Master-Template Puskesmas Telaga Biru

No
KRITERIA Elemen Penilaian Nilai

urut
1.1.1 (NINING) a Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai

Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan Puskesmas mulai dari
perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga 10
evaluasi kinerja Puskesmas. (R)
b Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan

berdasarkan hasil identifikasi dan analisis sesuai
dengan ketentuan yang berlaku. (R, D, W)
10
c Rencana Lima Tahunan Puskesmas disusun

dengan melibatkan lintas program dan lintas
sector, dengan berdasarkan pada rencana
strategis dnas kesehatan daerah kabupaten/
kota. ( R, D,W)
10
d Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan

melibatkan lintas program dan lintas sektor,
berdasarkan rencana lima tahunan Puskesmas,
hasil analisis kebutuhan dan harapan
masyarakat, dan hasil analisis data kinerja. (R,
D, W).
10
e Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) Puskesmas
disusun bersama lintas program sesuai dengan
alokasi anggaran yang ditetapkan oleh dinas
kesehatan daerah kabupaten/ kota. (R, D, W)
10
f Rencana pelaksanaan kegiatan bulanan disusun

sesuai dengan rencana pelaksanaan kegiatan
tahunan serta hasil pemantauan dan capaian
kinerja bulanan. (R, D, W)
10
g Apabila ada perubahan kebijakan pemerintah

dan/ atau pemerintah daerah dilakukan revisi
perencanaan sesuai kebijakan yang ditetapkan.
(D, W).
10
1.1.2 a
Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban

10
pasien (R)
b
Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban

pasien serta jenis-jenis pelayanan yang
disediakan oleh Puskesmas kepada pengguna
10
layanan dan kepada petugas dengan
menggunakan strategi komunikasi yang
ditetapkan Puskesmas (R, D, O, W).
c Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kepatuhan

petugas dalam implementasi pemenuhan hak
dan kewajiban pasien, dan hasil sosialisasi jenis-
jenis pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas
kepada pengguna layanan (D, O, W).
10
d Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan
balik pengguna layanan dan pengukuran
kepuasan pasien serta penanganan
aduan/keluhan dari pengguna layanan maupun
tindak lanjutnya yang didokumentasikan sesuai
dengan aturan yang telah ditetapkan dan dapat
diakses oleh publik (R, D, O, W).
10
1.2.1 a Kepala Puskesmas menetapkan penanggung

jawab dan koordinator pelayanan Puskesmas
sesuai struktur organisasi yang ditetapkan (R). 10
b Ditetapkan kode etik perilaku yang berlaku

untuk seluruh pegawai yang bekerja di
Puskesmas serta dilakukan evaluasi terhadap
pelaksanaannya dan dilakukan tindak lanjutnya
(R, D, W).
10
c Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
dalam pendelegasian wewenang manajerial dari
kepala Puskesmas kepada penanggung jawab
upaya, dari penanggung jawab upaya kepada
koordinator pelayanan, dan dari koordinator 10
pelayanan kepada pelaksana kegiatan (R, D).
1.2.2 a Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas (R).

10
b Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan,

prosedur, dan kerangka acuan untuk KMP,
penyelenggaraan UKM serta penyelenggaraan
UKP, laboratorium, dan kefarmasian yang
didasarkan pada ketentuan peraturan
perundang-undangan dan/atau berbasis bukti
ilmiah terkini (R, W).
10
c Dilakukan pengendalian, penataan, dan

distribusi dokumen sesuai dengan prosedur yang
telah ditetapkan (R, D, O, W).
10
1.2.3 a Ditetapkan indikator kinerja pembinaan jaringan

pelayanan dan jejaring Puskesmas (R). 10
b Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan dan
jejaring di wilayah kerja Puskesmas untuk
optimalisasi koordinasi dan/atau rujukan di 10
bidang upaya kesehatan (D).
c Disusun dan dilaksanakan program pembinaan

terhadap jaringan pelayanan dan jejaring
Puskesmas dalam rangka mencapai indikator
kinerja pembinaan dengan jadwal dan
penanggung jawab yang jelas (R, D, W).
10
d Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pencapaian indikator kinerja pembinaan jaringan
pelayanan dan jejaring Puskesmas (D).
10
1.2.4 a Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan,

analisis data, dan pelaporan serta distribusi
informasi sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan terkait sistem informasi
Puskesmas (R, D, W).
10
b Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
penyelenggaraan sistem informasi Puskesmas
secara periodik (D, W).
10
c Terdapat informasi pencapaian kinerja

Puskesmas melalui sistem informasi Puskesmas
(D, O). 10
1.2.5 1 Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan TDD

penyelesaian bila terjadi dilema etik dalam
2 Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema TDD
pelayanan UKP dan pelayanan UKM (R).
etik dalam pelayanan UKP dan pelayanan UKM
3 Terdapat bukti bahwa pimpinan dan/atau TDD
(D, W).
pegawai Puskesmas mendukung penyelesaian
1.3.1 a Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban
dilema etik dalam pelayanan UKP dan pelayanan
kerja sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan
UKM dan telah dilaksanakan sesuai regulasi (D,
peraturan perundang-undangan (D, W).
10
b Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan

kebutuhan tenaga berdasar hasil analisis jabatan
dan hasil analisis beban kerja (D, W).
10
c Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan

tenaga baik dari jenis, jumlah maupun
kompetensi sesuai dengan peta jabatan dan hasil
analisis beban kerja (D, W).
10
d Terdapat bukti Puskesmas mengusulkan
kredensial dan/atau rekredensial tenaga
kesehatan kepada tim kredensial dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota dan dilakukan
tindak lanjut terhadap hasil kredensial dan/atau
rekredensial sesuai ketentuan yang berlaku (D,
W).
10
1.3.2 a Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas

pokok dan tugas tambahan untuk setiap pegawai
10
(R).
b Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai

(R). 10
c Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal

setahun sekali dan tindak lanjutnya untuk upaya
perbaikan sesuai dengan mekanisme yang telah
ditetapkan (R, D, W).
10
d Ditetapkan indikator dan mekanisme survei

kepuasan pegawai terhadap penyelenggaraan
KMP, UKM, UKP, laboratorium, dan kefarmasian
serta kinerja pelayanan Puskesmas (R). 10
e Dilakukan pengumpulan data, analisis dan
upaya perbaikan dalam rangka meningkatkan
kepuasan pegawai sesuai kerangka acuan (R, D,
W).
10
1.3.3 a Tersedia informasi mengenai peluang untuk

meningkatkan kompetensi bagi semua tenaga
yang ada di Puskesmas (D).
10
b Ada dukungan dari manajemen bagi semua

tenaga yang ada di Puskesmas untuk
memanfaatkan peluang tersebut (R, W).
10
c Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan

kompetensi, dilakukan evaluasi penerapan
terhadap hasil peningkatan kompetensi tersebut
di tempat kerja (R, D, W).
10
1.3.4 a Ditetapkan dan tersedia isi dokumen
kepegawaian yang lengkap dan mutakhir untuk
tiap pegawai yang bekerja di Pukesmas, serta
terpelihara sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, O, W).
10
b Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara

periodik terhadap kelengkapan dan
pemutakhiran dokumen kepegawaian (D, W).
10
1.3.5 a Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai kerangka

acuan yang disusun (R, D, W).
10

pelaksanaan orientasi pegawai (D, W).
10
1.3.6 a Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab TDD

terhadap program K3 dan program K3 Puskesmas
b Dilakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala TDD
serta dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
terhadap pegawai untuk menjaga kesehatan
c Ada program
program dan
K3 (R, D,pelaksanaan
W). imunisasi bagi TDD
pegawai sesuai dengan program yang telah
pegawai sesuai dengan tingkat risiko dalam
d Apabila ada
ditetapkan pegawai
oleh kepalayang terpapar(R,
Puskesmas penyakit
D, W). TDD
pelayanan (R, D, W).
infeksi, kekerasan, atau cedera akibat kerja,
1.4.1 a Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam TDD
dilakukan konseling dan tindak lanjutnya (D, W).
MFK serta tersedia program MFK yang ditetapkan
setiap tahun berdasarkan identifikasi risiko (R).
b Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan TDD
aman bagi pengguna layanan dengan
c Dilakukan identifikasi terhadap area-area TDD
keterbatasan fisik (O, W).
berisiko (D, W).
d Disusun daftar risiko (risk register) yang TDD
mencakup seluruh lingkup program MFK (D).
e Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per TDD
triwulan terhadap pelaksanaan program MFK (D).
1.4.2 a Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, TDD
petugas dan pekerja alih daya (outsourcing) (R, O,
b Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala yang TDD
W).
meliputi bangunan, prasarana dan peralatan (R,
c Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara TDD
D, O, W).
berkala (D, O, W, S).
d Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan TDD
konstruksi terkait keamanan dan pencegahan
1.4.3 a Dilakukan inventarisasi B3 dan limbah B3 (D). TDD
penyebaran infeksi (D, O, W).
b Dilaksanakan manajemen B3 dan limbah B3 (R, TDD
D, W).
c Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan TDD
perundang-undangan (D, O, W).
d Apabila terdapat tumpahan dan/atau TDD
paparan/pajanan B3 dan/atau limbah B3,
1.4.4 a Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana TDD
dilakukan penanganan awal, pelaporan, analisis,
internal dan eksternal sesuai dengan letak
b Dilaksanakan manajemen
dan tindak lanjutnya (D, O,kedaruratan
W). dan TDD
geografis Puskesmas dan akibatnya terhadap
bencana (D, W).
c Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan
pelayanan (D). TDD
terhadap manajemen kedaruratan dan bencana
d Dilakukan perbaikan terhadap manajemen TDD
yang telah disusun, dan dilanjutkan dengan
kedaruratan dan bencana sesuai hasil simulasi
1.4.5 a Dilakukan manajemen
debriefing setiap selesaipengamanan
simulasi. (D,kebakaran
W). TDD
dan evaluasi tahunan. (D).
(D, O, W).
b Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan TDD
terhadap alat deteksi dini, alarm, jalur evakuasi,
c Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan TDD
serta keberfungsian alat pemadam api (D, O).
terhadap manajemen pengamanan kebakaran (D,
d Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi TDD
W, S).
petugas, pengguna layanan, dan pengunjung di
1.4.6 a Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai TDD
area Puskesmas (R, O, W).
dengan ASPAK (D).
b Dilakukan pemenuhan kompetensi bagi staf TDD
dalam mengoperasikan alat kesehatan tertentu
c Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap TDD
(D, W).
alat kesehatan secara periodik (R, D, O, W).
1.4.7 a Dilakukan inventarisasi sistem utilitas sesuai TDD
dengan ASPAK (D).
b Dilaksanakan manajemen sistem utilitas dan TDD
sistem penunjang lainnya (R, D).
c Sumber air, listrik, dan gas medik beserta TDD
cadangannya tersedia
1.4.8 a Ada rencana pendidikan manajemen fasilitas dan TDD
keselamatan bagi petugas (R).
b Dilakukan pemenuhan pendidikan manajemen TDD
fasilitas dan keselamatan bagi petugas sesuai
c Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan TDD
rencana (D, W).
pelaksanaan pemenuhan pendidikan manajemen
fasilitas dan keselamatan bagi petugas (D, W).
1.5.1 a Ditetapkan kebijakan dan prosedur manajemen
keuangan dalam pelaksanaan pelayanan
Puskesmas serta petugas pengelola keuangan
Puskesmas dengan kejelasan tugas, tanggung
jawab, dan wewenang (R).
10
b Dilaksanakan pengelolaan keuangan sesuai

dengan kebijakan dan prosedur manajemen
keuangan yang telah ditetapkan (D, O, W).
10
1.6.1 a Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai

dengan jenis-jenis pelayanan yang disediakan
dan kebijakan pemerintah pusat dan daerah (R). 10
b Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan
penilaian terhadap kinerja Puskesmas secara
periodik sesuai dengan kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan, dan hasilnya diumpanbalikkan
kepada lintas program dan lintas sektor (R, D,
W).
10
c Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian
kinerja terhadap target yang ditetapkan dan hasil
kaji banding dengan Puskesmas lain (D, W).
10
d Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan,
pengendalian, dan penilaian kinerja untuk
digunakan dalam perencanaan kegiatan masing-
masing upaya Puskesmas, dan untuk
perencanaan Puskesmas (D, W).
10
e Hasil pengawasan dan pengendalian dalam

bentuk perbaikan kinerja disediakan dan
digunakan sebagai dasar untuk memperbaiki
kinerja pelaksanaan kegiatan Puskesmas dan
revisi rencana pelaksanaan kegiatan bulanan (D,
W).
10
f Hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian

kinerja dibuat dalam bentuk laporan penilaian
kinerja Puskesmas (PKP), serta upaya perbaikan
kinerja dilaporkan kepada dinas kesehatan 10
daerah kabupaten/kota (D).
1.6.2 a Dilakukan lokakarya mini bulanan dan

triwulanan secara konsisten dan periodik untuk
mengomunikasikan, mengoordinasikan, dan
mengintegrasikan upaya-upaya Puskesmas (D,
W).
10
b Dilakukan pembahasan permasalahan dan
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan, serta
rekomendasi tindak lanjut dalam lokakarya mini
bulanan dan triwulanan (D, W).
10
c Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi

lokakarya mini bulanan dan triwulanan dalam
bentuk perbaikan pelaksanaan kegiatan (D, W).
10
1.6.3 a Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal TDD

dengan uraian tugas, wewenang, dan tanggung
b Disusun rencana program audit internal tahunan TDD
jawab yang jelas (R).
yang dilengkapi kerangka acuan dan dilakukan
c Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal TDD
kegiatan audit internal sesuai dengan rencana
kepada kepala Puskesmas, tim mutu, pihak yang
d Tindak lanjut
yang telah dilakukan
disusun (R, D,terhadap
W). temuan dan TDD
diaudit dan unit terkait (D, W).
rekomendasi dari hasil audit internal, baik oleh
e Kepala Puskesmas bersama dengan tim mutu TDD
kepala Puskesmas, penanggung jawab maupun
merencanakan pertemuan tinjauan manajemen
f Rekomendasi
pelaksana (D, hasil
W). pertemuan tinjauan TDD
dan pertemuan tinjauan manajemen tersebut
manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi (D, W).
1.7.1 a Terdapat
dilakukanpenetapan organisasi
dengan agenda Puskesmas sesuai
sebagaimana
dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan (R).
10
b Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota

menetapkan kebijakan dan jadwal pembinaan
terpadu Puskesmas secara periodik (R, D, W).
10
c Ada bukti bahwa dinas kesehatan daerah
kabupaten/ kota melaksanakan pembinaan
secara terpadu melalui TPCB sesuai ketentuan,
kepada Puskesmas secara periodik, termasuk jika
terdapat pembinaan teknis sesuai dengan
pedoman (D, W).
10
d Ada bukti bahwa TPCB menyampaikan hasil

pembinaan, termasuk jika ada hasil pembinaan
teknis oleh masing-masing bagian di dinas
kesehatan, kepada kepala dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota dan memberikan umpan
balik kepada Puskesmas (D, W).
10
e Ada bukti bahwa TPCB melakukan

pendampingan penyusunan rencana usulan
kegiatan dan rencana pelaksanaan kegiatan
Puskesmas, yang mengacu pada rencana lima
tahunan Puskesmas (R, D, W).
10
f Ada bukti bahwa TPCB menindaklanjuti hasil

pelaksanaan lokakarya mini dan pertemuan
tinjauan manajemen Puskesmas yang menjadi
kewenangannya dalam rangka membantu
menyelesaikan masalah kesehatan yang tidak
bisa diselesaikan di tingkat Puskesmas (D, W). 10
g Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan
memberikan umpan balik hasil pemantauan dan
evaluasi penyelenggaraan pelayanan di
Puskesmas secara berkala (D, W).
10
h Puskesmas menerima dan menindaklanjuti

umpan balik hasil pembinaan dan evaluasi
kinerja oleh TPCB (D, W)
10
Fakta dan Analisis
(R) ADA SK tentang Penetapan Visi, Misi, Tujuan, dan Tata Nilai
Puskesmas Nomor 445 /05/SK/T.Biru/2023.Tanggal 9 Januari
2023
(R) ADA SK tentang Penetapan Jenis-Jenis Pelayanan Puskesmas

Nomor 440/29/SK/T.BIRU?2023 Tanggal 28 Januari 2023 '(D)
ADA Hasil identifikasi dan analisis yang mendasari penetapan
jenis-jenis pelayanan, khususnya untuk jenis pelayanan yang
bersifat pengembangan, baik UKM maupun UKP BERUPA ......
(W) ... DARI ORANG YANG DIWAWANCARAI MAMPU
MENJELASKAN proses identifikasi dan analisis yang mendasari
penetapan jenis-jenis pelayanan DENGAN BAIK.
(R) ADA Rencana lima tahunan Puskesmas. (D) ADA Bukti

pertemuan penyusunan rencana lima tahunan bersama lintas
program dan lintas sektor BERUPA daftar hadir dan notula yang
disertai dengan foto kegiatan. (W) ... DARI 3 ORANG YANG
DIWAWANCARAI MAMPU MENJELASKAN proses penyusunan
rencana lima tahunan DENGAN BAIK.
(R) ADA Rencana usulan kegiatan (RUK) TAHUN 2023

(R) ADA Rencana lima tahunan Puskesmas (RSB) (D) ADA Hasil
analisis kebutuhan dan harapan masyarakat BERUPA .... (D) ADA
Hasil analisis data kinerja BERUPA .... (D) Bukti pertemuan
penyusunan RUK bersama lintas program dan lintas sektor,
BERUPA daftar hadir dan notula yang disertai dengan foto
kegiatan. (W) ... DARI 3 ORANG YANG DIWAWANCARAI MAMPU
MENJELASKAN proses proses penyusunan RUK DENGAN BAIK.
(R) ADA Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) TAHUN 2023. (D)
ADA Bukti pertemuan penyusunan RPK bersama lintas program,
BERUPA daftar hadir dan notula yang diserta dengan foto kegiatan.
(W) ... DARI 3 ORANG YANG DIWAWANCARAI MAMPU
MENJELASKAN proses proses penyusunan RPK DENGAN BAIK.
(R) ADA Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) bulanan. (D) ADA

Hasil pemantauan dan capaian kinerja bulanan BERUPA ...
(D) ADA Bukti pertemuan penyusunan RPK bulanan, BERUPA
daftar hadir dan notula yang diserta dengan foto kegiatan. (W) ...
DARI 3 ORANG YANG DIWAWANCARAI MAMPU MENJELASKAN
proses penyusunan RPK bulanan DENGAN BAIK
(R) ADA Rencana lima tahunan dan/atau Rencana Pelaksanaan

Kegiatan (RPK) revisi. (D) ADA Bukti penyusunan revisi
perencanaan, BERUPA daftar hadir dan notula yang diserta dengan
foto kegiatan. (W) ... DARI 3 ORANG YANG DIWAWANCARAI
MAMPU MENJELASKAN proses revisi perencanaan DENGAN BAIK.
(R) ADA SK tentang Penetapan Hak dan Kewajiban Pasien Nomor :

445/46/T.Biru/2023 Tanggal 13 Februari 2023
(R) ADA SK tentang Media Komunikasi dan Koordinasi (BELUM
ADA SK ) (D) ADA Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien
BERUPA. TULISAN DI PAPAN INFORMASI PUSKESMAS
(D) ADA Bukti sosialisasi jenis-jenis pelayanan Puskesmas,
sesuai dengan media komunikasi yang ditetapkan BERUPA leaflet,
pemeberitahuan langsung dengan mikropon. (O) HASIL
OBSERVASI TERLIHAT Media informasi tentang hak dan kewajiban
pasien. (O) HASIL OBSERVASI TERLIHAT Media informasi tentang
jenis-jenis pelayanan Puskesmas.(W) ... DARI 4 ORANG YANG
DIWAWANCARAI MAMPU MENJELASKAN proses sosialisasi jenis-
jenis pelayanan DENGAN BAIK. (W) ... DARI 4 ORANG YANG
DIWAWANCARAI MAMPU MENJELASKAN proses sosialisasi hak
dan kewajiban pasien DENGAN BAIK.
(D) ADA Bukti evaluasi kepatuhan petugas dalam implementasi

hak dan kewajiban pasien serta rencana tindak lanjutnya
BERUPA ...
(D) ADA Bukti evaluasi hasil sosialisasi jenis-jenis pelayanan
Puskesmas serta rencana tindak lanjutnya BERUPA ....
(D) ADA Bukti hasil tindak lanjut BERUPA .... (O) HASIL
OBSERVASI TERLIHAT kepatuhan petugas dalam implementasi
pemenuhan hak dan kewajiban pasien. (W) ... DARI 4 ORANG
YANG DIWAWANCARAI MAMPU MENJELASKAN proses evaluasi
kepatuhan petugas dalam implementasi hak dan kewajiban pasien
dan tindak lanjutnya DENGAN BAIK. (W) ... DARI 4 ORANG YANG
DIWAWANCARAI MAMPU MENJELASKAN proses evaluasi hasil
sosialisasi jenis-jenis pelayanan Puskesmas serta tindak lanjutnya
DENGAN BAIK.
(R) ADA SK tentang Pengelolaan Umpan Balik dari Pengguna
Layanan NOMOR ...
(R) ADA SOP Pengelolaan Umpan Balik dari Pengguna Layanan
NOMOR ...
(R) ADA SOP Pengukuran Kepuasan Pasien NOMOR ….
(R) ADA SOP Penanganan Aduan/Keluhan dari Pengguna Layanan
NOMOR ... (D) ADA Bukti umpan balik pengguna layanan yang
diperoleh secara berkala tindak lanjutnya BERUPA ...
(D) ADA Bukti pengukuran kepuasan pasien (termasuk dapat
menggunakan pengukuran INM Kepuasan Pasien) dan tindak
lanjutnya BERUPA ...
(D) ADA ukti penanganan aduan/keluhan dari pengguna layanan
dan tindak lanjutnya BERUPA ... (O) HASIL OBSERVASI TERLIHAT
upaya memperoleh umpan balik pengguna layanan, pengukuran
kepuasan pasien serta penanganan aduan/keluhan dari pengguna
layanan dan tindak lanjutnya. (W) ... DARI 2 ORANG YANG
DIWAWANCARAI MAMPU MENJELASKAN pproses memperoleh
umpan balik pengguna layanan, pengukuran kepuasan pasien
serta penanganan aduan/keluhan dari pengguna layanan dan
tindak lanjutnya DENGAN BAIK.
(R) ADA SK tentang Penetapan Penanggung Jawab dan Koordinator

Pelayanan NOMOR …
(R) ADA SK tentang Penetapan Kode Etik Perilaku Pegawai

Puskesmas NOMOR … (D) ADA Hasil evaluasi pelaksanaan kode
etik perilaku pegawai BERUPA ...
(D) ADA Tindak lanjut hasil evaluasi pelaksanaan kode etik
perilaku BERUPA ... (W) ....DARI 4 ORANG YANG DIWAWANCARAI
MAMPU MENJELASKAN pproses dan hasil evaluasi pelaksanaan
kode etik perilaku pegawai serta tindak lanjutnya DENGAN BAIK.
(R) ADA SK tentang Pendelegasian Wewenang Manajerial
NOMOR ...
(R) ADA SOP tentang Pendelegasian Wewenang Manajerial NOMOR
… (D) ADA Surat pendelegasian wewenang manajerial, jika ada
pendelegasian wewenang manajerial BERUPA …
(R) ADA Pedoman Tata Naskah Puskesmas NOMOR ….
(R) ADA SK, pedoman/panduan, SOP, kerangka acuan kegiatan

KMP SEBANYAK ...

penyelenggaraan UKM SEBANYAK ....

penyelenggaraan UKP, kefarmasian dan laboratorium
SEBANYAK ... (W) ....DARI 4 ORANG YANG DIWAWANCARAI
MAMPU MENJELASKAN proses penyusunan dokumen regulasi
DENGAN BAIK
(R) ADA SOP tentang Pengendalian Dokumen NOMOR ...

