumah Sakit Umum Dr. Cipto Mangunkusumo
dengan jangka waktu pekerjaan yang dilampirkan oleh perusahan kami.
b. Kesanggupan tidak akan membenani Pihak RSU Dr. Cipto Mangunkusumo mengeneai uang
muka pekerjaan yang dimaksut.
c. Surat pernyataan dukungan ini hanya berlaku untuk pengadaan barang yang namanya
tercantum diatas.

Demikian surat dukungan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Diterbitkan di : Kabupaten Jember

Tanggal : 05 Oktober 2023
=============================
Penyedia Barang/ Jasa
PT. DAMAR ABADIJAYA INDONESIA

Andika Tri Wardana S.E

Direktur Utama

Surat Pernyataan Kebenaran Data | No. Form : PS. F.4 | Revisi : 0

 SURAT PERNYATAAN JAMINAN KUALITAS
BJ.01.01/VII.9.20/4152/R/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini ;

Nama : Andika Tri Wardana
NIK : 3509160308940002
Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk dan atas nama : PT. DAMAR ABADIJAYA INDONESIA
Aamat : Jl. Tempurejo Dsn Krajan Wonojati Rt006/Rw003
Kec, Jenggawah. Kab, Jember 68171
Dengan ini memberikan jaminan kualitas untuk pengadaan Signage Penunjuk Arah dan Penunjuk
Nama Ruangan Tahun 2023, di Satker RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo dengan surat
jaminan kualitas ini kami akan menjamin bahwa :
a. Menjamin mutu dan kualitas Signage petunjuk arah dan penunjuk nama ruang jika rusak,
lepas, robek, pudar, berkarat dan pecah dalam masa pemakaian 3 bulan maka penyedia harus
mengganti signage penunjuk arah dan penunjuk nama ruang tersebut dengan yang baru
termsauk pemasangan.
b. Signage penunjuk arah dan penunjuk nama ruang yang diserahkan dan dipasang harus dalam
kondisi baik dan baru, mengacu pada Buku Standarisasi Penunjuk Arah dan Informasi di
RSCM.
c. Kerusakan yang terjadi akibat dari pelaksanaan pekerjaan ini harus diperbaiki kembali
seperti semula dan menjadi tanggung jawab Penyedia baik petugas dan utilitas yang
digunakan.
d. Surat pernyataan dukungan ini hanya berlaku untuk pengadaan barang yang namanya
tercantum diatas
Demikian surat dukungan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Diterbitkan di : Kabupaten Jember

Tanggal : 05 Oktober 2023
=============================
Penyedia Barang/ Jasa
PT. DAMAR ABADIJAYA INDONESIA

Andika Tri Wardana S.E

Direktur Utama

Surat Pernyataan Kebenaran Data | No. Form : PS. F.4 | Revisi : 0