(R) ADA SOP tentang Penataan Dokumen NOMOR ...
(R) ADA SOP tentang Distribusi Dokumen NOMOR … (D) ADA
Bukti pengendalian dan distribusi dokumen BERUPA ... (D) ADA
bukti penomoran regulasi internal, rekapitulasi distribusi dokumen
BERUPA ...
(D) ADA bukti distribusi dokumen BERUPA .... (O) HASIL
OBSERVASI TERLIHAT upaya pengendalian,penataan, dan
distribusi dokumen.(W) ....DARI 2 ORANG YANG DIWAWANCARAI
MAMPU MENJELASKAN proses pengendalian, penataan, dan
distribusi dokumen DENGAN BAIK,
(R) ADA SK tentang Indikator Kinerja Pembinaan Jaringan

Pelayanan dan Jejaring Puskesmas NOMOR …
(D) ADA Daftar identifikasi jaringan pelayanan dan jejaring
Puskesmas BERUPA …
(R) ADA Kerangka acuan kegiatan pembinaan terhadap jaringan

pelayanan dan jejaring Puskesmas NOMOR ... (D) ADA Jadwal
pembinaan jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas BERUPA ...
(D) ADA Laporan pelaksanaan pembinaan terhadap jaringan
pelayanan dan jejaring Puskesmas BERUPA ... (W) PJ JARINGAN
DAN JEJARING YANG DIWAWANCARAI MAMPU MENJELASKAN
terkait program, pelaksanaan, evaluasi, dan tindak lanjutnya
terhadap pembinaan jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas
DENGAN BAIK,
(D) ADA Hasil evaluasi terhadap indikator kinerja pembinaan

jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas BERUPA ...
(D) ADA Bukti hasil tindak lanjut BERUPA …
(R) ADA SK tentang Pengumpulan, Penyimpanan, dan Analisis Data

serta Pelaporan dan Distribusi Informasi NOMOR ...
(R) ADA SOP tentang Pengumpulan dan Penyimpanan Laporan
NOMOR ...
(R) ADA SOP tentang Analisis Data NOMOR ...
(R) ADA SOP tentang Pelaporan dan Distribusi Informasi
NOMOR .... (D) ADA Bukti pengumpulan dan penyimpanan laporan
BERUPA .....
(D) ADA Bukti analisis data BERUPA ....
(D) ADA Bukti pelaporan dan distribusi informasi BERUPA ....
(W) ....DARI 4 ORANG YANG DIWAWANCARAI MAMPU
MENJELASKAN proses pengumpulan, penyimpanan, dan analisis
data serta pelaporan dan distribusi informasi DENGAN BAIK,
(D) ADA Bukti evaluasi penyelenggaraan Sistem Informasi
Puskesmas BERUPA ... . (D) ADA Bukti hasil tindak lanjut
BERUPA.... (W) ....DARI 2 ORANG YANG DIWAWANCARAI MAMPU
MENJELASKAN proses dan hasil evaluasi serta tindak lanjut
penyelenggaraan Sistem Informasi Puskesmas DENGAN BAIK,
(D) ADA Bukti pencapaian kinerja Puskesmas sesuai dengan sistem

informasi yang digunakan. (O) HASIL OBSERVASI TERLIHAT upaya
enyajian informasi pencapaian kinerja Puskesmas.
(D) ADA Bukti analisis jabatan Berupa Form Analisa Jabatan

sesuai dengan ketentuan Pemkot.Renbut Permenpan.
(D) ADA Bukti analisis beban kerja Brupa Form Peta Jabatan
(D) ADA Bukti pelaksanaan analisis, BERUPA daftar hadir dan
notula yang diserta dengan foto kegiatan. (W) ....DARI 1 ORANG
YANG DIWAWANCARAI MAMPU MENJELASKAN proses analisis
jabatan dan analisis beban kerja DENGAN BAIK,
(D) ADA Dokumen peta jabatan, uraian jabatan, dan dokumen

kebutuhan tenaga Berupa Bukti Tarikan dari Apalikasi (W) ....DARI
2 ORANG YANG DIWAWANCARAI MAMPU MENJELASKAN proses
penyusunan peta jabatan dan uraian jabatan serta kebutuhan
tenaga DENGAN BAIK,
(D) ADA Bukti upaya pemenuhan tenaga Berupa Surat

Permohonan permintaan tenaga ke Dinas Kesehatan dan Analisa,
Renbud (W) ....DARI 2 ORANG YANG DIWAWANCARAI MAMPU
MENJELASKAN proses pemenuhan kebutuhan tenaga baik
DENGAN BAIK,
(D) ADA Surat permohonan kredensial dan/atau rekredensial.
(D) ADA Surat penugasan klinis yang merujuk pada penetapan
kewenangan klinis dari tim kredensial dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota.
(D) ADA Bukti tindak lanjut terhadap hasil kredensial dan/atau
rekredensial BERUPA .... (W) KEPALA PUSKESMAS YANG
DIWAWANCARAI MAMPU MENJELASKAN proses, hasil, dan tindak
lanjut kredensial dan/atau rekredensial tenaga kesehatan
DENGAN BAIK,
(R) TIDAK ADA SK tentang Penetapan Uraian Tugas Pegawai

Nomor: …
(R) TIDAK ADA SK tentang Penetapan Indikator Penilaian Kinerja

Pegawai NOMOR …
(R) ADA SOP tentang Penilaian Kinerja Pegawai NOMOR (SKP

UNTUK ASN MELALUI E.KINERJA ) (D) ADA Hasil penilaian
kinerja pegawai BERUPA SKP E KIENERJA UNTUK ASN DAN ADA
FORM PENILAIAN KINERJA NON ASN. (D) ADA Bukti tindak
lanjut terhadap hasil penilaian kinerja pegawai BERUPA .... (W)
KTU YANG DIWAWANCARAI MAMPU MENJELASKAN proses
pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut penilaian kinerja pegawai
DENGAN BAIK,
(R) TIDAK ADA SK tentang Penetapan Indikator Kepuasan Pegawai

NOMOR ...
(R) TIDAK ADA SOP tentang Survei Kepuasan Pegawai NOMOR …

(R) ADA Kerangka acuan kegiatan survei kepuasan pegawai
NOMOR .... . (D) ADA Jadwal pelaksanaan survei kepuasan pegawai
BERUPA ...
(D) ADA Instrumen survei kepuasan pegawai BERUPA ...
(D) ADA Bukti pengumpulan data dan analisis hasil survei
kepuasan pegawai BERUPA ...
(D) ADA Bukti upaya perbaikan BERUPA .... (W) KTU YANG
DIWAWANCARAI MAMPU MENJELASKAN proses pengumpulan
data, analisis hasil survei kepuasan pegawai, dan upaya
perbaikannya DENGAN BAIK,
(D) ADA Bukti informasi peluang peningkatan kompetensi pegawai

BERUPA …
(R) ADA RUK yang mencantumkan kegiatan peningkatan

kompetensi pegawai . (W) … dari 2 ORANG YANG DIWAWANCARAI
MEMBERIKAN dukungan dalam peningkatan kompetensi pegawai.
(R) ADA SOP tentang Penerapan Hasil Peningkatan Kompetensi

Pegawai NOMOR .... (D) ADA Bukti pelaksanaan kegiatan
peningkatan kompetensi yang dilakukan oleh pegawai BERUPA ...
(D) ADA Hasil evaluasi terhadap hasil peningkatan kompetensi
yang diikuti pegawai BERUPA ... (W) .... DARI 2 ORANG YANG
DIWAWANCARAI MAMPU MENJELASKAN proses dan hasil evaluasi
terhadap hasil peningkatan kompetensi yang diikuti pegawai
DENGAN BAIK,
(R) ADA SK tentang Kelengkapan Isi Dokumen Kepegawaian
NOMOR ...
(R) ADA SOP tentang Pengumpulan Dokumen Kepegawaian
NOMOR .... (D) ADA Dokumen kepegawaian tiap pegawai
BERUPA .... (O) HASIL OBSERVASI TERLIHAT dokumen
kepegawaian tiap pegawai serta kesesuaian kelengkapan dan
kemutakhiran isinya. (W) KTU YANG DIWAWANCARAI MAMPU
MENJELASKAN proses pengumpulan dan pengelolaan dokumen
kepegawaian DENGAN BAIK,
(D) ADA Bukti evaluasi terhadap kelengkapan dan pemutakhiran

data kepegawaian BERUPA ...
(D) ADA Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi kelengkapan
dan pemutakhiran data kepegawaian BERUPA ... (W) KTU YANG
kelengkapan dan pemutakhiran data kepegawaian serta tindak
lanjutnya DENGAN BAIK,
(R) ADA Kerangka acuan kegiatan orientasi pegawai NOMOR .... (D)
ADA Bukti pelaksanaan kegiatan orientasi pegawai BERUPA .... (W)
.... DARI 2 ORANG YANG DIWAWANCARAI MAMPU MENJELASKAN
proses pelaksanaan kegiatan orientasi pegawai baru dan pegawai
alih tugas DENGAN BAIK,
(D) ADA Bukti evaluasi pelaksanaan kegiatan orientasi pegawai

BERUPA ..
(D) ADA Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi pelaksanaan
kegiatan orientasi pegawai BERUPA .... (W) KTU YANG
DIWAWANCARAI MAMPU MENJELASKAN hasil evaluasi
pelaksanaan kegiatan orientasi pegawai baru dan pegawai alih
tugas serta tindak lanjutnya DENGAN BAIK,
(R) ADA SK Penetapan Pengelola Keuangan NOMOR ...
(R) ADA SK Pengelolaan Keuangan NOMOR ...
(R) ADA SOP Pengelolaan Keuangan NOMOR …
(D) ADA Laporan keuangan BERUPA .... (O) HASIL OBSERVASI

TERLIHAT kesesuaian pengelolaan keuangan yang dilaksanakan
oleh pengelola keuangan dengan SK dan SOP.(W) .... DARI 2
ORANG YANG DIWAWANCARAI MAMPU MENJELASKAN proses
pengelolaan keuangan DENGAN BAIK,
(R) ADA SK indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan jenis-jenis

pelayanan yang disediakan dan kebijakan pemerintah pusat dan
daerah NOMOR …
(R) ADA SK tentang pengawasan, pengendalian dan penilaian
kinerja NOMOR ...
(R) ADA SOP Pemantauan dan evaluasi NOMOR ..
(R) ADA SOP Supervisi NOMOR ...
(R) ADA SOP Lokakarya mini NOMOR ..
(R) ADA SOP Audit internal NOMOR ..
(R) ADA SOP Pertemuan tinjauan manajemen NOMOR ..... (D) ADA
Bukti pelaksanaan pengawasan, pengendalian, dan penilaian
kinerja secara periodik sesuai dengan regulasi yang ditetapkan,
antara lain :
a) ADA Bukti pelaksanaan pemantauan dan evaluasi
b) ADA Bukti pelaksanaan supervisi
c) ADA Bukti pelaksanaan lokakarya mini,
d) ADA Bukti audit internal,
e) ADA Bukti pertemuan tinjauan manajemen. (D) ADA Bukti hasil
pelaksanaan pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja
diumpanbalikkan kepada LP/LS BERUPA ... (W) .... DARI 4
ORANG YANG DIWAWANCARAI MAMPU MENJELASKAN proses
secara periodik DENGAN BAIK,
(D) ADA Bukti hasil evaluasi BERUPA ...

(D) ADA Bukti tindak lanjut terkait hasil pengawasan,
pengendalian, dan penilaian kinerja secara periodik BERUPA ...
(D) ADA Bukti hasil kaji banding dan tindaklanjut yang dilakukan
BERUPA .... (W) .... DARI 5 ORANG YANG DIWAWANCARAI MAMPU
MENJELASKAN pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja DENGAN
BAIK,
(D) ADA Bukti hasil analisis terkait hasil pengawasan,
pengendalian, dan penilaian kinerja secara periodik untuk
digunakan dalam perencanaan masing-masing pelayanan dan
perencanaan Puskesmas BERUPA .... (W) .... DARI 5 ORANG YANG
DIWAWANCARAI MAMPU MENJELASKAN pelaksanaan analisis
kegiatan pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja kinerja
untuk perencanaan kegiatan masing-masing pelayanan dan
perencanaan Puskesmas berikutnya DENGAN BAIK,
(D) ADA Bukti perbaikan kinerja dari hasil pengawasan dan

pengendalian yang dituangkan ke dalam RPK BERUPA ...
(D) ADA Bukti revisi perencanaan kegiatan bulanan (revisi RPK
bulanan). (W) .... DARI 5 ORANG YANG DIWAWANCARAI MAMPU
MENJELASKAN dasar perbaikan kinerja pelaksanaan kegiatan dan
revisi perencanaan kegiatan bulanan berdasarkan hasil
pengawasan dan pengendalian DENGAN BAIK,
(D) ADA Bukti tindak lanjut perbaikan pelaksana kegiatan

berdasarkan rekomendasi hasil lokmin bulanan dan triwulanan
BERUPA ...
(D) ADA Jadwal Lokmin bulanan dan triwulanan.

(D) ADA Notula Lokmin bulanan dan triwulanan yang disertai foto
kegiatan.
(D) ADA Undangan Lokmin bulanan dan triwulanan.
(D) ADA Daftar Hadir Lokmin bulanan dan triwulanan. (W) .... DARI
5 ORANG YANG DIWAWANCARAI MAMPU MENJELASKAN
pelaksanaan Lokmin DENGAN BAIK,
(D) ADA Notula lokmin yang berisi pembahasan permasalahan,
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan, dan rekomendasi tindak
lanjut. (W) .... DARI 5 ORANG YANG DIWAWANCARAI MAMPU
MENJELASKAN pembahasan permasalahan dan hambatan
pelaksanaan kegiatan DENGAN BAIK,

MENJELASKAN tentang tindak lanjut hasil rekomendasi lokmin
DENGAN BAIK,
(R) ADA SK Kepala Dinas Kesehatan tentang organisasi Puskesmas

yang dilengkapi dengan PERSYARATAN JABATAN,kejelasan tugas,
wewenang, dan tanggung jawab serta tata hubungan kerja dan
persyaratan jabatan NOMOR ..
(R) ADA SK TPCB beserta uraian tugas tim TPCB NOMOR … (D)
ADA Jadwal program pembinaan TPCB. (W) TPCB YANG
DIWAWANCARAI MAMPU MENJELASKAN uraian tugas dan jadwal
pembinaan DENGAN BAIK.
(D) ADA Hasil Self Assesment (SA) Puskesmas.
(D) ADA Hasil analisis berdasarkan SA Puskesmas sebagai bahan
pembinaan BERUPA ...
(D) ADA Surat Tugas TPCB.
(D) ADADokumen pelaporan hasil pembinaan TPCB, termasuk
laporan pembinaan teknis bila anggota TPCB ada yang melakukan
pembinaan teknis. (W) TPCB YANG DIWAWANCARAI MAMPU
MENJELASKAN pelaksanaan pembinaan DENGAN BAIK.
(D) ADA Bukti penyampaian laporan hasil pembinaan oleh TPCB

kepada Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota, termasuk laporan oleh
tim teknis jika ada pembinaan teknis berdasarkan hasil pembinaan
TPCB.
(D) ADA Bukti umpan balik laporan hasil pembinaan kepada
Puskesmas yang disampaikan secara resmi. (W) TPCB YANG
DIWAWANCARAI MAMPU MENJELASKAN TENTANG laporan
pembinaan DENGAN BAIK.
(D) ADA RUK Puskesmas yang mengacu pada rencana lima

tahunan Puskesmas.
(D) ADA RPK Puskesmas. (W) TPCB YANG DIWAWANCARAI MAMPU
MENJELASKAN TENTANG pendampingan penyusunan RUK dan
RPK Puskesmas DENGAN BAIK.
(D) ADA Bukti pelaksanaan tindaklanjut hasil lokmin dan

pertemuan tinjauan manajemen Puskesmas oleh TPCB yang
disampaikan secara resmi BERUPA ... (W) TPCB YANG
DIWAWANCARAI MAMPU MENJELASKAN TENTANG tindaklanjut
yang dilakukan oleh TPCB berdasarkan hasil lokmin dan
pertemuan tinjauan manajemen Puskesmas DENGAN BAIK.
(D) ADA Bukti verifikasi evaluasi kinerja Puskesmas BERUPA ...
(D) ADA Bukti umpan balik pemantauan dan evaluasi kinerja
Puskesmas BERUPA .... (W) TPCB YANG DIWAWANCARAI MAMPU
MENJELASKAN TENTANG pelaksanaan verifikasi dan umpan balik
evaluasi kinerja Puskesmas DENGAN BAIK.
(D) ADA Bukti Puskesmas menerima dan menindaklanjuti hasil

umpan balik hasil pembinaan BERUPA ...
(D) ADA Bukti Puskesmas menerima dan menindaklanjuti hasil
umpan balik hasil evaluasi kinerja BERUPA .... (W) .... DARI 5
ORANG YANG DIWAWANCARAI MAMPU MENJELASKAN
elaksanaan tindaklanjut hasil pembinaan dan evaluasi kinerja yang
disampaikan oleh TPCB DENGAN BAIK,
Rekomendasi Nilai Bab Regulasi
1. SK tentang Penetapan Visi, Misi,

Tujuan, dan Tata Nilai Puskesmas.
100.00%
1. SK tentang Penetapan Jenis-Jenis

Pelayanan Puskesmas.
100.00%
1. Rencana lima tahunan Puskesmas.
100.00%
1. Rencana usulan kegiatan (RUK)

tahun n (dan n+1 disesuaikan dengan
saat dilangsungkannya survei
akreditasi).
2. Rencana lima tahunan Puskesmas.
100.00%
1. Rencana pelaksanaan kegiatan
(RPK) tahunan tahun n.
100.00%
1. Rencana pelaksanaan kegiatan

(RPK) bulanan.
100.00%
1. Rencana lima tahunan dan/atau

Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
revisi.
100.00%
SK tentang Penetapan Hak dan

Kewajiban Pasien.
100.00%
SK tentang Media Komunikasi dan
Koordinasi
100.00%
100.00%
1. SK tentang Pengelolaan Umpan
Balik dari Pengguna Layanan
2. SOP Pengelolaan Umpan Balik dari

Pengguna Layanan.
3. SOP Pengukuran Kepuasan Pasien.
4. SOP Penanganan Aduan/Keluhan

dari Pengguna Layanan.
100.00%
1.SK tentang Penetapan Penanggung

Jawab dan Koordinator Pelayanan.
100.00%
1. SK tentang Penetapan Kode Etik

Perilaku Pegawai Puskesmas.
100.00%
1. SK tentang Pendelegasian Wewenang
Manajerial.
2. SOP tentang Pendelegasian

100.00% Wewenang Manajerial.
1.Pedoman Tata Naskah Puskesmas

100.00%
1. SK, pedoman/panduan, SOP,

kerangka acuan kegiatan KMP.

kerangka acuan kegiatan
penyelenggaraan UKM.

100.00% kerangka acuan kegiatan
penyelenggaraan UKP, kefarmasian
dan laboratorium.
1. SOP tentang Pengendalian

Dokumen.
2. SOP tentang Penataan Dokumen.
3. SOP tentang Distribusi Dokumen.
100.00%
SK tentang Indikator Kinerja

100.00% Pembinaan Jaringan Pelayanan dan
Jejaring Puskesmas.
100.00%
1. Kerangka acuan kegiatan

pembinaan terhadap jaringan
pelayanan dan jejaring Puskesmas.
100.00%
100.00%
1. SK tentang Pengumpulan,
Penyimpanan, dan Analisis Data serta
Pelaporan dan Distribusi Informasi.
2. SOP tentang Pengumpulan dan

Penyimpanan Laporan.
3. SOP tentang Analisis Data.

100.00%
4. SOP tentang Pelaporan dan
Distribusi Informasi.
100.00%
100.00%
100.00% SOP tentang Pelaporan dan

Penyelesaian Dilema Etik.
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
1. SK tentang Penetapan Uraian Tugas

Pegawai.
100.00%
1. SK tentang Penetapan Indikator

Penilaian Kinerja Pegawai.
100.00%
SOP tentang Penilaian Kinerja Pegawai.
100.00%
1. SK tentang Penetapan Indikator

Kepuasan Pegawai.
100.00% 2. SOP tentang Survei Kepuasan

Pegawai.
Kerangka acuan kegiatan survei
kepuasan pegawai.
100.00%
100.00%
RUK yang mencantumkan kegiatan

peningkatan kompetensi pegawai.
100.00%
SOP tentang Penerapan Hasil

Peningkatan Kompetensi Pegawai
100.00%
1. SK tentang Kelengkapan Isi
Dokumen Kepegawaian.
2. SOP tentang Pengumpulan
Dokumen Kepegawaian.
100.00%
100.00%
1. Kerangka acuan kegiatan orientasi

pegawai.
100.00%
100.00%
100.00% 1. SK tentang penetapan koordinator

atau tim K3 yang terintegrasi dengan
100.00% 1. RUK dan RPK yang mencantumkan
SK Penanggung Jawab dan
kegiatan pemeriksaan kesehatan
100.00% 1. RUK danPelayanan
Koordinator RPK yang pada
berkala bagi pegawai.
mencantumkan
Kriteria
kegiatan imunisasi bagi pegwai
100.00%
100.00% 1. SK penetapan penanggung jawab
MFK yang terintegrasi dengan SK
penanggung jawab pada kriteria 1.2.1
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00% 1. SOP identifikasi pengunjung,
petugas dan pekerja alih daya
100.00% 1.SOP inspeksi fasilitas
100.00%
100.00%
100.00%
100.00% 1. SOP Pengelolaan Limbah B3 di
Puskesmas
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00% SK tentang larangan merokok bagi
petugas, pengguna layanan, dan
100.00% pengunjung di area Puskesmas
100.00%
100.00%
100.00%
100.00% 1. SOP pelaksanaan manajemen
sistem utilitas dan sistem penunjang
100.00% lainnya.
100.00% 1. Usulan peningkatan kompetensi
tenaga Puskesmas terkait MFK yang
100.00% teringrasi dengan Kriteria 1.3.3
100.00%
1. SK Penetapan Pengelola Keuangan.
2. SK Pengelolaan Keuangan.
3. SOP Pengelolaan Keuangan.

100.00%
100.00%
SK indikator kinerja Puskesmas sesuai

dengan jenis-jenis pelayanan yang
100.00% disediakan dan kebijakan pemerintah
pusat dan daerah
1. SK tentang pengawasan,
pengendalian dan penilaian kinerja
2. SOP Pemantauan dan evaluasi
3. SOP Supervisi
4. SOP Lokakarya mini
5. SOP Audit internal
6. SOP Pertemuan tinjauan

manajemen.
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00% 1. SK tim audit Internal beserta

uraian tugas dan tanggung jawab yang
100.00% 1.KAK audit internal
dapat terintegrasi dengan SK
100.00% penanggungjawab upaya pelayanan di
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
1. SK TPCB beserta uraian tugas tim

TPCB
100.00%
100.00%
100.00%
1. RUK Puskesmas yang mengacu

pada rencana lima tahunan Puskesmas
2. RPK Puskesmas
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
Dokumen Bukti Observasi
1. Hasil identifikasi dan analisis yang mendasari

penetapan jenis-jenis pelayanan, khususnya
untuk jenis pelayanan yang bersifat
pengembangan, baik UKM maupun UKP. TIDAK
ADA
1. Bukti pertemuan penyusunan rencana lima

tahunan bersama lintas program dan lintas
sektor: minimal daftar hadir dan notula yang
disertai dengan foto kegiatan.
1. Hasil analisis kebutuhan dan harapan

masyarakat.
2. Hasil analisis data kinerja.
3. Bukti pertemuan penyusunan RUK bersama

lintas program dan lintas sektor, minimal
melampirkan daftar hadir dan notula yang
disertai dengan foto kegiatan.
1. Bukti pertemuan penyusunan RPK bersama
lintas program, minimal melampirkan daftar
hadir dan notula yang diserta dengan foto
kegiatan.
1. Hasil pemantauan dan capaian kinerja

bulanan.
2. Bukti pertemuan penyusunan RPK bulanan,

minimal melampirkan daftar hadir dan notula
yang diserta dengan foto kegiatan.
1.Bukti penyusunan revisi perencanaan,

minimal melampirkan daftar hadir dan notula
1. Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien. Pengamatan surveior terhadap:
1. Media informasi tentang hak
2. Bukti sosialisasi jenis-jenis pelayanan dan kewajiban pasien.
Puskesmas, 2. Media informasi tentang jenis-
sesuai dengan media komunikasi yang jenis pelayanan Puskesmas.
ditetapkan.
1. Bukti evaluasi kepatuhan petugas dalam Pengamatan surveior terhadap

implementasi hak dan kewajiban pasien serta kepatuhan petugas dalam
rencana tindak lanjutnya. implementasi pemenuhan hak
dan kewajiban pasien
2. Bukti evaluasi hasil sosialisasi jenis-jenis
pelayanan Puskesmas serta rencana tindak
lanjutnya.
3. Bukti hasil tindak lanjut.

1. Bukti umpan balik pengguna layanan yang Pengamatan surveior terhadap
diperoleh secara berkala tindak lanjutnya. bentuk dan proses upaya
memperoleh umpan balik
2. Bukti pengukuran kepuasan pasien (termasuk pengguna layanan, pengukuran
dapat menggunakan pengukuran INM Kepuasan kepuasan pasien serta
Pasien) dan tindak lanjutnya. penanganan aduan/keluhan dari
pengguna layanan dan tindak
3. Bukti penanganan aduan/keluhan dari lanjutnya. Surveior mengamati
pengguna layanan dan tindak lanjutnya apakah hasil pengelolaan dan
tindak lanjut hal-hal tersebut
dapat diakses oleh publik.
1. Hasil evaluasi pelaksanaan kode etik perilaku

pegawai.
2. Tindak lanjut hasil evaluasi pelaksanaan kode

etik perilaku.
Surat pendelegasian wewenang manajerial, jika
ada pendelegasian wewenang manajerial.
1. Bukti pengendalian dan distribusi dokumen: Pengamatan surveior terhadap

2. bukti penomoran regulasi internal, pengendalian,penataan, dan
rekapitulasi distribusi dokumen, distribusi dokumen.
3. bukti distribusi dokumen.
1. Daftar identifikasi jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas.
1. Jadwal pembinaan jaringan pelayanan dan

jejaring Puskesmas
2. Laporan pelaksanaan pembinaan terhadap

jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas.
1. Hasil evaluasi terhadap indikator kinerja

pembinaan jaringan pelayanan dan jejaring
Puskesmas.
2. Bukti hasil tindak lanjut.
1. Bukti pengumpulan dan penyimpanan

laporan.
2. Bukti analisis data.
3. Bukti pelaporan dan distribusi informai

1. Bukti evaluasi penyelenggaraan Sistem
Informasi Puskesmas. 2. Bukti hasil tindak
lanjut.
Bukti pencapaian kinerja Puskesmas sesuai Pengamatan surveior terhadap

dengan sistem informasi yang digunakan. penyajian informasi pencapaian
kinerja Puskesmas
1.Bukti pelaporan dilema eik.

Bukti dukungan kepala dan/atau pegawai
Puskesmas dalam penanganan/ penyelesaian
1.Bukti analisis jabatan.
dilema etik.
2. Bukti analisis beban kerja
3. Bukti pelaksanaan analisis, minimal daftar
hadir dan notula yang diserta dengan foto
kegiatan.
1. Dokumen peta jabatan, uraian jabatan, dan

dokumen kebutuhan tenaga.
1.Bukti upaya pemenuhan tenaga.

1. Surat permohonan kredensial dan/atau
rekredensial.
2. Surat penugasan klinis yang merujuk pada
penetapan kewenangan klinis dari tim kredensial
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota.
3. Bukti tindak lanjut terhadap hasil kredensial
dan/atau rekredensial (sesuai petunjuk teknis
kredensial tenaga kesehatan di puskesmas).
1. Hasil penilaian kinerja pegawai.

2. Bukti tindak lanjut terhadap hasil penilaian
kinerja pegawai.
1. Jadwal pelaksanaan survei kepuasan pegawai
2. Instrumen survei kepuasan pegawai.
3. Bukti pengumpulan data dan analisis hasil

survei kepuasan pegawai.
4. Bukti upaya perbaikan.
1. Bukti informasi peluang peningkatan

kompetensi pegawai.
1. Bukti pelaksanaan kegiatan peningkatan

kompetensi yang dilakukan oleh pegawai.
2. Hasil evaluasi terhadap hasil peningkatan

kompetensi yang diikuti pegawai.
1. Dokumen kepegawaian tiap pegawai. Pengamatan surveior terhadap
dokumen kepegawaian tiap
pegawai serta kesesuaian
kelengkapan dan kemutakhiran
isinya.
1. Bukti evaluasi terhadap kelengkapan dan

pemutakhiran data kepegawaian.
2. Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi

kelengkapan dan pemutakhiran data
kepegawaian.
1.Bukti pelaksanaan kegiatan orientasi pegawai.
1. Bukti evaluasi pelaksanaan kegiatan orientasi

pegawai.
2. Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi

pelaksanaan kegiatan orientasi pegawai.
1. Dokumen program K3.

1. Bukti hasil pemeriksaan berkala kesehatan
pegawai.
1. Dokumen analisis tingkat risiko pelayanan.
2. Bukti pelaksanaan imunisasi bagi pegawai.
1. Bukti pelaksanaan konseling terhadap
pegawai.
Pengamatan surveior terhadap
pengaturan ruang yang aman
1. Bukti identifikasi terhadap area beresiko
apakah mengakomodasi
pada keselamatan dan keamanan fasilitas
1. Daftar risiko (risk register) program MFK. Pengguna layanan yang dengan
1. Bukti evaluasi dari pelaksanaan program
MFK
Pengamatan surveior terkait
identifikasi kepada pengunjung,
1. Bukti hasil inspeksi fasilitas sesuai dengan Pengamatan surveior terkait
petugas dan pekerja alih daya
regulasi yang ditetapkan di Puskesmas hasil pemeliharaan fasilitas
1. Bukti hasil simulasi terhadap kode darurat Pengamatan
sesuai dengan surveior
regulasiterhadap
yang
termasuk penyediaan
(kode merah dan kode biru) minimal kode darurat yang ditetapkan
Dokumen ICRA bangunan (jika ada renovasi Pengamatan surveior terhadap:
mendukung keamanan dan
melampirkan daftar hadir dan foto2 kegiatan dan diterapkan di Puskesmas
bangunan) yang dilakukan oleh Tim PPI bekerja Hasil pelaksanaan ICRA
1.Daftar inventarisasi B3 dan limbah B3
simulasi.
sama dengan Tim MFK serta dengan multidisplin bangunan (jika ada renovasi
1. Bukti pelaksanaan program manajemen B3 bangunan)
lainnya
dan limbah B3 yang meliputi (huruf (a) sampai
1. Izin IPAL Pengamatan surveior terhadap
dengan huruf (f) sesuai pada pokok pikiran
penyediaan IPAL sesuai dengan
1.
angkaBukti dilakukan
(2) kriteria penanganan awal oleh
1.4.1) ketersedian spill kit untuk
surat izin
petugas. penanganan tumpahan limbah
1. Hasil indentifikasi resiko bencana di
B3
Puskesmas/ Hazard Vulnerability Assessment
1. Bukti pelaksanaan program manajemen
(HVA).
kedaruratan dan bencana yang meliputi huruf
1. Bukti pelaksanaan simulasi (minimal
(a) sampai dengan huruf (g) sesuai pada pokok
melampirkan daftar hadir dan foto kegiatan
1. Bukti
pikiran rencana
angka perbaikan
3) pada kriteriaprogram
1.4.1
simulasidan laporan)
manajemen kedaruratan dan bencana sesuai
1. Bukti pelaksanaan program manajemen Pengamatan surveior terhadap
hasil simulasi
pengamanan sesuai huruf (a) sampai dengan penerapan pengamanan yang
1. Bukti pelaksanaan dan hasil inspeksi/ Pengamatan surveior terhadap
huruf (d) pada angka (4) sesuai pokok pikiran ditetapkan oleh Puskesmas
pengujian. alat deteksi dini, jalur evakuasi,
1. Bukti
kriteria pelaksanaan simulasi minimal
1.4.1 seperti penerapan resiko
serta keberfungsian alat
menyertakan notula dan foto-foto kegiatan
Pengamatan
pemadam apiterhadap penerapan
simulasi
kebijakan larangan merokok di
Bukti kesesuaian inventarisasi alkes dengan
Puskesmas
ASPAK.
1. Bukti pemenuhan kompetensi staf dalam
mengoperasikan alat kesehatan tertentu (contoh
1. Jadwal pemeliharaan alat Pengamatan surveior terhadap
pengajuan pelatihan mengoperasional-kan alat
alat kesehatan yang dilakukan
1.Daftar
ke dinas inventarisasi
kesehatan) sistem utilitas
pemeliharaan dan kalibrasi
1. Bukti pelaksanaan program manajemen
utilitas dan sistem penunjang lainnya
Pengamatan surveior terhadap
ketersediaan sumber air, listrik,
dan gas medik beserta
1. Bukti pelaksanaan pemenuhan program cadangannya tersedia selama 7
pendidikan manajemen fasilitas dan
1. Bukti evaluasi program pendidikan
keselamatan bagi petugas
manajemen fasilitas dan keselamatan bagi
petugas Puskesmas
1. Laporan keuangan bulanan/ triwulanan/ Pengamatan surveior terhadap
semesteran/ tahunan. kesesuaian pengelolaan
keuangan yang dilaksanakan
oleh pengelola keuangan dengan
SK dan SOP.
1. Bukti pelaksanaan pengawasan,
pengendalian, dan penilaian kinerja secara
periodik sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan, antara lain :
a) Bukti pelaksanaan pemantauan dan evaluasi

b) Bukti pelaksanaan supervisi
c) Bukti pelaksanaan lokakarya mini,
d) Bukti audit internal,
e) Bukti pertemuan tinjauan manajemen.
1. Bukti hasil evaluasi

2. Bukti tindak lanjut terkait hasil
pengawasan, pengendalian, dan penilaian
kinerja secara periodik,
3. Bukti hasil kaji banding dan tindaklanjut
yang dilakukan
1. Bukti hasil analisis terkait hasil pengawasan,
pengendalian, dan penilaian kinerja secara
periodik untuk digunakan dalam perencanaan
masing-masing pelayanan dan perencanaan
Puskesmas
1. Bukti perbaikan kinerja dari hasil

pengawasan dan pengendalian yang dituangkan
ke dalam RPK
2. Bukti revisi perencanaan kegiatan bulanan

(revisi RPK bulanan)
1.Dokumen PKP
1. Jadwal Lokmin bulanan dan triwulanan
2. Notula Lokmin bulanan dan triwulanan yang

disertai foto kegiatan
3. Undangan Lokmin bulanan dan triwulanan
4. Daftar Hadir Lokmin bulanan dan triwulanan

1. Notula lokmin yang berisi pembahasan
permasalahan, hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan, dan rekomendasi tindak lanjut
1. Bukti tindak lanjut perbaikan pelaksana

kegiatan berdasarkan rekomendasi hasil lokmin
bulanan dan triwulanan
1. Rencana audit internal (audit plan),

1. Laporan hasil audit internal
1. Bukti pelaksanaan tindak lanjut dan
rekomendasi hasil audit internal
1. Jadwal pertemuan tinjauan manajemen
1. Bukti pelaksanaan tindak lanjut
rekomendasi hasil pertemuan tinjauan
manajemen
1.Jadwal program pembinaan TPCB

1. Hasil Self Assesment (SA) Puskesmas
2. Hasil analisis berdasarkan SA Puskesmas

sebagai bahan pembinaan
3. Surat Tugas TPCB
4. Dokumen pelaporan hasil pembinaan TPCB,

termasuk laporan pembinaan teknis bila anggota
TPCB ada yang melakukan pembinaan teknis
1. Bukti penyampaian laporan hasil pembinaan

oleh TPCB kepada Kepala Dinas Kesehatan
Kab/Kota, termasuk laporan oleh tim teknis jika
ada pembinaan teknis berdasarkan hasil
pembinaan TPCB.
2. Bukti umpan balik laporan hasil pembinaan

kepada Puskesmas yang disampaikan secara
resmi.
1. Bukti hasil pendampingan penyusunan

rencana usulan kegiatan Puskesmas dan
rencana pelaksanaan kegiatan minimal
melampirkan:
• Surat tugas TPCB untuk pendampingan
penyusunan RUK, RPK Puskesmas
• Notula dengan menyertakan foto kegiatan
pendampingan penyusunan RUK dan RPK
• Daftar hadir
1. Bukti pelaksanaan tindaklanjut hasil lokmin

dan pertemuan tinjauan manajemen Puskesmas
oleh TPCB yang disampaikan secara resmi.
1. Bukti verifikasi evaluasi kinerja Puskesmas
2. Bukti umpan balik pemantauan dan evaluasi

kinerja Puskesmas
1. Bukti Puskesmas menerima dan

menindaklanjuti hasil umpan balik hasil
pembinaan
2. Bukti Puskesmas menerima dan

menindaklanjuti hasil umpan balik hasil
evaluasi kinerja
Wawancara Simulasi
Kepala Puskesmas dan KTU:
penggalian informasi terkait proses identifikasi dan

analisis yang mendasari penetapan jenis-jenis pelayanan.
Kepala Puskesmas, KTU dan tim manajemen Puskesmas:
penggalian informasi terkait proses penyusunan rencana

lima tahunan.
penggalian informasi terkait proses penyusunan RUK.

penggalian informasi terkait proses penyusunan RPK

tahunan.

penggalian informasi terkait proses penyusunan RPK
bulanan.

penggalian informasi terkait proses revisi perencanaan.
1. PJ UKP:
penggalian informasi terkait proses sosialisasi hak dan
kewajiban pasien.
2. KTU, PJ UKM, dan PJ UKP:

penggalian informasi terkait proses sosialisasi jenis-jenis
pelayanan
1. PJ UKP:
penggalian informasi terkait evaluasi kepatuhan petugas

dalam implementasi hak dan kewajiban pasien dan tindak
lanjutnya. 2. KTU, PJ UKM, dan PJ UKP: penggalian
informasi terkait proses evaluasi hasil sosialisasi jenis-
jenis pelayanan Puskesmas serta tindak lanjutnya.
PJ Mutu dan petugas yang ditunjuk:
Penggalian informasi terkait proses memperoleh umpan

balik pengguna layanan, pengukuran kepuasan pasien
serta penanganan aduan/keluhan dari pengguna layanan
dan tindak lanjutnya.
Kepala Puskesmas, KTU dan para PJ:
penggalian informasi terkait proses dan hasil evaluasi

pelaksanaan kode etik perilaku pegawai serta tindak
lanjutnya.
KTU dan penanggung jawab upaya:
penggalian informasi terkait proses penyusunan dokumen

regulasi.
KTU dan petugas yang ditunjuk untuk pengendalian

dokumen:
penggalian informasi terkait proses pengendalian,

penataan, dan distribusi dokumen.
PJ Jaringan Pelayanan dan Jejaring Puskesmas:
penggalian informasi terkait program, pelaksanaan,

evaluasi, dan tindak lanjutnya terhadap pembinaan
jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas.
KTU, para PJ, para Koordinator Pelayanan dan Pelaksana

Kegiatan:
penggalian infromasi terkait proses pengumpulan,

penyimpanan, dan analisis data serta pelaporan dan
distribusi informasi
KTU dan petugas Sistem Informasi Puskesmas:

serta tindak lanjut penyelenggaraan Sistem Informasi
Puskesmas.
Kepala Puskesmas:
Kepala Puskesmas:
penggalian informasi terkait proses analisis jabatan dan

analisis beban kerja.
penggalian informasi terkait proses penyusunan peta

jabatan dan uraian jabatan serta kebutuhan tenaga.
Kepala Puskesmas dan KTU: penggalian informasi terkait

proses pemenuhan tenaga dan hasilnya.
Kepala Puskesmas:
penggalian informasi terkait proses, hasil, dan tindak

lanjut kredensial dan/atau rekredensial tenaga kesehatan.
KTU:
penggalian informasi terkait proses pelaksanaan, hasil

dan tindak lanjut penilaian kinerja pegawai.
KTU:
penggalian informasi terkait proses pengumpulan data,

analisis hasil survei kepuasan pegawai, dan upaya
perbaikannya.
Kepala Puskesmas, KTU:
penggalian informasi terkait bentuk dukungan dalam

peningkatan kompetensi pegawai.
KTU dan pegawai yang mengikuti peningkatan

kompetensi:

terhadap hasil peningkatan kompetensi yang diikuti
pegawai.
KTU:
penggalian informasi terkait proses pengumpulan dan

pengelolaan dokumen kepegawaian.
KTU:

kelengkapan dan pemutakhiran data kepegawaian serta
tindak lanjutnya.
KTU dan pegawai yang mengikuti orientasi:
penggalian informasi terkait proses pelaksanaan kegiatan

orientasi pegawai baru dan pegawai alih tugas.
KTU:
penggalian informasi terkait hasil evaluasi pelaksanaan

kegiatan orientasi pegawai baru dan pegawai alih tugas
serta tindak lanjutnya.
Koordinator atau Tim K3:

PJ mutu, koordinator MFK dan pasien:
PJ mutu, koordinator MFK
Koordinator MFK
Koordinator MFK
Petugas Puskesmas: Surveior meminta petugas
untuk melakukan
Koordinator PPI dan Koordinator MFK:
simulasi kode darurat
(kode merah dan kode
Petugas yang bertanggung jawab terhadap pengelolaan B3
dan limbah B3:
Petugas kebersihan/ cleaning service, koordinator PPI,

petugas kesling dan petugas ditempat terjadinya
tumpahan:
Petugas Puskesmas, pasien dan pengunjung
Petugas Puskesmas:
Petugas Puskesmas:
Petugas Puskesmas, pengunjung: Petugas Puskesmas

melakukan simulasi
Kepada petugas dan pengunjung :
pengamanan kebakaran
Petugas yang bertanggungjawab dalam mengoperasikan

alat:
Petugas yang bertanggung jawab terhadap pemeliharaan
dan kalibrasi alat kesehatan:
Kepala Puskesmas, KTU, Petugas yang mendapatkan

pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan:
Kepala Puskemas, KTU, petugas yang mendapatkan
pendidikan MFK:
1. Pengelola Keuangan:
penggalian informasi terkait proses pengelolaan keuangan,
2. Kepala Puskesmas:
penggalian informasi terkait pelaksanaan pengelolaan

keuangan oleh pengelola keuangan
Kepala Puskesmas, KTU, PJ Pelayanan, PJ Mutu:
penggalian informasi terkait pelaksanaan pengawasan,

pengendalian, dan penilaian kinerja secara periodik
Kepala Puskesmas, KTU, PJ Pelayanan, PJ Mutu dan tim

manajemen Puskesmas:
penggalian informasi tentang pelaksanaan evaluasi dan

tindak lanjut terhadap hasil pengawasan, pengendalian,
dan penilaian kinerja terhadap target yang ditetapkan dan
hasil kaji banding dengan Puskesmas lain
penggalian informasi tentang pelaksanaan analisis

kegiatan pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja
untuk perencanaan kegiatan masing-masing pelayanan
dan perencanaan Puskesmas berikutnya

penggalian informasi terkait dengan dasar perbaikan

kinerja pelaksanaan kegiatan dan revisi perencanaan
kegiatan bulanan berdasarkan hasil pengawasan dan
pengendalian
Kepala Puskesmas, KTU dan penanggung jawab Upaya

Puskesmas:
penggalian informasi tentang pelaksanaan Lokmin secara

priodik
Puskesmas:
penggalian informasi tentang pembahasan permasalahan

dan hambatan pelaksanaan kegiatan

Puskesmas:
penggalian informasi tentang tindak lanjut hasil

rekomendasi lokmin
PJ Mutu, Koordinator Audit Internal dan auditor internal:

PJ Mutu, Koordinator Audit Internal dan auditor internal:
PJ Mutu, Koordinator Audit Internal, auditor internal dan
pihak yang diaudit:
Kepala Puskesmas, PJ Mutu, tim mutu Puskesmas, dan
petugas Puskesmas:
Kepala Puskesmas, PJ Mutu, tim mutu Puskesmas, dan
petugas Puskesmas:
TPCB dinas kesehatan Kab/Kota:
penggalian informasi tentang TPCB dan jadwal pembinaan

TPCB dinas kesehatan Kab/Kota:
penggalian informasi tentang pelaksanaan pembinaan

oleh TPCB
Tim TPCB dinas kesehatan Kab/Kota:
penggalian informasi tentang laporan pembinaan oleh

TPCB kepada Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota,
termasuk jika ada pembinaan teknis serta umpan balik
hasil pembinaan kepada Puskesmas
TPCB Dinas Kesehatan Kab/Kota, Kepala Puskesmas,

KTU dan tim manajemen Puskesmas:
penggalian informasi tentang pendampingan penyusunan

RUK dan RPK Puskesmas
TPCB dinas kesehatan Kab/Kota, Kab/Kota, Kepala

Puskesmas, KTU dan PJ Mutu:
penggalian informasi tentang tindaklanjut yang dilakukan

oleh TPCB berdasarkan hasil lokmin dan pertemuan
tinjauan manajemen Puskesmas
TPCB dinas kesehatan Kab/Kota, Kepala Puskesmas, KTU
dan PJ pelayanan:
penggalian informasi tentang pelaksanaan verifikasi dan

umpan balik evaluasi kinerja Puskesmas
Kepala Puskesmas, KTU dan PJ pelayanan, petugas

Puskesmas:
penggalian informasi tentang pelaksanaan tindaklanjut

hasil pembinaan dan evaluasi kinerja yang disampaikan
oleh TPCB dinas kesehatan kab/kota
No
KRITERIA Elemen Penilaian
urut
1.1.1 (NINING) a Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai

Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan Puskesmas mulai dari
perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga
evaluasi kinerja Puskesmas. (R)
NINING b
Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan

berdasarkan hasil identifikasi dan analisis sesuai
dengan ketentuan yang berlaku. (R, D, W)
NINING c Rencana Lima Tahunan Puskesmas disusun

dengan melibatkan lintas program dan lintas
sector, dengan berdasarkan pada rencana
strategis dnas kesehatan daerah kabupaten/
kota. ( R, D,W)
NINING d Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan

melibatkan lintas program dan lintas sektor,
berdasarkan rencana lima tahunan Puskesmas,
hasil analisis kebutuhan dan harapan
masyarakat, dan hasil analisis data kinerja. (R,
D, W).
NINING e Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) Puskesmas

NINING e Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) Puskesmas
NINING f Rencana pelaksanaan kegiatan bulanan disusun

sesuai dengan rencana pelaksanaan kegiatan
tahunan serta hasil pemantauan dan capaian
kinerja bulanan. (R, D, W)
NINING g Apabila ada perubahan kebijakan pemerintah

dan/ atau pemerintah daerah dilakukan revisi
perencanaan sesuai kebijakan yang ditetapkan.
(D, W).
1.1.2 a Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban

pasien (R)
NINING
NINING b Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban

pasien serta jenis-jenis pelayanan yang
disediakan oleh Puskesmas kepada pengguna
layanan dan kepada petugas dengan
menggunakan strategi komunikasi yang
ditetapkan Puskesmas (R, D, O, W).
NINING c Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kepatuhan

petugas dalam implementasi pemenuhan hak
dan kewajiban pasien, dan hasil sosialisasi jenis-
jenis pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas
NINING d Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan

balik pengguna layanan dan pengukuran
kepuasan pasien serta penanganan
aduan/keluhan dari pengguna layanan maupun
tindak lanjutnya yang didokumentasikan sesuai
dengan aturan yang telah ditetapkan dan dapat
diakses oleh publik (R, D, O, W).
1.2.1 a Kepala Puskesmas menetapkan penanggung

jawab dan koordinator pelayanan Puskesmas
sesuai struktur organisasi yang ditetapkan (R).
b Ditetapkan kode etik perilaku yang berlaku

untuk seluruh pegawai yang bekerja di
Puskesmas serta dilakukan evaluasi terhadap
pelaksanaannya dan dilakukan tindak lanjutnya
(R, D, W).
c Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
dalam pendelegasian wewenang manajerial dari
kepala Puskesmas kepada penanggung jawab
upaya, dari penanggung jawab upaya kepada
koordinator pelayanan, dan dari koordinator
pelayanan kepada pelaksana kegiatan (R, D).
1.2.2 a Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas (R).
b Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan,

prosedur, dan kerangka acuan untuk KMP,
penyelenggaraan UKM serta penyelenggaraan
UKP, laboratorium, dan kefarmasian yang
didasarkan pada ketentuan peraturan
perundang-undangan dan/atau berbasis bukti
ilmiah terkini (R, W).
c Dilakukan pengendalian, penataan, dan

distribusi dokumen sesuai dengan prosedur yang
telah ditetapkan (R, D, O, W).
1.2.3 a Ditetapkan indikator kinerja pembinaan jaringan

pelayanan dan jejaring Puskesmas (R).
b Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan dan

jejaring di wilayah kerja Puskesmas untuk
optimalisasi koordinasi dan/atau rujukan di
bidang upaya kesehatan (D).

d Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pencapaian indikator kinerja pembinaan jaringan
pelayanan dan jejaring Puskesmas (D).
1.2.4 a Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan,

analisis data, dan pelaporan serta distribusi
informasi sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan terkait sistem informasi
Puskesmas (R, D, W).

penyelenggaraan sistem informasi Puskesmas
secara periodik (D, W).
c Terdapat informasi pencapaian kinerja

Puskesmas melalui sistem informasi Puskesmas
(D, O).
1.2.5 1 Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan

penyelesaian bila terjadi dilema etik dalam
pelayanan UKP dan pelayanan UKM (R).
2 Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema

etik dalam pelayanan UKP dan pelayanan UKM
(D, W).
3 Terdapat bukti bahwa pimpinan dan/atau
pegawai Puskesmas mendukung penyelesaian
dilema etik dalam pelayanan UKP dan pelayanan
UKM dan telah dilaksanakan sesuai regulasi (D,
W).
1.3.1(IQBAL) a Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban
kerja sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan
peraturan perundang-undangan (D, W).
IQBAL b Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan

kebutuhan tenaga berdasar hasil analisis jabatan
dan hasil analisis beban kerja (D, W).
IQBAL c Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan

tenaga baik dari jenis, jumlah maupun
kompetensi sesuai dengan peta jabatan dan hasil
analisis beban kerja (D, W).
IQBAL d Terdapat bukti Puskesmas mengusulkan

kredensial dan/atau rekredensial tenaga
kesehatan kepada tim kredensial dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota dan dilakukan
tindak lanjut terhadap hasil kredensial dan/atau
rekredensial sesuai ketentuan yang berlaku (D,
W).
1.3.2 a Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas

pokok dan tugas tambahan untuk setiap pegawai
(R).
IQBAL b Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai

(R).
IQBAL c Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal
setahun sekali dan tindak lanjutnya untuk upaya
perbaikan sesuai dengan mekanisme yang telah
IQBAL d Ditetapkan indikator dan mekanisme survei

kepuasan pegawai terhadap penyelenggaraan
KMP, UKM, UKP, laboratorium, dan kefarmasian
serta kinerja pelayanan Puskesmas (R).
IQBAL e Dilakukan pengumpulan data, analisis dan

upaya perbaikan dalam rangka meningkatkan
kepuasan pegawai sesuai kerangka acuan (R, D,
W).
1.3.3 a Tersedia informasi mengenai peluang untuk

meningkatkan kompetensi bagi semua tenaga
yang ada di Puskesmas (D).
IQBAL b Ada dukungan dari manajemen bagi semua

tenaga yang ada di Puskesmas untuk
memanfaatkan peluang tersebut (R, W).
IQBAL c Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan

kompetensi, dilakukan evaluasi penerapan
1.3.4 a Ditetapkan dan tersedia isi dokumen

kepegawaian yang lengkap dan mutakhir untuk
tiap pegawai yang bekerja di Pukesmas, serta
terpelihara sesuai dengan prosedur yang telah
IQBAL b Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara

periodik terhadap kelengkapan dan
pemutakhiran dokumen kepegawaian (D, W).
1.3.5 a Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai kerangka

acuan yang disusun (R, D, W).
IQBAL b Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan orientasi pegawai (D, W).
1.3.6 a Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab

terhadap program K3 dan program K3 Puskesmas
serta dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
program K3 (R, D, W).
b Dilakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala
terhadap pegawai untuk menjaga kesehatan
pegawai sesuai dengan program yang telah
ditetapkan oleh kepala Puskesmas (R, D, W).
c Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi
pegawai sesuai dengan tingkat risiko dalam
pelayanan (R, D, W).
d Apabila ada pegawai yang terpapar penyakit
infeksi, kekerasan, atau cedera akibat kerja,
dilakukan konseling dan tindak lanjutnya (D, W).
1.4.1 a Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam

MFK serta tersedia program MFK yang ditetapkan
setiap tahun berdasarkan identifikasi risiko (R).
b Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan

aman bagi pengguna layanan dengan
keterbatasan fisik (O, W).
c Dilakukan identifikasi terhadap area-area
berisiko (D, W).
d Disusun daftar risiko (risk register) yang
mencakup seluruh lingkup program MFK (D).
e Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per
triwulan terhadap pelaksanaan program MFK (D).
1.4.2 a Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung,

petugas dan pekerja alih daya (outsourcing) (R, O,
W).
b Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala yang
meliputi bangunan, prasarana dan peralatan (R,
D, O, W).
c Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara
berkala (D, O, W, S).
d Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan
konstruksi terkait keamanan dan pencegahan
penyebaran infeksi (D, O, W).
1.4.3 a Dilakukan inventarisasi B3 dan limbah B3 (D).
b Dilaksanakan manajemen B3 dan limbah B3 (R,

D, W).
c Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan (D, O, W).
d Apabila terdapat tumpahan dan/atau
paparan/pajanan B3 dan/atau limbah B3,
dilakukan penanganan awal, pelaporan, analisis,
dan tindak lanjutnya (D, O, W).
1.4.4 a Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana
internal dan eksternal sesuai dengan letak
geografis Puskesmas dan akibatnya terhadap
pelayanan (D).
b Dilaksanakan manajemen kedaruratan dan
bencana (D, W).
terhadap manajemen kedaruratan dan bencana
yang telah disusun, dan dilanjutkan dengan
debriefing setiap selesai simulasi. (D, W).
d Dilakukan perbaikan terhadap manajemen

kedaruratan dan bencana sesuai hasil simulasi
dan evaluasi tahunan. (D).
1.4.5 a Dilakukan manajemen pengamanan kebakaran
(D, O, W).
b Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan
terhadap alat deteksi dini, alarm, jalur evakuasi,
serta keberfungsian alat pemadam api (D, O).

terhadap manajemen pengamanan kebakaran (D,
W, S).
d Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi
petugas, pengguna layanan, dan pengunjung di
area Puskesmas (R, O, W).
1.4.6 a Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai
dengan ASPAK (D).
b Dilakukan pemenuhan kompetensi bagi staf
dalam mengoperasikan alat kesehatan tertentu
(D, W).
c Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap
alat kesehatan secara periodik (R, D, O, W).
1.4.7 a Dilakukan inventarisasi sistem utilitas sesuai

dengan ASPAK (D).
b Dilaksanakan manajemen sistem utilitas dan
sistem penunjang lainnya (R, D).
c Sumber air, listrik, dan gas medik beserta
cadangannya tersedia
selama 7 hari 24 jam untuk pelayanan di
Puskesmas (O).
1.4.8 a Ada rencana pendidikan manajemen fasilitas dan
keselamatan bagi petugas (R).
b Dilakukan pemenuhan pendidikan manajemen
fasilitas dan keselamatan bagi petugas sesuai
rencana (D, W).
c Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
pelaksanaan pemenuhan pendidikan manajemen
fasilitas dan keselamatan bagi petugas (D, W).

b Dilaksanakan pengelolaan keuangan sesuai

dengan kebijakan dan prosedur manajemen
keuangan yang telah ditetapkan (D, O, W).
1.6.1 a Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai

dengan jenis-jenis pelayanan yang disediakan
dan kebijakan pemerintah pusat dan daerah (R).
b Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan

penilaian terhadap kinerja Puskesmas secara
periodik sesuai dengan kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan, dan hasilnya diumpanbalikkan
kepada lintas program dan lintas sektor (R, D,
W).
c Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian
d Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan,

pengendalian, dan penilaian kinerja untuk
digunakan dalam perencanaan kegiatan masing-
masing upaya Puskesmas, dan untuk
perencanaan Puskesmas (D, W).
e Hasil pengawasan dan pengendalian dalam

bentuk perbaikan kinerja disediakan dan
digunakan sebagai dasar untuk memperbaiki
kinerja pelaksanaan kegiatan Puskesmas dan
revisi rencana pelaksanaan kegiatan bulanan (D,
W).
f Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi

1.6.2 a Dilakukan lokakarya mini bulanan dan

triwulanan secara konsisten dan periodik untuk
mengomunikasikan, mengoordinasikan, dan
mengintegrasikan upaya-upaya Puskesmas (D,
W).
b Dilakukan pembahasan permasalahan dan
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan, serta
rekomendasi tindak lanjut dalam lokakarya mini
bulanan dan triwulanan (D, W).
c Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi

1.6.3 a Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal

dengan uraian tugas, wewenang, dan tanggung
jawab yang jelas (R).
b Disusun rencana program audit internal tahunan
yang dilengkapi kerangka acuan dan dilakukan
kegiatan audit internal sesuai dengan rencana
yang telah disusun (R, D, W).
c Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal
kepada kepala Puskesmas, tim mutu, pihak yang
diaudit dan unit terkait (D, W).
d Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil audit internal, baik oleh
kepala Puskesmas, penanggung jawab maupun
pelaksana (D, W).
e Kepala Puskesmas bersama dengan tim mutu
merencanakan pertemuan tinjauan manajemen
dan pertemuan tinjauan manajemen tersebut
dilakukan dengan agenda sebagaimana
tercantum dalam pokok pikiran (D, W).
f Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan

manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi (D, W).
1.7.1 a Terdapat penetapan organisasi Puskesmas sesuai

dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan (R).
b Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota

menetapkan kebijakan dan jadwal pembinaan
terpadu Puskesmas secara periodik (R, D, W).
c Ada bukti bahwa dinas kesehatan daerah

kabupaten/ kota melaksanakan pembinaan
secara terpadu melalui TPCB sesuai ketentuan,
kepada Puskesmas secara periodik, termasuk jika
terdapat pembinaan teknis sesuai dengan
pedoman (D, W).
d Ada bukti bahwa TPCB menyampaikan hasil

pembinaan, termasuk jika ada hasil pembinaan
teknis oleh masing-masing bagian di dinas
kesehatan, kepada kepala dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota dan memberikan umpan
balik kepada Puskesmas (D, W).
e Ada bukti bahwa TPCB melakukan

pendampingan penyusunan rencana usulan
kegiatan dan rencana pelaksanaan kegiatan
Puskesmas, yang mengacu pada rencana lima
tahunan Puskesmas (R, D, W).
f Ada bukti bahwa TPCB menindaklanjuti hasil
pelaksanaan lokakarya mini dan pertemuan
tinjauan manajemen Puskesmas yang menjadi
kewenangannya dalam rangka membantu
menyelesaikan masalah kesehatan yang tidak
bisa diselesaikan di tingkat Puskesmas (D, W).
g Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan

memberikan umpan balik hasil pemantauan dan
evaluasi penyelenggaraan pelayanan di
Puskesmas secara berkala (D, W).
h Puskesmas menerima dan menindaklanjuti

umpan balik hasil pembinaan dan evaluasi
kinerja oleh TPCB (D, W)
Fakta dan Analisis JMLH F/A
(R) ADA SK tentang Penetapan Visi, Misi, Tujuan, dan Tata Nilai
Puskesmas Nomor 445 /05/SK/T.Biru/2023.Tanggal 9 Januari
2023 10
R 10
(R) ADA SK tentang Penetapan Jenis-Jenis Pelayanan Puskesmas

Nomor 440/29/SK/T.BIRU?2023 Tanggal 28 Januari 2023 '(D) 40
ADA Hasil identifikasi dan analisis yang mendasari penetapan
jenis-jenis pelayanan, khususnya untuk jenis pelayanan yang
bersifat pengembangan, baik UKM maupun UKP BERUPA ...... R 10
(W) ... DARI ORANG YANG DIWAWANCARAI MAMPU D 10
MENJELASKAN proses identifikasi dan analisis yang mendasari
W1 (KAPUS) 10
penetapan jenis-jenis pelayanan DENGAN BAIK.
W2 (KTU) 10
(R) ADA Rencana lima tahunan Puskesmas. (D) ADA Bukti

pertemuan penyusunan rencana lima tahunan bersama lintas 50
program dan lintas sektor BERUPA daftar hadir dan notula yang
disertai dengan foto kegiatan. (W) ... DARI 3 ORANG YANG R 10
DIWAWANCARAI MAMPU MENJELASKAN proses penyusunan D 10
rencana lima tahunan DENGAN BAIK. W1 (KAPUS) 10
W2 (KTU) 10
W3 (TIM MP) 10
(R) ADA Rencana usulan kegiatan (RUK) TAHUN 2023

(R) ADA Rencana lima tahunan Puskesmas (RSB) (D) ADA Hasil 80
analisis kebutuhan dan harapan masyarakat BERUPA .... (D) ADA
Hasil analisis data kinerja BERUPA .... (D) Bukti pertemuan R1 10
penyusunan RUK bersama lintas program dan lintas sektor, R2 10
BERUPA daftar hadir dan notula yang disertai dengan foto D1 10
D2 10
MENJELASKAN proses proses penyusunan RUK DENGAN BAIK.
D3 10
W1 (KAPUS) 10
W2 (KTU) 10
W3 (TIM MP) 10

50
BERUPA daftar hadir dan notula yang diserta dengan foto kegiatan. R 10
(W) ... DARI 3 ORANG YANG DIWAWANCARAI MAMPU D 10
BERUPA daftar hadir dan notula yang diserta dengan foto kegiatan.
W1 (KAPUS) 10
W2 (KTU) 10
W3 (TIM MP) 10
(R) ADA Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) bulanan. (D) ADA

Hasil pemantauan dan capaian kinerja bulanan BERUPA ... 60
(D) ADA Bukti pertemuan penyusunan RPK bulanan, BERUPA
R 10
daftar hadir dan notula yang diserta dengan foto kegiatan. (W) ...
DARI 3 ORANG YANG DIWAWANCARAI MAMPU MENJELASKAN D1 10
proses penyusunan RPK bulanan DENGAN BAIK D2 10
W1 (KAPUS) 10
W2 (KTU) 10
W3 (TIM MP) 10
(R) ADA Rencana lima tahunan dan/atau Rencana Pelaksanaan

50
Kegiatan (RPK) revisi. (D) ADA Bukti penyusunan revisi
perencanaan, BERUPA daftar hadir dan notula yang diserta dengan R 10
foto kegiatan. (W) ... DARI 3 ORANG YANG DIWAWANCARAI D 10
MAMPU MENJELASKAN proses revisi perencanaan DENGAN BAIK.
W1 (KAPUS) 10
W2 (KTU) 10
W3 (TIM MP) 10
(R) ADA SK tentang Penetapan Hak dan Kewajiban Pasien Nomor : 10

445/46/T.Biru/2023 Tanggal 13 Februari 2023
R 10
(R) ADA SK tentang Media Komunikasi dan Koordinasi (BELUM

ADA SK ) (D) ADA Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien 90
BERUPA. TULISAN DI PAPAN INFORMASI PUSKESMAS
(D) ADA Bukti sosialisasi jenis-jenis pelayanan Puskesmas, R 10
sesuai dengan media komunikasi yang ditetapkan BERUPA leaflet, D1 10
pemeberitahuan langsung dengan mikropon. (O) HASIL D2 10
OBSERVASI TERLIHAT Media informasi tentang hak dan
O1 10
kewajiban pasien. (O) HASIL OBSERVASI TERLIHAT Media
informasi tentang jenis-jenis pelayanan Puskesmas.(W) ... DARI 4 O2 10
ORANG YANG DIWAWANCARAI MAMPU MENJELASKAN proses W1 (PJ.UKP) 10
sosialisasi jenis-jenis pelayanan DENGAN BAIK. (W) ... DARI 4 W2 (KTU) 10
ORANG YANG DIWAWANCARAI MAMPU MENJELASKAN proses W3 (PJ.UKM) 10
sosialisasi hak dan kewajiban pasien DENGAN BAIK. W4 (PJ.UKP) 10
(D) ADA Bukti evaluasi kepatuhan petugas dalam implementasi

hak dan kewajiban pasien serta rencana tindak lanjutnya 80
BERUPA ...
(D) ADA Bukti evaluasi hasil sosialisasi jenis-jenis pelayanan D1 10
Puskesmas serta rencana tindak lanjutnya BERUPA .... D2 10
(D) ADA Bukti hasil tindak lanjut BERUPA .... (O) HASIL D3 10
OBSERVASI TERLIHAT kepatuhan petugas dalam implementasi O 10
pemenuhan hak dan kewajiban pasien. (W) ... DARI 4 ORANG W1 (PJ.UKP) 10
dan tindak lanjutnya DENGAN BAIK. (W) ... DARI 4 ORANG YANG
Puskesmas serta rencana tindak lanjutnya BERUPA ....
(D) ADA Bukti hasil tindak lanjut BERUPA .... (O) HASIL
OBSERVASI TERLIHAT kepatuhan petugas dalam implementasi
pemenuhan hak dan kewajiban pasien. (W) ... DARI 4 ORANG
W2 (KTU) 10
dan tindak lanjutnya DENGAN BAIK. (W) ... DARI 4 ORANG YANG W3 (PJ.UKM) 10
DENGAN BAIK. W4 (PJ.UKP) 10
(R) ADA SK tentang Pengelolaan Umpan Balik dari Pengguna

Layanan NOMOR ...
(R) ADA SOP Pengelolaan Umpan Balik dari Pengguna Layanan 100
NOMOR ...
(R) ADA SOP Pengukuran Kepuasan Pasien NOMOR ….
(R) ADA SOP Penanganan Aduan/Keluhan dari Pengguna Layanan
NOMOR ... (D) ADA Bukti umpan balik pengguna layanan yang R1 10
diperoleh secara berkala tindak lanjutnya BERUPA ... R2 10
(D) ADA Bukti pengukuran kepuasan pasien (termasuk dapat R3 10
menggunakan pengukuran INM Kepuasan Pasien) dan tindak R4 10
lanjutnya BERUPA ... D1 10
(D) ADA ukti penanganan aduan/keluhan dari pengguna layanan
dan tindak lanjutnya BERUPA ... (O) HASIL OBSERVASI TERLIHAT
D2 10
upaya memperoleh umpan balik pengguna layanan, pengukuran D3 10
kepuasan pasien serta penanganan aduan/keluhan dari pengguna O 10
layanan dan tindak lanjutnya. (W) ... DARI 2 ORANG YANG W1 (PJ.MUTU) 10
DIWAWANCARAI MAMPU MENJELASKAN pproses memperoleh W2 (PETUGAS) 10
umpan balik pengguna layanan, pengukuran kepuasan pasien
serta penanganan aduan/keluhan dari pengguna layanan dan
tindak lanjutnya DENGAN BAIK.
(R) ADA SK tentang Penetapan Penanggung Jawab dan Koordinator
Pelayanan NOMOR … 10
R 10
(R) ADA SK tentang Penetapan Kode Etik Perilaku Pegawai

Puskesmas NOMOR … (D) ADA Hasil evaluasi pelaksanaan kode 70
etik perilaku pegawai BERUPA ...
(D) ADA Tindak lanjut hasil evaluasi pelaksanaan kode etik R 10
perilaku BERUPA ... (W) ....DARI 4 ORANG YANG DIWAWANCARAI D1 10
MAMPU MENJELASKAN pproses dan hasil evaluasi pelaksanaan D2 10
kode etik perilaku pegawai serta tindak lanjutnya DENGAN BAIK. W1 (KAPUS) 10
W2 (KTU) 10
W3 (PJ.UKM) 10
W4 (PJ.UKP) 10
(R) ADA SK tentang Pendelegasian Wewenang Manajerial
NOMOR ... 30
(R) ADA SOP tentang Pendelegasian Wewenang Manajerial NOMOR
R1 10
… (D) ADA Surat pendelegasian wewenang manajerial, jika ada
pendelegasian wewenang manajerial BERUPA … R2 10
D1 10
(R) ADA Pedoman Tata Naskah Puskesmas NOMOR ….

10
R 10

KMP SEBANYAK ...
70
R1 10
R2 10
penyelenggaraan UKM SEBANYAK ....
R3 10
(R) ADA SK, pedoman/panduan, SOP, kerangka acuan kegiatan W1 (kapus) 10
penyelenggaraan UKP, kefarmasian dan laboratorium W2 (KTU) 10
SEBANYAK ... (W) ....DARI 4 ORANG YANG DIWAWANCARAI W3 (PJ UKM) 10
MAMPU MENJELASKAN proses penyusunan dokumen regulasi W4 (PJ MUTU) 10
DENGAN BAIK
(R) ADA SOP tentang Pengendalian Dokumen NOMOR ...
80
(R) ADA SOP tentang Penataan Dokumen NOMOR ...
(R) ADA SOP tentang Distribusi Dokumen NOMOR … (D) ADA R1 10
Bukti pengendalian dan distribusi dokumen BERUPA ... (D) ADA R2 10
bukti penomoran regulasi internal, rekapitulasi distribusi dokumen
R3 10
BERUPA ...
(D) ADA bukti distribusi dokumen BERUPA .... (O) HASIL D1 10
OBSERVASI TERLIHAT upaya pengendalian,penataan, dan D2 10
distribusi dokumen.(W) ....DARI 2 ORANG YANG DIWAWANCARAI O 10
MAMPU MENJELASKAN proses pengendalian, penataan, dan W1 (KTU) 10
distribusi dokumen DENGAN BAIK, W2 (PETUGAS) 10
(R) ADA SK tentang Indikator Kinerja Pembinaan Jaringan

Pelayanan dan Jejaring Puskesmas NOMOR …
10
R 10
(D) ADA Daftar identifikasi jaringan pelayanan dan jejaring

10
D 10

pelayanan dan jejaring Puskesmas NOMOR ... (D) ADA Jadwal 40
(D) ADA Laporan pelaksanaan pembinaan terhadap jaringan R 10
pelayanan dan jejaring Puskesmas BERUPA ... (W) PJ JARINGAN
DAN JEJARING YANG DIWAWANCARAI MAMPU MENJELASKAN
terkait program, pelaksanaan, evaluasi, dan tindak lanjutnya
pelayanan dan jejaring Puskesmas NOMOR ... (D) ADA Jadwal
(D) ADA Laporan pelaksanaan pembinaan terhadap jaringan
pelayanan dan jejaring Puskesmas BERUPA ... (W) PJ JARINGAN D1 10
DAN JEJARING YANG DIWAWANCARAI MAMPU MENJELASKAN D2 10
terkait program, pelaksanaan, evaluasi, dan tindak lanjutnya W 10
(D) ADA Hasil evaluasi terhadap indikator kinerja pembinaan 20
jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas BERUPA ...
D1 10
(D) ADA Bukti hasil tindak lanjut BERUPA … D2 10
(R) ADA SK tentang Pengumpulan, Penyimpanan, dan Analisis 110

Data serta Pelaporan dan Distribusi Informasi NOMOR ...
(R) ADA SOP tentang Pengumpulan dan Penyimpanan Laporan R1 10
NOMOR ... R2 10
(R) ADA SOP tentang Analisis Data NOMOR ... R3 10
(R) ADA SOP tentang Pelaporan dan Distribusi Informasi R4 10
NOMOR .... (D) ADA Bukti pengumpulan dan penyimpanan laporan D1 10
BERUPA .....
D2 10
(D) ADA Bukti analisis data BERUPA ....
(D) ADA Bukti pelaporan dan distribusi informasi BERUPA .... D3 10
(W) ....DARI 4 ORANG YANG DIWAWANCARAI MAMPU W1 (KTU) 10
MENJELASKAN proses pengumpulan, penyimpanan, dan analisis W2 (PJ UKM) 10
data serta pelaporan dan distribusi informasi DENGAN BAIK, W3 (KOORD
10
PELAYANAN)
W4
10
(PELAKSANA
(D) ADA Bukti evaluasi penyelenggaraan Sistem Informasi 40

Puskesmas BERUPA ... . (D) ADA Bukti hasil tindak lanjut
BERUPA.... (W) ....DARI 2 ORANG YANG DIWAWANCARAI MAMPU D1 10
MENJELASKAN proses dan hasil evaluasi serta tindak lanjut D2 10
penyelenggaraan Sistem Informasi Puskesmas DENGAN BAIK, W1 (KTU) 10
W2 (PETUGAS) 10
(D) ADA Bukti pencapaian kinerja Puskesmas sesuai dengan sistem

20
informasi yang digunakan. (O) HASIL OBSERVASI TERLIHAT upaya
enyajian informasi pencapaian kinerja Puskesmas. D 10
O 10
(D) ADA Bukti analisis jabatan Berupa Form Analisa Jabatan
sesuai dengan ketentuan Pemkot.Renbut Permenpan. 50
(D) ADA Bukti analisis beban kerja Brupa Form Peta Jabatan
(D) ADA Bukti pelaksanaan analisis, BERUPA daftar hadir dan D1 10
notula yang diserta dengan foto kegiatan. (W) ....DARI 1 ORANG D2 10
YANG DIWAWANCARAI MAMPU MENJELASKAN proses analisis D3 10
jabatan dan analisis beban kerja DENGAN BAIK, W1 (KAPUS) 10
W2 (KTU) 10
(D) ADA Dokumen peta jabatan, uraian jabatan, dan dokumen

kebutuhan tenaga Berupa Bukti Tarikan dari Apalikasi (W) ....DARI 30
2 ORANG YANG DIWAWANCARAI MAMPU MENJELASKAN proses
penyusunan peta jabatan dan uraian jabatan serta kebutuhan D1 10
tenaga DENGAN BAIK, W1 (KAPUS) 10
W2 (KTU) 10
(D) ADA Bukti upaya pemenuhan tenaga Berupa Surat 30

Permohonan permintaan tenaga ke Dinas Kesehatan dan Analisa,
Renbud (W) ....DARI 2 ORANG YANG DIWAWANCARAI MAMPU D1 10
MENJELASKAN proses pemenuhan kebutuhan tenaga baik W1 (KAPUS) 10
DENGAN BAIK, W2 (KTU) 10
(D) ADA Surat permohonan kredensial dan/atau rekredensial.

(D) ADA Surat penugasan klinis yang merujuk pada penetapan
kewenangan klinis dari tim kredensial dinas kesehatan daerah 40
kabupaten/kota.
(D) ADA Bukti tindak lanjut terhadap hasil kredensial dan/atau
rekredensial BERUPA .... (W) KEPALA PUSKESMAS YANG D1 10
DIWAWANCARAI MAMPU MENJELASKAN proses, hasil, dan tindak D2 10
lanjut kredensial dan/atau rekredensial tenaga kesehatan
D3 10
DENGAN BAIK,
W (KAPUS) 10
(R) TIDAK ADA SK tentang Penetapan Uraian Tugas Pegawai

Nomor: … 10
R 10
(R) TIDAK ADA SK tentang Penetapan Indikator Penilaian Kinerja

Pegawai NOMOR …
10
R 10
(R) ADA SOP tentang Penilaian Kinerja Pegawai NOMOR (SKP
UNTUK ASN MELALUI E.KINERJA ) (D) ADA Hasil penilaian 40
kinerja pegawai BERUPA SKP E KIENERJA UNTUK ASN DAN ADA
FORM PENILAIAN KINERJA NON ASN. (D) ADA Bukti tindak R 10
lanjut terhadap hasil penilaian kinerja pegawai BERUPA .... (W) D1 10
KTU YANG DIWAWANCARAI MAMPU MENJELASKAN proses D2 10
pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut penilaian kinerja pegawai
W (KTU) 10
DENGAN BAIK,
(R) TIDAK ADA SK tentang Penetapan Indikator Kepuasan Pegawai

NOMOR ... 20
(R) TIDAK ADA SOP tentang Survei Kepuasan Pegawai NOMOR …
R1 10
R2 10
(R) ADA Kerangka acuan kegiatan survei kepuasan pegawai

NOMOR .... . (D) ADA Jadwal pelaksanaan survei kepuasan 60
pegawai BERUPA ...
(D) ADA Instrumen survei kepuasan pegawai BERUPA ... R1 10
(D) ADA Bukti pengumpulan data dan analisis hasil survei D1 10
kepuasan pegawai BERUPA ... D2 10
(D) ADA Bukti upaya perbaikan BERUPA .... (W) KTU YANG D3 10
DIWAWANCARAI MAMPU MENJELASKAN proses pengumpulan D4 10
data, analisis hasil survei kepuasan pegawai, dan upaya
perbaikannya DENGAN BAIK,
W 10
(D) ADA Bukti informasi peluang peningkatan kompetensi pegawai

BERUPA … 10
D 10
(R) ADA RUK yang mencantumkan kegiatan peningkatan

kompetensi pegawai . (W) … dari 2 ORANG YANG DIWAWANCARAI
MEMBERIKAN dukungan dalam peningkatan kompetensi pegawai. 30
R 10
W1 (KAPUS) 10
W2 (KTU) 10
(R) ADA SOP tentang Penerapan Hasil Peningkatan Kompetensi

Pegawai NOMOR .... (D) ADA Bukti pelaksanaan kegiatan 50
(D) ADA Hasil evaluasi terhadap hasil peningkatan kompetensi R 10
yang diikuti pegawai BERUPA ... (W) .... DARI 2 ORANG YANG D1 10
D2 10
DENGAN BAIK,
(D) ADA Hasil evaluasi terhadap hasil peningkatan kompetensi
yang diikuti pegawai BERUPA ... (W) .... DARI 2 ORANG YANG
DENGAN BAIK, W1 (KTU) 10
W2 (STAF) 10
(R) ADA SK tentang Kelengkapan Isi Dokumen Kepegawaian

NOMOR ... 50
(R) ADA SOP tentang Pengumpulan Dokumen Kepegawaian
NOMOR .... (D) ADA Dokumen kepegawaian tiap pegawai
BERUPA .... (O) HASIL OBSERVASI TERLIHAT dokumen R1 10
kepegawaian tiap pegawai serta kesesuaian kelengkapan dan R2 10
kemutakhiran isinya. (W) KTU YANG DIWAWANCARAI MAMPU D 10
MENJELASKAN proses pengumpulan dan pengelolaan dokumen O 10
kepegawaian DENGAN BAIK,
W 10
(D) ADA Bukti evaluasi terhadap kelengkapan dan pemutakhiran

data kepegawaian BERUPA ...
(D) ADA Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi kelengkapan 30
dan pemutakhiran data kepegawaian BERUPA ... (W) KTU YANG
kelengkapan dan pemutakhiran data kepegawaian serta tindak D1 10
lanjutnya DENGAN BAIK, D2 10
W 10
(R) ADA Kerangka acuan kegiatan orientasi pegawai NOMOR .... (D)
40
ADA Bukti pelaksanaan kegiatan orientasi pegawai BERUPA .... (W)
.... DARI 2 ORANG YANG DIWAWANCARAI MAMPU MENJELASKAN R 10
proses pelaksanaan kegiatan orientasi pegawai baru dan pegawai D 10
alih tugas DENGAN BAIK,
W1 (KTU) 10
W2 (STAF) 10
(D) ADA Bukti evaluasi pelaksanaan kegiatan orientasi pegawai

BERUPA ..
(D) ADA Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi pelaksanaan 30
kegiatan orientasi pegawai BERUPA .... (W) KTU YANG
DIWAWANCARAI MAMPU MENJELASKAN hasil evaluasi
pelaksanaan kegiatan orientasi pegawai baru dan pegawai alih D1 10
tugas serta tindak lanjutnya DENGAN BAIK, D2 10
W 10
30
R1 10
(R) ADA SOP Pengelolaan Keuangan NOMOR …
(R) ADA SOP Pengelolaan Keuangan NOMOR … R2 10

R3 10
(D) ADA Laporan keuangan BERUPA .... (O) HASIL OBSERVASI

TERLIHAT kesesuaian pengelolaan keuangan yang dilaksanakan 40
oleh pengelola keuangan dengan SK dan SOP.(W) .... DARI 2
ORANG YANG DIWAWANCARAI MAMPU MENJELASKAN proses D 10
pengelolaan keuangan DENGAN BAIK, O 10
W1 (KAPUS) 10
W2
(PENGELOLA 10
KEU)
(R) ADA SK indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan jenis-jenis

pelayanan yang disediakan dan kebijakan pemerintah pusat dan
daerah NOMOR … 10
R 10
(R) ADA SK tentang pengawasan, pengendalian dan penilaian

kinerja NOMOR ... 160
(R) ADA SOP Pemantauan dan evaluasi NOMOR ..
(R) ADA SOP Supervisi NOMOR ...
R1 10
(R) ADA SOP Lokakarya mini NOMOR ..
(R) ADA SOP Audit internal NOMOR .. R2 10
(R) ADA SOP Pertemuan tinjauan manajemen NOMOR ..... (D) ADA R3 10
Bukti pelaksanaan pengawasan, pengendalian, dan penilaian R4 10
kinerja secara periodik sesuai dengan regulasi yang ditetapkan, R5 10
antara lain : R6 10
a) ADA Bukti pelaksanaan pemantauan dan evaluasi D1 10
b) ADA Bukti pelaksanaan supervisi
c) ADA Bukti pelaksanaan lokakarya mini,
D2 10
d) ADA Bukti audit internal, D3 10
e) ADA Bukti pertemuan tinjauan manajemen. (D) ADA Bukti hasil D4 10
pelaksanaan pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja D5 10
diumpanbalikkan kepada LP/LS BERUPA ... (W) .... DARI 4 D6 10
ORANG YANG DIWAWANCARAI MAMPU MENJELASKAN proses W1 (KAPUS) 10
W2 (KTU) 10
secara periodik DENGAN BAIK,
W3 (PJ. UKM) 10
W4 (PJ. MUTU) 10
(D) ADA Bukti hasil evaluasi BERUPA ... 80

(D) ADA Bukti tindak lanjut terkait hasil pengawasan,
pengendalian, dan penilaian kinerja secara periodik BERUPA ... D1 10
(D) ADA Bukti hasil kaji banding dan tindaklanjut yang dilakukan D2 10
BERUPA .... (W) .... DARI 5 ORANG YANG DIWAWANCARAI MAMPU D3 10
MENJELASKAN pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut terhadap W1 (KAPUS) 10
BAIK,
pengendalian, dan penilaian kinerja secara periodik BERUPA ...
(D) ADA Bukti hasil kaji banding dan tindaklanjut yang dilakukan
MENJELASKAN pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
W2 (KTU) 10
BAIK,
W3 (PJ. UKM) 10
W4 (PJ MUTU) 10
W5 (PJ.UKP) 10
(D) ADA Bukti hasil analisis terkait hasil pengawasan, 60

pengendalian, dan penilaian kinerja secara periodik untuk
digunakan dalam perencanaan masing-masing pelayanan dan D1 10
perencanaan Puskesmas BERUPA .... (W) .... DARI 5 ORANG YANG W1 (KAPUS) 10
DIWAWANCARAI MAMPU MENJELASKAN pelaksanaan analisis W2 (KTU) 10
kegiatan pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja kinerja W3 (PJ. UKM) 10
untuk perencanaan kegiatan masing-masing pelayanan dan
W4 (PJ MUTU) 10
perencanaan Puskesmas berikutnya DENGAN BAIK,
W5 (PJ.UKP) 10
(D) ADA Bukti perbaikan kinerja dari hasil pengawasan dan

pengendalian yang dituangkan ke dalam RPK BERUPA ... 70
(D) ADA Bukti revisi perencanaan kegiatan bulanan (revisi RPK
bulanan). (W) .... DARI 5 ORANG YANG DIWAWANCARAI MAMPU D1 10
MENJELASKAN dasar perbaikan kinerja pelaksanaan kegiatan dan D2 10
revisi perencanaan kegiatan bulanan berdasarkan hasil
W1 (KAPUS) 10
pengawasan dan pengendalian DENGAN BAIK,
W2 (KTU) 10
W3 (PJ. UKM) 10
W4 (PJ MUTU) 10
W5 (PJ.UKP) 10

berdasarkan rekomendasi hasil lokmin bulanan dan triwulanan 270
BERUPA ...
D1 10
W1 (KAPUS) 10
W2 (KTU) 10
W3 (PJ. UKM) 10
W4 (PJ MUTU) 10
W5 (PJ.UKP) 10
(D) ADA Jadwal Lokmin bulanan dan triwulanan.

(D) ADA Notula Lokmin bulanan dan triwulanan yang disertai foto
kegiatan.
90
(D) ADA Undangan Lokmin bulanan dan triwulanan.
(D) ADA Daftar Hadir Lokmin bulanan dan triwulanan. (W) .... DARI D1 10
5 ORANG YANG DIWAWANCARAI MAMPU MENJELASKAN
D2 10
pelaksanaan Lokmin DENGAN BAIK,
D3 10
D4 10
W1 (KAPUS) 10
W2 (KTU) 10
W3 (PJ UKM) 10
W4 (PJ MUTU) 10
W5 (TIM
10
MANAJEMEN)
(D) ADA Notula lokmin yang berisi pembahasan permasalahan,

hambatan dalam pelaksanaan kegiatan, dan rekomendasi tindak 60
lanjut. (W) .... DARI 5 ORANG YANG DIWAWANCARAI MAMPU
MENJELASKAN pembahasan permasalahan dan hambatan D 10
pelaksanaan kegiatan DENGAN BAIK, W1 (KAPUS) 10
W2 (KTU) 10
W3 (PJ UKM) 10
W4 (PJ MUTU) 10
W5 (TIM
10
MANAJEMEN)

BERUPA .... (W) .... DARI 5 ORANG YANG DIWAWANCARAI MAMPU 60
MENJELASKAN tentang tindak lanjut hasil rekomendasi lokmin
DENGAN BAIK,
D 10
W1 (KAPUS) 10
W2 (KTU) 10
W3 (PJ UKM) 10
W4 (PJ MUTU) 10
W5 (TIM
10
MANAJEMEN)
(R) ADA SK Kepala Dinas Kesehatan tentang organisasi Puskesmas
yang dilengkapi dengan PERSYARATAN JABATAN,kejelasan tugas,
wewenang, dan tanggung jawab serta tata hubungan kerja dan 10
persyaratan jabatan NOMOR ..
R 10
(R) ADA SK TPCB beserta uraian tugas tim TPCB NOMOR … (D)
30
ADA Jadwal program pembinaan TPCB. (W) TPCB YANG
DIWAWANCARAI MAMPU MENJELASKAN uraian tugas dan jadwal R 10
pembinaan DENGAN BAIK. D 10
W 10
(D) ADA Hasil Self Assesment (SA) Puskesmas.

(D) ADA Hasil analisis berdasarkan SA Puskesmas sebagai bahan 50
pembinaan BERUPA ...
(D) ADA Surat Tugas TPCB. D1 10
(D) ADADokumen pelaporan hasil pembinaan TPCB, termasuk D2 10
laporan pembinaan teknis bila anggota TPCB ada yang melakukan
D3 10
pembinaan teknis. (W) TPCB YANG DIWAWANCARAI MAMPU
MENJELASKAN pelaksanaan pembinaan DENGAN BAIK. D4 10
W 10
(D) ADA Bukti penyampaian laporan hasil pembinaan oleh TPCB

kepada Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota, termasuk laporan oleh 30
tim teknis jika ada pembinaan teknis berdasarkan hasil pembinaan
TPCB. D1 10
(D) ADA Bukti umpan balik laporan hasil pembinaan kepada D2 10
Puskesmas yang disampaikan secara resmi. (W) TPCB YANG
DIWAWANCARAI MAMPU MENJELASKAN TENTANG laporan
pembinaan DENGAN BAIK. W 10
(D) ADA RUK Puskesmas yang mengacu pada rencana lima

tahunan Puskesmas. 30
(D) ADA RPK Puskesmas. (W) TPCB YANG DIWAWANCARAI
MAMPU MENJELASKAN TENTANG pendampingan penyusunan D1 10
RUK dan RPK Puskesmas DENGAN BAIK. D2 10
W 10
(D) ADA Bukti pelaksanaan tindaklanjut hasil lokmin dan
pertemuan tinjauan manajemen Puskesmas oleh TPCB yang 50
disampaikan secara resmi BERUPA ... (W) TPCB YANG
DIWAWANCARAI MAMPU MENJELASKAN TENTANG tindaklanjut D 10
yang dilakukan oleh TPCB berdasarkan hasil lokmin dan W1 10
pertemuan tinjauan manajemen Puskesmas DENGAN BAIK. W2 10
W3 10
W4 10
(D) ADA Bukti verifikasi evaluasi kinerja Puskesmas BERUPA ...

(D) ADA Bukti umpan balik pemantauan dan evaluasi kinerja 60
Puskesmas BERUPA .... (W) TPCB YANG DIWAWANCARAI MAMPU
MENJELASKAN TENTANG pelaksanaan verifikasi dan umpan balik D1 10
evaluasi kinerja Puskesmas DENGAN BAIK. D2 10
W1 10
W2 10
W3 10
W4 10
(D) ADA Bukti Puskesmas menerima dan menindaklanjuti hasil 60

umpan balik hasil pembinaan BERUPA ...
(D) ADA Bukti Puskesmas menerima dan menindaklanjuti hasil D1 10
umpan balik hasil evaluasi kinerja BERUPA .... (W) .... DARI 5 D2 10
ORANG YANG DIWAWANCARAI MAMPU MENJELASKAN W1 (KAPUS) 10
elaksanaan tindaklanjut hasil pembinaan dan evaluasi kinerja yang W2 (KTU) 10
disampaikan oleh TPCB DENGAN BAIK,
W3 (PJ UKM) 10
W4 (PETUGAS) 10
JMLH
JMLH SKOR
NILAI
SKOR EP
(%)
10 100 10
10
40 100 10
10
10
10
10
50 100 10
10
10
10
10
10
80 100 10
10
10
10
10
10
10
10
10
50 100 10
10
10
10
10
10
60 100 10
10
10
10
10
10
10
50 100 10
10
10
10
10
10
10 100 10
10
90 100 10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
80 100 10
10
10
10
10
10
10
10
10
100 100 10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10 100 10
10
70 100 10
10
10
10
10
10
10
10
30 100 10
10
10
10
10 100 10
10
70 100 10
10
10
10
10
10
10
10
80 100 10
10
10
10
10
10
10
10
10
10 100 10
10
10 100 10
10
40 100 10
10
10
10
10
20 100 10
10
10
110 100 10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
40 100 10
10
10
10
10
20 100 10
10
10
50 100 10
10
10
10
10
10
30 100 10
10
10
10
30 100 10
10
10
10
40 100 10
10
10
10
10
100 1000 10
10
10 100 10
10
40 100 10
10
10
10
10
20 100 10
10
10
60 100 10
10
10
10
10
10
10
10 100 10
10
30 100 10
10
10
10
50 100 10
10
10
10
10
10
50 100 10
10
10
10
10
10
30 100 10
10
10
10
40 100 10
10
10
10
10
30 100 10
10
10
10
30 100 10
10
10
10
40 100 10
10
10
10
10
10 100 10
10
160 100 10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
80 100 10
10
10
10
10
10
10
10
10
60 100 10
10
10
10
10
10
10
70 100 10
10
10
10
10
10
10
10
480 178 10
10
10
10
10
10
10
90 100 10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
60 100 10
10
10
10
10
10
10
60 100 10
10
10
10
10
10
10
10 100 10
10
30 100 10
10
10
10
50 100 10
10
10
10
10
10
30 100 10
10
10
10
30 100 10
10
10
10
50 100 10
10
10
10
10
10
60 100 10
10
10
10
10
10
10
60 100 10
10
10
10
10
10
10
No
urut
2.1.1 a Dilakukan identifikasi

kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok
masyarakat, keluarga dan
individu yang merupakan
sasaran pelayanan UKM
sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang telah
10
b Hasil identifikasi kebutuhan

dan harapan masyarakat
dianalisis bersama dengan
lintas program dan lintas
sektor sebagai bahan untuk
pembahasan dalam
menyusun rencana kegiatan
UKM (D, W).
10
c Data capaian kinerja
pelayanan UKM Puskesmas
dianalisis bersama lintas
program dan lintas sektor
dengan memperhatikan hasil
pelaksanaan PIS PK sebagai
bahan untuk pembahasan
dalam menyusun rencana
kegiatan yang berbasis
wilayah kerja (R, D, W).
10
d Tersedia rencana usulan

kegiatan (RUK) UKM yang
disusun secara terpadu dan
berbasis wilayah kerja
Puskesmas berdasarkan hasil
analisis kebutuhan dan
10
harapan masyarakat, hasil
pembahasan analisis data
capaian kinerja pelayanan
UKM dengan memperhatikan
hasil pelaksanaan kegiatan
PIS PK (D,W)
2.1.2 a Terdapat kegiatan fasilitasi
Pemberdayaan Masyarakat
yang dituangkan dalam RUK
dan RPK Puskesmas
termasuk kegiatan
bersumber dari swadaya
masyarakat dan sudah 10
disepakati bersama
masyarakat sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang
telah ditetapkan (R, D, W).
b Terdapat bukti keterlibatan
masyarakat dalam kegiatan
mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, perbaikan, dan
evaluasi untuk mengatasi
masalah kesehatan di 10
wilayahnya (D, W).
c Dilakukan evaluasi dan

tindak lanjut terhadap
kegiatan Pemberdayaan
Masyarakat (D, W).
10
2.1.3 a Tersedia rencana

pelaksanaan kegiatan (RPK)
tahunan UKM yang
terintegrasi dalam rencana
tahunan Puskesmas sesuai 10
dengan ketentuan yang
berlaku (R).
b Tersedia RPK bulanan (RPKB)

untuk masing-masing
pelayanan UKM yang disusun 10
setiap bulan (R).
c Tersedia kerangka acuan

kegiatan (KAK) untuk tiap
kegiatan dari masing-masing
pelayanan UKM sesuai 10
dengan RPK yang disusun (R).
d Jika terjadi perubahan
rencana pelaksanaan
pelayanan UKM berdasarkan
hasil pemantauan, kebijakan
atau kondisi tertentu, 10
dilakukan penyesuaian RPK
(D, W).
2.2.1 a Tersedia jadwal serta

informasi pelaksanaan
kegiatan UKM yang disusun
berdasarkan hasil
kesepakatan dengan sasaran,
masyarakat, lintas program 10
dan lintas sektor terkait (D,
W).
b Jadwal pelaksanaan kegiatan

UKM diinformasikan kepada
sasaran, masyarakat,
kelompok masyarakat, lintas
program, dan lintas sektor
melalui media komunikasi 10
yang sudah ditetapkan (D,
W).
c Tersedia bukti penyampaian

informasi perubahan jadwal
bilamana terjadi perubahan
jadwal pelaksanaan kegiatan
(D, W).
10

terhadap umpan balik yang
diperoleh dari masyarakat,
kelompok masyarakat dan
sasaran. (D,W) 10
b Hasil identifikasi umpan balik
dianalisis dan disusun
rencana tindaklanjut untuk
pengembangan dan perbaikan
pelayanan. (D,W) 10
c Umpan balik dan keluhan

dari masyarakat, kelompok
masyarakat, dan sasaran
ditindaklanjuti dan dievaluasi
(D, W). 10
2.3.1 a Ditetapkan mekanisme

komunikasi dan koordinasi
untuk mendukung
keberhasilan pelayanan UKM
kepada lintas program dan 10
lintas sektor terkait (R).
b Dilakukan komunikasi dan

koordinasi kegiatan
pelayanan UKM kepada lintas
terkait sesuai kebijakan, dan
prosedur yang ditetapkan. (D, 10
W)
2.4.1 a Penanggung jawab UKM

melakukan pembinaan
kepada koordinator
pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM secara periodik
10
sesuai dengan jadwal yang
disepakati (D, W).
b Penanggung jawab UKM,
koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM
Puskesmas mengidentifikasi,
menganalisis permasalahan
dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM, 10
dan menyusun rencana
tindaklanjut (D, W).
c Penanggung jawab UKM,

melaksanakan tindak lanjut
untuk mengatasi masalah 10
dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM.
(D,W)
d Penanggung jawab UKM,

melakukan evaluasi
berdasarkan hasil 10
pelaksanaan pada elemen
penilaian huruf c dan
melakukan tindaklanjut atas
hasil evaluasi (D,W).
2.5.1 a Dibentuk Tim Pembina

Keluarga, dan tim pengelola
data PIS-PK dengan uraian 10
tugas yang jelas (R).
b Tim pembina keluarga

melakukan kunjungan
keluarga dan intervensi awal
yang telah direncanakan
melalui proses persiapan dan
mendokumentasikan kegiatan
10
tersebut (D, W).
c Tim pembina keluarga
melakukan penghitungan
indeks keluarga sehat (IKS)
pada tingkat keluarga, RT,
RW, desa/kelurahan, dan
Puskesmas secara manual 10
atau secara elektronik
(dengan Aplikasi Keluarga
Sehat) (D).
d Tim pembina keluarga

menyampaikan informasi
masalah kesehatan kepada
kepala Puskesmas,
penanggung jawab UKM,
koordinator pelayanan, dan
pelaksana kegiatan UKM 10
untuk bersama-sama
melakukan analisis hasil
kunjungan keluarga dan
mengomunikasikan dengan
penanggung jawab mutu (D,
W)
e Tim pembina keluarga
bersama penanggung jawab
UKM, koordinator pelayanan,
dan pelaksana kegiatan UKM
menyusun intervensi lanjut
kepada keluarga sesuai
permasalahan kesehatan 10
pada tingkat keluarga.(D,W)
f Penanggung jawab UKM

mengkoordinasikan
pelaksanaan intervensi lanjut
bersama dengan pihak terkait
10
(D, W).
2.5.2 a Tim pembina keluarga
bersama dengan penanggung
jawab UKM melakukan
analisis IKS awal dan
pemetaan masalah di tiap
tingkatan wilayah, sebagai
dasar dalam menyusun
rencana intervensi lanjut 10
secara terintegrasi lintas
program dan dapat
melibatkan lintas sektor
terkait (D, W)
b Rencana intervensi lanjut

dikomunikasikan dan
dikoordinasikan dalam
lokakarya mini bulanan dan
lokakarya triwulanan 10
Puskesmas.(D, W).
c Dilaksanakan intervensi
lanjutan sesuai dengan
rencana yang disusun (D, W).
10
d Penanggung jawab UKM

Puskesmas berkoordinasi
dengan penanggung jawab
UKP, laboratorium, dan
kefarmasian, penanggung
jawab jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas dalam 10
melakukan perbaikan
pelaksanaan intervensi
lanjutan yang dilakukan (D,
W).
e Dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut perbaikan pada
setiap tahapan PIS PK antara
lain melalui supervisi,
laporan, lokakarya mini dan
pertemuan-pertemuan
penilaian kinerja (D, W). 10
f Koordinator pelayanan dan

melaksanakan intervensi
lanjut dan melaporkan hasil
yang telah dilaksanakan
kepada tim pembina keluarga
dan selanjutnya dilakukan 10
pemuktahiran/update
dokumentasi (D, W).
2.5.3 a Ditetapkan sasaran Germas

dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas oleh kepala 10
Puskesmas (R).
b Dilaksanakan penyusunan
perencanaan pembinaan
Germas secara terintegrasi
dalam kegiatan UKM
Puskesmas (D, W).
10
c Dilakukan upaya
pelaksanaan pembinaan
Germas yang melibatkan
sektor terkait untuk
mewujudkan perubahan
perilaku sasaran Germas (D, 10
W).
d Dilakukan pemberdayaan
individu dalam mewujudkan
gerakan masyarakat hidup
sehat (D, W).
10

sehat (D,W). 10
2.6.1 a Tercapainya indikator kinerja

pelayanan UKM Esensial
Promosi Kesehatan sesuai
dengan yang diminta dalam
pokok pikiran disertai dengan 10
analisisnya (R, D).
b Dilaksanakan upaya-upaya
promotif dan preventif untuk
mencapai kinerja pelayanan
UKM Esensial Promosi
Kesehatan sebagaimana
pokok pikiran, dan tertuang
di dalam RPK, sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan 10
yang telah ditetapkan (R, D,
W)
c Dilakukan pemantauan
secara periodik dan
berkesinambungan terhadap
capaian indikator dan upaya
yang telah dilakukan (D, W) 10
d Disusun rencana tindak

lanjut dan dilakukan
tindaklanjut berdasarkan
hasil pemantauan yang
terintegrasi ke dalam
10
dokumen perencanaan (D, W)
e Dilaksanakan pencatatan dan

dilakukan pelaporan kepada
kepala puskesmas dan dinas
kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai
dengan prosedur yang telah
10
Penyehatan Lingkungan
sesuai dengan pokok pikiran
disertai dengan analisisnya
(R, D, W).
10
UKM Esensial Penyehatan
Lingkungan sebagaimana
10
W)
secara periodik dan
yang telah dilakukan (D, W). 10

dokumen perencanaan (D, 10
W).
e Dilaksanakan pencatatan,
dan dilakukan pelaporan
kepada kepala puskesmas
dan dinas kesehatan daerah
10

Kesehatan Keluarga sesuai
dengan pokok pikiran disertai 10
dengan analisisnya (R, D)
UKM Esensial Kesehatan
Keluarga sebagaimana pokok
pikiran, dan tertuang di
dalam RPK, sesuai dengan
yang telah ditetapkan (R, D, 10
W)
secara periodik dan
W).
10

pelayanan UKM esensial gizi
sebagaimana yang diminta
dalam pokok pikiran disertai
dengan analisisnya (R, D). 10
UKM Esensial Gizi
sebagaimana pokok pikiran
dan tertuang di dalam RPK,
sesuai dengan kebijakan,
prosedur dan kerangka acuan 10
kegiatan yang telah
secara periodik dan

terintegrasi ke dalam 10
dokumen perencanaan (D,
W).

pelaporan kepada kepala
puskesmas dan dinas
kesehatan daerah
10

pelayanan UKM esensial
Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit sesuai
dengan pokok pikiran disertai
dengan analisisnya (R, D).
10
UKM Esensial Pencegahan
dan Pengendalian Penyakit
sebagaimana pokok pikiran,
prosedur dan kerangka acuan 10
kegiatan yang telah
secara periodik dan
yang telah dilakukan (D, W).
10

W).
10
2.7.1 a Ditetapkan jenis - jenis

pelayanan UKM
Pengembangan sesuai dengan
hasil analisis permasalahan 10
di wilayah kerja Puskesmas
(R, D).
b Tercapainya indikator kinerja

pelayanan UKM
Pengembangan disertai
dengan analisisnya (R,D). 10
c Dilaksanakan upaya-upaya
UKM Pengembangan yang
telah ditetapkan dan tertuang
W).
d Dilakukan pemantauan
secara periodik dan
yang telah dilakukan (D, O, 10
W).
e Disusun rencana tindak

lanjut berdasarkan hasil
pemantauan yang terintegrasi
ke dalam dokumen 10
perencanaan (D, W)
f Dilaksanakan pencatatan,
ditetapkan (R, D, W)
10

menyusun kerangka acuan
dan jadwal supervisi
pelaksanaan pelayanan UKM 10
Puskesmas (R,D).
b Kerangka acuan dan jadwal

supervisi pelaksanaan
diinformasikan kepada
koordinator pelayanan dan 10
pelaksana kegiatan UKM .
(D.W)
c
Koordinator pelayanan dan
Puskesmas melaksanakan
analisis mandiri terhadap 10
proses pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas sebelum
supervisi dilakukan (D, W).
d Kepala Puskesmas dan

penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan
supervisi sesuai dengan
supervisi dan jadwal yang
disusun (D, W).
e Kepala Puskesmas dan

Puskesmas menyampaikan
hasil supervisi kepada 10
pelaksanan kegiatan (D, W).)

menindaklanjuti hasil
supervisi dengan tindakan 10
perbaikan sesuai dengan
permasalahan yang
ditemukan (D, W).
2.8.2 a Dilakukan pemantauan
kesesuaian pelaksanaan
kegiatan terhadap kerangka
acuan dan jadwal kegiatan
pelayanan UKM (D, W).
10
b Dilakukan pembahasan
terhadap hasil pemantauan
dan hasil capaian kegiatan
pelayanan UKM oleh kepala
Puskesmas, penanggung
jawab UKM Puskesmas,
dalam lokakarya mini
bulanan dan lokakarya mini
triwulanan (D, W). 10
c Penanggung jawab UKM

Puskesmas, koordinator
pelayanan, dan pelaksana
melakukan tindak lanjut
perbaikan berdasarkan hasil 10
pemantauan (D, W).

bersama lintas program dan
lintas sektor terkait
melakukan penyesuaian
rencana kegiatan
berdasarkan hasil perbaikan
dan dengan tetap
mempertimbangkan 10
masyarakat atau sasaran (D,
W)
e Penanggung jawab UKM
Puskesmas
menginformasikan
penyesuaian rencana
kegiatan kepada koordinator
pelayanan, pelaksanan 10
kegiatan, sasaran kegiatan,
sektor terkait (D,W).
2.8.3 a Ditetapkan indikator kinerja

pelayanan UKM. (R)
10
b Koordinator pelayanan dan

melakukan pengumpulan
data capaian indikator kinerja
pelayanan UKM sesuai 10
dengan periodisasi
pengumpulan yang telah
ditetapkan. (R, D,W)
c Penanggung jawab UKM dan
Koordinator pelayanan serta
pelaksana kegiatan
melakukan pembahasan
terhadap capaian kinerja 10
bersama dengan lintas
program. (D,W)

hasil pembahasan capaian
kinerja pelayanan UKM. (D,W) 10
e Dilakukan pelaporan data

capaian kinerja kepada dinas
kesehatan daerah
kabupaten/kota. (D) 10
f Ada bukti umpan balik
(feedback) dari dinas
kesehatan daerah
kabupaten/kota terhadap
laporan upaya perbaikan
capaian kinerja pelayanan 10
UKM Puskesmas secara
periodik. (D)
g Dilakukan tindak lanjut

terhadap umpan balik dari
dinas kesehatan daerah 10
kabupaten/kota. (D)
2.8.4 a Kepala Puskesmas,

penanggung Jawab UKM ,
penilaian kinerja paling 10
sedikit dua kali dalam
setahun (R, D, W).
b Disusun rencana tindak

lanjut terhadap hasil
pembahasan penilaian kinerja
pelayanan UKM (D, W). 10
c Hasil penilaian kinerja

dilaporkan kepada dinas
kesehatan daerah 10
kabupaten/kota (D).
d Ada bukti umpan balik

kesehatan daerah
kabupaten/kota terhadap 10
laporan hasil penilaian
kinerja pelayanan UKM (D).
e Hasil umpan balik (feedback)
dari dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota 10
ditindaklanjuti. (D).
Fakta dan Analisis
(R) ADA SK tentang identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,

kelompok masyarakat, keluarga dan individu yang merupakan sasaran
pelayanan UKM NOMOR ...
(R) ADA SOP identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, keluarga dan individu yang merupakan sasaran pelayanan
UKM NOMOR .... (D) ADA Bukti hasil identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan individu yang
merupakan sasaran pelayanan UKM, sesuai dengan yang ditetapkan oleh
Puskesmas BERUPA ...
(D) ADA Data dukung identifikasi disesuaikan dengan metode yang dipilih
untuk melakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, keluarga dan individu BERUPA .... (W) ... DARI 4
ORANG YANG DIWAWANCARAI MAMPU MENJELASKAN terkait proses
identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat,
keluarga dan individu DENGAN BAIK
(D) ADA Bukti analisis hasil identifikasi BERUPA ...

(D) ADA Rencana kegiatan berdasarkan hasil analisis BERUPA ...
(D) ADA Bukti dilakukan analisis bersama lintas program & lintas sektor,
BERUPA Undangan, Daftar hadir, Notula yang diserta dengan foto
MENJELASKAN terkait proses analisis yang sudah dilakukan terhadap
hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat yang sudah
diperoleh DENGAN BAIK
(R) ADA SK Indikator Kinerja pelayanan UKM yang merupakan bagian dari
SK Indikator Kinerja Puskesmas NOMOR ... (D) ADA Capaian kinerja
pelayanan UKM yang sudah dilengkapi dengan analisis, dengan
memperhatikan hasil PIS PK.
(D) ADA Rencana kegiatan berdasarkan hasil analisis.
(D) ADA Bukti keterlibatan lintas program & lintas sektor BERUPA
Undangan, Daftar hadir, Notula yang diserta dengan foto kegiatan. (W) ...
DARI 4 ORANG YANG DIWAWANCARAI MAMPU MENJELASKAN terkait
proses analisis yang sudah dilakukan berdasarkan capaian kinerja dengan
memperhatikan hasil PIS PK DENGAN BAIK
(R) ADA RUK yang menunjukkan hasil rumusan SESUAI DENGAN EP b

dan EP c. (W) ... DARI 4 ORANG YANG DIWAWANCARAI MAMPU
MENJELASKAN terkait hasil RUK yang disusun DENGAN BAIK
(R) ADA SK Kepala Puskesmas tentang fasilitasi pemberdayaan masyarakat

NOMOR ...
(R) ADA SOP tentang fasilitasi pemberdayaan masyarakat dalam kegiatan
Puskesmas NOMOR ...
(R) ADA KAK Kegiatan Fasilitasi Pemberdayaan Masyarakat NOMOR ... (D)
ADA RUK & RPK, yang mengakomodir kegiatan fasilitasi pemberdayaan
masyarakat mengacu pada pokok pikiran termasuk kegiatan
Pemberdayaan Masyarakat bersumber dari swadaya masyarakat.
(D) ADA Bukti kesepakatan kegiatan SESUAI RUK DAN RPK bersama
dengan masyarakat BERUPA ...
(D) ADA Bukti pelaksanaan keterlibatan masyarakat BERUPA ...
(D) ADA RPK yang memuat kegiatan pemberdayaan masyarakat.
(D) ADA Bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan pemberdayaan
mulai dari perencanaan, pelaksanaan, perbaikan dan evaluasi. (W) ...
keterlibatan masyarakat dalam kegiatan pemberdayaan masyarakat mulai
dari perencanaan, pelaksanaan, perbaikkan dan evaluasi DENGAN BAIK
(D) ADA Bukti hasil evaluasi kegiatan pemberdayaan masyarakat

BERUPA ...
(D) ADA Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan evaluasi BERUPA ... (W)
... DARI 4 ORANG YANG DIWAWANCARAI MAMPU MENJELASKAN terkait
keterlibatan masyarakat dalam pelaksanaan evaluasi dan tindaklanjut
kegiatan pemberdayaan masyarakat DENGAN BAIK
(R) ADA RPK pelayanan UKM yang terintegrasi dalam RPK Puskesmas.
(R) ADA RPKB masing-masing pelayanan UKM
(R) ADA KAK sesuai dengan kegiatan di dalam RPK pelayanan UKM.
(D) ADA RPK Perubahan jika ada perubahan yang disertai dengan dasar
dilakukan perubahan. (W) ... DARI 4 ORANG YANG DIWAWANCARAI
MAMPU MENJELASKAN terkait proses penyusunan perubahan RPK
DENGAN BAIK
(D) ADA Bukti ketersediaan jadwal dan informasi pelayanan UKM

(D) ADA Bukti kesepakatan jadwal bersama sasaran, masyarakat,
kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor BERUPA ...
(W) ... DARI 4 ORANG YANG DIWAWANCARAI MAMPU MENJELASKAN
terkait proses penyusunan jadwal kegiatan UKM DENGAN BAIK
(D) ADA Bukti dilakukan penyampaian informasi jadwal pelaksanaan

kegiatan UKM sesuai dengan regulasi yang ditetapkan oleh Puskesmas
BERUPA ... (W) ... DARI 4 ORANG YANG DIWAWANCARAI MAMPU
MENJELASKAN terkait proses penyampaian informasi kegiatan UKM
DENGAN BAIK
(D) ADA Bukti penyampaian informasi perubahan jadwal bilamana terjadi

perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan, sesuai dengan ketentuan yang
ditetapkan oleh Puskesmas BERUPA papan informasi, leaflet, dll. (W) ...
proses penyampaian informasi perubahan jadwal kegiatan UKM DENGAN
BAIK
(D) ADA Bukti hasil identifikasi umpan balik sesuai dengan metode umpan
balik yang ditetapkan oleh Puskesmas BERUPA ... (W) ... DARI 4 ORANG
YANG DIWAWANCARAI MAMPU MENJELASKAN terkait identifikasi
umpan balik DENGAN BAIK
(D) ADA Bukti hasil analisis berdasarkan identifikasi pada EP "a" BERUPA
...
(D) ADA Bukti rencana tindaklanjut dari hasil analisis BERUPA ...
Terkait PROSES analisis s.d rencana tindak lanjut BERDASARKAN HASIL
UMPAN BALIK DENGAN BAIK
(D) ADA Bukti hasil tindaklanjut umpan balik dan keluhan BERUPA ...
(D) ADA Bukti hasil evaluasi dari tindaklanjut BERUPA .... (W) ... DARI 4
ORANG YANG DIWAWANCARAI MAMPU MENJELASKAN Terkait PROSES
tindaklanjut atas umpan balik dan keluhan yang diterim DENGAN BAIK
(R) ADA SK Media komunikasi dan koordinasi di Puskesmas NOMOR ...
(R) ADA SOP Komunikasi dan koordinasi NOMOR …
(D) ADA Bukti Pelaksanaan komunikasi dan koordinasi sebagaimana yang

disebutkan dalam pokir 2 dengan melihat implementasi berdasarkan
regulasi yang telah ditetapkan Puskesmas BERUPA .... (W) ... DARI 4
ORANG YANG DIWAWANCARAI MAMPU MENJELASKAN terkait
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi yang dilakukan DENGAN BAIK
(D) ADA Jadwal pembinaan BERUPA ...

(D) ADA Bukti hasil pembinaan yang dilaksanakan, minimal melampirkan
notula atau catatan hasil pembinaan BERUPA .. (W) ... DARI 3 ORANG
YANG DIWAWANCARAI MAMPU MENJELASKAN terkait pelaksanaan
pembinaan DENGAN BAIK
(D) ADA Hasil identifikasi masalah dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan UKM BERUPA ...
(D) ADA Hasil analisis terhadap identifikasi masalah dan hambatan
pelaksanaan kegiatan UKM yang telah dilaksanakan BERUPA ...
(D) ADA Rencana tindaklanjut dari hasil analisis BERUPA ....(W) ... DARI 3
identifikasi dan analisa terhadap masalah dan hambatan pelaksanaan
kegiatan UKM DENGAN BAIK
(D) ADA Bukti pelaksanaan tindaklnajut berdasarkan rencana tindak

lanjut yang telah dituliskan pada angka 3 EP "b" BERUPA .... (W) ... DARI 3
tindaklanjut yang dilakukan berdasarkan rencana tindaklanjut dari
masalah dan hambatan yang ditemukan DENGAN BAIK
(D) ADA Bukti hasil pelaksanaan evaluasi terhadap pelaksanaan di EP c.

BERUPA ...
(D) ADA Bukti tindaklanjut atas hasil evaluasi yang telah dilakukan
BERUPA .... (W) ... DARI 3 ORANG YANG DIWAWANCARAI MAMPU
MENJELASKAN terkait pelaksanaan evaluasi dan tindaklanjut terhadap
hasil evaluasi DENGAN BAIK
(R) ADA SK tim pembina keluarga dan tim pengelola data PIS-PK yang
dilengkapi dengan uraian tugas yang jelas, NOMOR …
(D) ADA Jadwal kegiatan.

(D) ADA Surat Tugas.
(D) ADA Laporan hasil kegiatan disertai dengan foto pelaksanaan kegiatan.
terkait pelaksanaan kunjungan awal dan intervensi awal DENGAN BAIK
(D) ADA Hasil IKS

(D) ADA Daftar Hadir.
(D) ADA Laporan hasil analisis kunjungan keluarga.
(D) ADA Materi yang disampaikan BERUPA.... (W) ... DARI 5 ORANG YANG
DIWAWANCARAI MAMPU MENJELASKAN terkait pelaksanaan kegiatan
pertemuan sampai dengan analisa yang dihasilkan DENGAN BAIK
(D) ADA Rencana intervensi lanjut sesuai dengan permasalahan kesehatan

pada tingkat keluarga BERUPA ...
(D) ADA Bukti pelaksanaan proses penyusunan intervensi lanjut minimal
BERUPA daftar hadir dan notula yang diserta dengan foto kegiatan. (W) ...
dengan penyusunan intervensi lanjut DENGAN BAIK
(D) ADA Bukti dilakukan koordinasi pelaksanaan intervensi lanjut dengan

pihak terkait sesuai dengan media koordinasi yang ditetapkan oleh
Puskesmas BERUPA .... (W) PJ UKM YANG DIWAWANCARAI MAMPU
MENJELASKAN proses koordinasi untuk pelaksanaan intervensi lanjut
yang dilakukan DENGAN BAIK.
(D) ADA Bukti analisis IKS awal dan pemetaan masalah di tiap tingkatan
wilayah. (W) TIM PEMBINA KELUARGA YANG DIWAWANCARAI MAMPU
MENJELASKAN terkait proses analisis IKS awal dan pemetaan masalah di
tingkatan wilayah DENGAN BAIK.
(D) ADA Rencana intervensi lanjut BERUPA ..

(D) ADA Bukti komunikasi dan koordinasi rencana intervensi lanjut yang
dituangkan dalam notula pertemuan lokakarya mini bulanan dan
lokakarya triwulanan. (W) TIM PEMBINA KELUARGA YANG
DIWAWANCARAI MAMPU MENJELASKAN terkait komunikasi dan
koordinasi rencana intervensi lanjut DENGAN BAIK.
(D) ADA Bukti pelaksanaan rencana intervensi lanjut BERUPA ... (W) TIM
PEMBINA KELUARGA YANG DIWAWANCARAI MAMPU MENJELASKAN
terkait pelaksanaan rencana intervensi lanjut DENGAN BAIK.
(D) ADA Bukti koordinasi perbaikkan dari intervensi lanjut yang dilakukan
MENJELASKAN terkait pelaksanaan koordinasi perbaikkan dari rencana
intervensi DENGAN BAIK
(D) ADA Bukti hasil evaluasi perbaikkan pada setiap tahapan PIS PK
BERUPA ....
... DARI 2 ORANG YANG DIWAWANCARAI MAMPU MENJELASKAN tentang
pelaksanaan evaluasi dan tindaklanjut pada setiap tahapan PIS PK
DENGAN BAIK
(D) ADA Bukti pelaksanaan intervensi lanjut BERUPA ...

(D) ADA Bukti pemuktahiran / update BERUPA ... (W) ... DARI 2 ORANG
YANG DIWAWANCARAI MAMPU MENJELASKAN tentang pelaksanaan
intervensi lanjut dan pemuktahiran data yang dilakukan DENGAN BAIK
(R) ADA Sasaran Germas yang dapat diuraikan dalam dokumen RUK/RPK.
(R) ADA KAK kegiatan Germas.
(D) ADA Jadwal kegiatan germas.

(D) ADA Bukti pelaksanaan penyusunan perencanaan pembinaan BERUPA
daftar hadir notula yang diserta dengan foto kegiatan. (W) ... DARI 4
perencanaan pembinaan Germas DENGAN BAIK
(D) ADA Bukti pelaksanaan pembinaan BERUPA Undangan, Daftar Hadir,
Laporan hasil pembinaan (disertai foto bukti pelaksanaan kegiatan). (W) ...
dengan pelaksanaan pembinaan Germas DENGAN BAIK
(D) ADA Jadwal kegiatan pemberdayaan masyarakat.

(D) ADA Laporan hasil kegiatan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan
individu dalam mewujudkan gerakan masyarakat hidup sehat (disertai
dengan foto bukti pelaksanaan kegiatan). (W) ... DARI 4 ORANG YANG
DIWAWANCARAI MAMPU MENJELASKAN terkait kegiatan pemberdayaan
masyarakat yang diupayakan berpengaruh pada peningkatan IKS
DENGAN BAIK
(D) ADA Bukti hasil evaluasi pelaksanaan pembinaan germas BERUPA ...
(D) ADA Bukti hasil tindak lanjut terhadap hasil evaluasi BERUPA ....
MENJELASKANterkait pelaksanaan evaluasi pembinaan Germas DENGAN
BAIK
(R) ADA SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target Kinerja

Pelayanan UKM Promosi Kesehatan sebagai bagian dari indikator kinerja
Puskesmas NOMOR ...
(R) ADA RPK untuk kegiatan Promoso Kesehatan. (D) Bukti pencapaian
target indikator kinerja promosi kesehatan BERUPA ..
(D) ADA Analisis pencapaian target indikator kinerja promosi kesehatan
BERUPA ... (D) ADA Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial promosi
kesehatan BERUPA .... (W) ... DARI 3 ORANG YANG DIWAWANCARAI
MAMPU MENJELASKAN terkait pelaksanaan pelayanan promosi
kesehatan DENGAN BAIK
(D) ADA Jadwal pemantauan.

(D) ADA Hasil pemantauan capaian indikator promosi kesehatan yang
disertai dengan analisis BERUPA ... (W) ... DARI 3 ORANG YANG
DIWAWANCARAI MAMPU MENJELASKAN upaya pemantauan dan
penilaian pelayanan promosi kesehatan DENGAN BAIK
(D) ADA Rencana tindak lanjut pelayanan promosi kesehatan sesuai hasil
pemantauan dapat berupa RUK atau RPK perubahan atau RPK bulanan
BERUPA ..
(D) Bukti hasil tindaklanjut yang disusun berdasarkan rencana
tindaklanjut BERUPA .... (W) ... DARI 3 ORANG YANG DIWAWANCARAI
MAMPU MENJELASKAN upaya menyusun rencana tindak lanjut promosi
(R) ADA SOP Pencatatan dan Pelaporan NOMOR …. (D) ADA Bukti
pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM promosi kesehatan
BERUPA ...
(D) ADA Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM promosi
kesehatan kepada Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang telah
ditetapkan BERUPA ...
(D) ADA Bukti pelaporan indikator kinerja promosi kesehatan yang
terintegrasi dengan pelaporan kinerja Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
MENJELASKAN terkait pencatatan dan pelaporan promosi kesehatan
DENGAN BAIK
Pelayanan UKM Penyehatan lingkungan sebagai bagian dari indikator
kinerja Puskesmas NOMOR .... (D) ADA Bukti pencapaian target indikator
kinerja penyehatan lingkungan BERUPA ...
(D) ADA Analisis pencapaian target indikator kinerja penyehatan
lingkungan BERUPA .... (W) ... DARI 3 ORANG YANG DIWAWANCARAI
MAMPU MENJELASKAN terkait pencapaian indikator pelayanan
penyehatan lingkungan dan analisisnya DENGAN BAIK
(R) ADA RPK tahunan dan RPK Bulanan NOMOR ...
(R) ADA KAK pelayanan UKM penyehatan lingkungan NOMOR ...
(R) ADA SK tentang pelayanan UKM di Puskesmas NOMOR ...
(R) ADA SOP sesuai dengan pelayanan UKM penyehatan lingkungan

NOMOR … (D) ADA Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial
penyehatan lingkungan BERUPA ... (W) ... DARI 3 ORANG YANG
DIWAWANCARAI MAMPU MENJELASKAN upaya promotif dan preventif
UKM pelayanan penyehatan lingkungan DENGAN BAIK

(D) ADA Hasil pemantauan capaian indikator penyehatan lingkungan yang
disertai dengan analisis BERUPA .... (W) ) ... DARI 3 ORANG YANG
penilaian pelayanan penyehatan lingkungan DENGAN BAIK
(D) ADA Rencana tindak lanjut pelayanan penyehatan lingkungan sesuai

hasil pemantauan dapat berupa RUK atau RPK perubahan atau RPK
bulanan.
(D) ADA Bukti hasil tindaklanjut BERUPA ... (W) ... DARI 3 ORANG YANG
DIWAWANCARAI MAMPU MENJELASKAN upaya menyusun rencana
tindak lanjut penyehatan lingkungan yang dilakukan DENGAN BAIK
(R) ADA SOP Pencatatan dan Pelaporan NOMOR .... (D) ADA Bukti
pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM penyehatan lingkungan
BERUPA ...
(D) ADA Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM penyehatan
lingkungan kepada Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang telah
(D) ADA Bukti pelaporan indikator kinerja penyehatan lingkungan yang
MENJELASKAN terkait pencatatan dan pelaporan penyehatan lingkungan
DENGAN BAIK

Pelayanan UKM kesehatan keluarga sebagai bagian dari indikator kinerja
Puskesmas NOMOR .... (D) ADA Bukti pencapaian target indikator kinerja
kesehatan keluarga BERUPA...
(D) ADA Bukti Analisis pencapaian target indikator kinerja kesehatan
keluarga BERUPA ...
(R) ADA RPK tahunan dan RPK Bulanan.

(R) ADA KAK pelayanan UKM kesehatan keluarga NOMOR ..
(R) ADA SOP sesuai dengan pelayanan UKM kesehatan keluarga
NOMOR ... (D) ADA Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial kesehatan
keluarga BERUPA Undangan, Notula dan/ atau laporan yang disertai
dengan foto kegiatan, Daftar hadir. (W) ... DARI 3 ORANG YANG
DIWAWANCARAI MAMPU MENJELASKAN terkait pelayanan kesehatan
keluarga DENGAN BAIK

(D) ADA Hasil pemantauan capaian indikator kesehatan keluarga yang
disertai dengan analisis BERUPA .... (W) ... DARI 3 ORANG YANG
penilaian pelayanan kesehatan keluarga DENGAN BAIK
(D) ADA Rencana tindak lanjut pelayanan kesehatan keluarga sesuai hasil
pemantauan dapat berupa RUK atau RPK perubahan atau RPK bulanan.
(D) ADA Bukti hasil tindaklanjut BERUPA .... (W) ... DARI 3 ORANG YANG
tindak lanjut kesehatan keluarga yang dilakukan DENGAN BAIK
(R) ADA SOP Pencatatan dan Pelaporan NOMOR ... (D) ADA Bukti
pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM kesehatan keluarga
BERUPA ...
(D) ADA Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM kesehatan
keluarga kepada Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang telah
(D) ADA Bukti pelaporan indikator kinerja kesehatan keluarga yang
BERUPA ....(W) ... DARI 4 ORANG YANG DIWAWANCARAI MAMPU
MENJELASKAN terkait pencatatan dan pelaporan kesehatan keluarga
DENGAN BAIK

Pelayanan UKM gizi sebagai bagian dari indikator kinerja Puskesmas
NOMOR .. (D) ADA Bukti pencapaian target indikator kinerja gizi
BERUPA ...
(D) ADA Analisis pencapaian target indikator kinerja gizi BERUPA ...

(R) ADA KAK pelayanan UKM gizi NOMOR ...
(R) ADA SOP sesuai dengan pelayanan UKM gizi NOMOR ... (D) ADA Bukti
pelaksanaan pelayanan UKM esensial BERUPA Undangan, Notula dan/
atau laporan yang disertai dengan foto kegiatan, Daftar hadir. (W) ... DARI
3 ORANG YANG DIWAWANCARAI MAMPU MENJELASKAN terkait
pelayanan gizi DENGAN BAIK
(D) ADA Hasil pemantauan capaian indikator gizi yang disertai dengan
analisis. (W) ... DARI 3 ORANG YANG DIWAWANCARAI MAMPU
MENJELASKAN upaya pemantauan dan penilaian pelayanan gizi DENGAN
BAIK
(D) ADA Rencana tindak lanjut pelayanan gizi sesuai hasil pemantauan
dapat berupa RUK atau RPK perubahan atau RPK bulanan.
tindak lanjut yang dilakukan DENGAN BAIK
pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM Gizi BERUPA ...
(D) ADA Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM Gizi kepada
Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang telah ditetapkan BERUPA ...
(D) ADA Bukti pelaporan indikator kinerja Gizi yang terintegrasi dengan
pelaporan kinerja Puskesmas kepada Dinas Kesehatan BERUPA ... (W) ...
Pencatatan dan pelaporan gizi DENGAN BAIK

Pelayanan UKM Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sebagai bagian
dari indikator kinerja Puskesmas NOMOR .... (D) ADA Bukti pencapaian
target indikator kinerja Pencegahan dan Pengendalian Penyakit BERUPA ..
(D) ADA Analisis pencapaian target indikator kinerja Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit BERUPA ...
(R) ADA KAK pelayanan UKM Pencegahan dan Pengendalian Penyakit.
(R) ADA SOP sesuai dengan pelayanan UKM Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit NOMOR ... (D) ADA Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial
pencegahan dan pengendalian penyakit BERUPA Undangan, Notula dan/
atau laporan yang disertai dengan foto kegiatan , Daftar hadir. (W) ...
pencatatan dan pelaporan P2P DENGAN BAIK

(D) ADA Hasil pemantauan capaian indikator Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit yang disertai dengan analisis BERUPA .... (W) ...
DARI 3 ORANG YANG DIWAWANCARAI MAMPU MENJELASKAN upaya
pemantauan dan penilaian pelayanan Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit DENGAN BAIK
(D) ADA Rencana tindak lanjut pelayanan Pencegahan dan Pengendalian

Penyakit sesuai hasil pemantauan dapat berupa RUK atau RPK perubahan
atau RPK bulanan.
(D) ADA Bukti hasil tindaklanjut NOMOR .... (W) ... DARI 3 ORANG YANG
tindak lanjut Pencegahan dan Pengendalian Penyakit yang dilakukan
DENGAN BAIK
pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM pencegahan dan
pengendalian penyakit. BERUPA ...
(D) ADA Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM pencegahan
dan pengendalian penyakit kepada Kepala Puskesmas sesuai mekanisme
yang telah ditetapkan BERUPA ...
(D) ADA Bukti pelaporan indikator kinerja pencegahan dan pengendalian
penyakit yang terintegrasi dengan pelaporan kinerja Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan BERUPA .... (O) HASIL OBSERVASI TERLIHAT
pencatatan dan pelaporan. (W) ... DARI 4 ORANG YANG DIWAWANCARAI
MAMPU MENJELASKAN terkait pencatatan dan pelaporan Pencegahan
dan Pengendalian Penyakit DENGAN BAIK
(R) ADA SK Jenis Pelayanan UKM pengembangan yang terintegrasi dengan

SK Jenis pelayanan yang telah ditetapkan oleh Puskesmas NOMOR ... . (D)
ADA Hasil analisis penetapan UKM Pengembangan BERUPA …
(R) ADA SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target Kinerja UKM
pengembangan yang terintegrasi dengan indikator kinerja Puskesmas
NOMOR ... (D) ADA Bukti capaian kinerja UKM pengembangan BERUPA …

(R) ADA KAK pelayanan UKM pengembangan NOMOR ..
(R) ADA SOP sesuai dengan pelayanan UKM pengembangan NOMOR ... (D)
ADA Bukti pelaksanaan pelayanan UKM pengembangan BERUPA
Undangan, Notula dan/ atau laporan yang disertai dengan foto kegiatan,
Daftar hadir. (W) ... DARI 3 ORANG YANG DIWAWANCARAI MAMPU
MENJELASKAN upaya promotof dan preventif UKM pengembangan
DENGAN BAIK
(D) ADA Bukti pemantauan UKM pengembangan BERUPA ..
(D) ADA Bukti penilaian serta rencana tindak lanjut UKM pengembangan
MENJELASKAN upaya pemantauan dan penilaian UKM pengembangan
DENGAN BAIK
(D) ADA Rencana tindak lanjut UKM pengembangan berdasarkan hasil

pemantauan BERUPA .... (W)... DARI 3 ORANG YANG DIWAWANCARAI
MAMPU MENJELASKAN proses penyusunan rencana tindak lanjut
DENGAN BAIK
pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM pengembangan BERUPA ...
(D) ADA Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM pengembangan
(D) ADA Bukti pelaporan indikator kinerja UKM pengembangan yang
MENJELASKAN pencatatan dan pelaporan UKM Pengembangan DENGAN
BAIK
(R) ADA Kerangka acuan kegiatan supervisi. (D) ADA Jadwal kegiatan
supervisi.
(D) ADA Bukti penyampaian informasi KAK dan jadwal supervisi kepada
koordinator pelayanan dan pelaksana, sesuai dengan media informasi
yang ditetapkan BERUPA .... (W) ... DARI 2 ORANG YANG
DIWAWANCARAI MAMPU MENJELASKAN pelaksanaan supervisi DENGAN
BAIK
(D) ADA Hasil analisis mandiri dari koordinator dan pelaksana pelayanan
UKM sebelum disupervisi BERUPA .... (W) ... DARI 2 ORANG YANG
DIWAWANCARAI MAMPU MENJELASKAN terkait pelaksanaan analisis
mandiri kegiatan DENGAN BAIK
(D) ADA Bukti pelaksanaan supervisi BERUPA:

1. surat tugas
2. laporan supervisi beserta dokumentasi. (W) ... DARI 2 ORANG YANG
DIWAWANCARAI MAMPU MENJELASKAN terkait pelaksanaan supervisi
DENGAN BAIK
(D) ADA Bukti penyampaian hasil supervisi minimal berupa catatan atau
rekomendasi hasil supervisi BERUPA ... (W) ... DARI 4 ORANG YANG
DIWAWANCARAI MAMPU MENJELASKAN terkait penyampaian hasil
supervisi DENGAN BAIK
(D) ADA Bukti hasil tindak lanjut sesuai EP 'e" BERUPA .... (W) ... DARI 2
ORANG YANG DIWAWANCARAI MAMPU MENJELASKAN tentang tindak
lanjut hasil supervisi DENGAN BAIK

(D) ADA Bukti pemantauan pelaksanaan kegiatan sesuai kerangka acuan
BERUPA ....
(D) ADA Bukti pemantauan pelaksanaan kegiatan sesuai jadwal
MENJELASKAN terkait pemantauan pelaksanaan kegiatan DENGAN BAIK
(D) ADA Jadwal lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini triwulanan.
(D) ADA Bukti pembahasan terhadap hasil pemantauan dan hasil capaian
MENJELASKAN terkait pembahasan hasil pemantauan hasil capaian
kegiatan DENGAN BAIK
(D) ADA Bukti tindak lanjut perbaikan sesuai hasil pemantauan

MENJELASKAN terkait pelaksanaan tindak lanjut berdasarkan hasil
pemantauan DENGAN BAIK
(D) ADA Bukti penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan hasil

pemantauan yang dituangkan ke dalam dokumen perencanaan seperti
RUK atau RPK Perubahan atau RPKB.
(D) ADA Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jenis kegiatan yang
dilakukan, misal jika dalam bentuk pertemuan, BERUPA Undangan,
Notula dan/ atau laporan yang disertai dengan foto kegiatan, Daftar hadir.
Terkait penyesuaian rencana DENGAN BAIK
(D) ADA Bukti penyampaian informasi penyesuaian rencana kegiatan
sesuai mekanisme penyampaian informasi yang ditetapkan BERUPA ….
(R) ADA SK Indikator kinerja pelayanan UKM yang terintegrasi dengan SK

indikator kinerja Puskesmas NOMOR …
(R) ADA SK pencatatan dan pelaporan NOMOR ...

(R) ADA SOP Pencatatan dan pelaporan NOMOR .... (D) ADA Bukti
pengumpulan data capaian indikator kinerja pelayanan UKM sesuai
periode sesuai dengan regulasi yang ditetapkan di Puskesmas BERUPA …
(D) ADA Bukti pembahasan capaian kinerja dengan lintas program

BERUPA Daftar hadir, Notula yang diserta dengan foto kegiatan. (W) ...
pembahasan capaian kinerja dengan lintas program DENGAN BAIK
(D) ADA Bukti rencana tindak lanjut sesuai hasil pembahasan capaian
kinerja BERUPA ...
DIWAWANCARAI MAMPU MENJELASKAN terkait penyusunan rencana
tindak lanjut sesuai hasil pembahasan capaian kinerja DENGAN BAIK
(D) ADA Bukti pelaporan data capaian kinerja UKM kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan di
(D) ADA Bukti umpan balik dari Dinas Kesehatan terhadap laporan kinerja
(D) ADA Bukti hasil tindak lanjut terhadap umpan balik hasil kinerja dari
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota BERUPA …
(R) ADA SK tentang penilaian kinerja NOMOR ...

(R) ADA SOP pelaksanaan penilaian kinerja NOMOR .... (D) ADA Bukti
pembahasan penilaian kinerja BERUPA Daftar hadir, Notula yang diserta
dengan foto kegiatan. (W) ... DARI 4 ORANG YANG DIWAWANCARAI
MAMPU MENJELASKAN terkait pembahasan kinerja DENGAN BAIK
(D) ADA Bukti rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pembahasan

capaian kinerja pelayanan UKM BERUPA .... (W) ... DARI 4 ORANG YANG
DIWAWANCARAI MAMPU MENJELASKAN terkait penyusunan rencana
tindak lanjut untuk indikator yang tidak tercapai DENGAN BAIK
(D) ADA Bukti pelaporan kinerja ke Dinas Kesehatan Kab/ Kota BERUPA
…
(D) ADA Bukti umpan balik dari Dinkes Kab/ Kota atas laporan kinerja
(D) ADA Bukti hasil tindak lanjut umpan balik dari Dinas Kesehatan
Daerah Kab/Kota BERUPA …
Rekomendasi Nilai Bab Regulasi
1. SK tentang identifikasi kebutuhan

dan harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, keluarga dan individu yang
merupakan sasaran pelayanan UKM
2. SOP identifikasi kebutuhan dan

harapan masyarakat, kelompok
merupakan sasaran pelayanan UKM
100.00%
100.00%
SK Indikator Kinerja pelayanan UKM
yang merupakan bagian dari SK
Indikator Kinerja Puskesmas (lihat
kriteria 1.6.1)
100.00%
100.00%
1. SK Kepala Puskesmas tentang

fasilitasi pemberdayaan masyarakat
2. SOP tentang fasilitasi pemberdayaan

masyarakat dalam kegiatan Puskesmas.
3. KAK Kegiatan Fasilitasi Pemberdayaan

100.00% Masyarakat
100.00%
100.00%
RPK pelayanan UKM yang terintegrasi

dalam RPK Puskesmas.
100.00%
RPKB masing-masing pelayanan UKM
100.00%
KAK sesuai dengan kegiatan di dalam

RPK pelayanan UKM
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
1. SK Media komunikasi dan koordinasi

di Puskesmas (lihat bab I)
2. SOP Komunikasi dan koordinasi

100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
SK tim pembina keluarga dan tim

pengelola data PIS-PK yang dilengkapi
100.00% dengan uraian tugas yang jelas
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
1. Sasaran Germas yang dapat diuraikan

dalam dokumen RUK/RPK
100.00%
2. KAK kegiatan Germas.
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
SK Kepala Puskesmas tentang Indikator

dan target Kinerja Pelayanan UKM
Promosi Kesehatan sebagai bagian dari
indikator kinerja Puskesmas
100.00%
1. Bukti pencapaian target indikator
kinerja promosi kesehatan
2. Analisis pencapaian target indikator

100.00%
100.00%
100.00%
SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab

I)
100.00%
Penyehatan lingkungan sebagai bagian
dari indikator kinerja Puskesmas
100.00%
1. RPK tahunan dan RPK Bulanan
2. KAK pelayanan UKM penyehatan

lingkungan
3. SK tentang pelayanan UKM di

Puskesmas
100.00%
4. SOP sesuai dengan pelayanan UKM
penyehatan lingkungan
100.00%
100.00%
I)
100.00%

kesehatan keluarga sebagai bagian dari
100.00% indikator kinerja Puskesmas
2. KAK pelayanan UKM kesehatan

keluarga

Puskesmas

100.00% kesehatan keluarga
100.00%
100.00%

I)
100.00%

dan target Kinerja Pelayanan UKM gizi
sebagai bagian dari indikator kinerja
Puskesmas
100.00%
2. KAK pelayanan UKM gizi

Puskesmas
100.00% 4. SOP sesuai dengan pelayanan UKM

gizi
100.00%
100.00%

I)
100.00%

Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
sebagai bagian dari indikator kinerja
Puskesmas
100.00%
2. KAK pelayanan UKM Pencegahan dan

Pengendalian Penyakit

Puskesmas
100.00% 4. SOP sesuai dengan pelayanan UKM

100.00%
100.00%
I)
100.00%
SK Jenis Pelayanan UKM pengembangan

yang terintegrasi dengan SK Jenis
pelayanan yang telah ditetapkan oleh
100.00% Puskesmas

dan target Kinerja UKM pengembangan
yang terintegrasi dengan indikator
100.00% kinerja Puskesmas
2. KAK pelayanan UKM pengembangan

pengembangan.
100.00%
100.00%
100.00%

I)
100.00%
Kerangka acuan kegiatan supervisi
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
SK Indikator kinerja pelayanan UKM

yang terintegrasi dengan SK indikator
100.00% kinerja Puskesmas (lihat di bab I)
1. SK pencatatan dan pelaporan
2. SOP Pencatatan dan pelaporan

Lihat di bab I
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
1. SK tentang penilaian kinerja
2. SOP pelaksanaan penilaian kinerja
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
Dokumen Bukti Obxservasi
1. Bukti hasil identifikasi kebutuhan

dan harapan masyarakat, kelompok
merupakan sasaran pelayanan UKM,
sesuai dengan yang ditetapkan oleh
Puskesmas.
2. Data dukung identifikasi disesuaikan

dengan metode yang dipilih untuk
melakukan identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, keluarga dan individu,
seperti yang dituangkan dalam Pokok
Pikiran 1.
Misal jika dalam bentuk pertemuan
dengan tokoh masyarakat, maka minimal
melampirkan:
• Undangan
• Daftar hadir
• Notula yang diserta dengan foto
kegiatan
1. Bukti analisis hasil identifikasi

2. Rencana kegiatan berdasarkan hasil
analisis
3. Bukti dilakukan analisis bersama
lintas program & lintas sektor, minimal
melampirkan:
• Undangan
• Daftar hadir
kegiatan
1. Capaian kinerja pelayanan UKM yang
sudah dilengkapi dengan analisis,
dengan memperhatikan hasil PIS PK.
Pelaksanaan analisis agar mengacu pada
pedoman manajemen Puskesmas.
2. Rencana kegiatan berdasarkan hasil

analisis.
3. Bukti keterlibatan lintas program &

lintas sektor, minimal melampirkan:
• Undangan
• Daftar hadir
kegiatan
RUK yang menunjukkan hasil rumusan

dari EP b dan EP c
1. RUK & RPK, yang mengakomodir

kegiatan fasilitasi pemberdayaan
masyarakat mengacu pada pokok
pikiran termasuk kegiatan Pemberdayaan
Masyarakat bersumber dari swadaya
masyarakat.
2. Bukti kesepakatan kegiatan pada
angka 1 bersama dengan masyarakat.
1. Bukti pelaksanaan keterlibatan
masyarakat
2. RPK yang memuat kegiatan

pemberdayaan masyarakat.
3. Bukti keterlibatan masyarakat dalam

kegiatan pemberdayaan sesuai angka 1
mulai dari perencanaan, pelaksanaan,
perbaikan dan evaluasi
1. Bukti hasil evaluasi kegiatan

Untuk mengevaluasi dapat dilakukan
dengan melihat KAK Pemberdayaan
Masyarakat dan disandingkan dengan
hasil kegiatan.
2. Bukti hasil tindaklanjut dari

pelaksanaan evaluasi.
RPK Perubahan jika ada perubahan yang
disertai dengan dasar dilakukan
perubahan.
1. Bukti ketersediaan jadwal dan

informasi pelayanan UKM Puskesmas.
2. Bukti kesepakatan jadwal bersama

sasaran, masyarakat, kelompok
masyarakat, lintas program dan lintas
sektor.
Jika kegiatan dilakukan dalam bentuk
pertemuan, maka bukti kegiatan minimal
melampirkan daftar hadir dan notula
Bukti dilakukan penyampaian informasi

jadwal pelaksanaan kegiatan UKM sesuai
dengan regulasi yang ditetapkan oleh
Puskesmas.
Bukti penyampaian informasi perubahan

jadwal bilamana terjadi perubahan
jadwal pelaksanaan kegiatan, sesuai
dengan ketentuan yang ditetapkan oleh
Puskesmas, bisa melalui papan
informasi, leaflet, dll
Bukti hasil identifikasi umpan balik

sesuai dengan metode umpan balik yang
ditetapkan oleh Puskesmas.
1. Bukti hasil analisis berdasarkan
identifikasi pada EP "a"
2. Bukti rencana tindaklanjut dari hasil

analisis.
1. Bukti hasil tindaklanjut umpan balik

dan keluhan
2. Bukti hasil evaluasi dari tindaklanjut.
Bukti Pelaksanaan komunikasi dan

koordinasi sebagaimana yang disebutkan
dalam pokir 2 dengan melihat
implementasi berdasarkan regulasi yang
telah ditetapkan Puskesmas.
1. Jadwal pembinaan
2. Bukti hasil pembinaan yang

dilaksanakan, minimal melampirkan
notula atau catatan hasil pembinaan.
1. Hasil identifikasi masalah dan
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan
UKM
2. Hasil analisis terhadap identifikasi

masalah dan hambatan pelaksanaan
kegiatan UKM yang telah dilaksanakan.
3. Rencana tindaklanjut dari hasil

analisis
Bukti pelaksanaan tindaklnajut

berdasarkan rencana tindak lanjut yang
telah dituliskan pada angka 3 EP "b"
1. Bukti hasil pelaksanaan evaluasi

terhadap pelaksanaan di EP c
2. Bukti tindaklanjut atas hasil evaluasi

yang telah dilakukan.
1. Jadwal kegiatan
2. Surat Tugas
3. Laporan hasil kegiatan disertai dengan
foto pelaksanaan kegiatan
1. Hasil IKS
1. Jadwal kegiatan
2. Daftar Hadir
3. Laporan hasil analisis kunjungan
keluarga
4. Materi yang disampaikan
1. Rencana intervensi lanjut sesuai

dengan permasalahan kesehatan pada
tingkat keluarga
2. Bukti pelaksanaan proses penyusunan

intervensi lanjut minimal melampirkan:
daftar hadir dan notula yang diserta
dengan foto kegiatan.
Bukti dilakukan koordinasi pelaksanaan

intervensi lanjut dengan pihak terkait
sesuai dengan media koordinasi yang
ditetapkan oleh Puskesmas.
Bukti analisis IKS awal dan pemetaan
masalah di tiap tingkatan wilayah
1. Rencana intervensi lanjut.
2.Bukti komunikasi dan koordinasi

rencana intervensi lanjut yang
dituangkan dalam notula pertemuan
lokakarya mini bulanan dan lokakarya
triwulanan
Bukti pelaksanaan rencana intervensi

lanjut
Bukti koordinasi perbaikkan dari

intervensi lanjut yang dilakukan
1. Bukti hasil evaluasi perbaikkan pada
setiap tahapan PIS PK yang dapat
dituangkan dalam laporan seperti
laporan supervisi, notula lokmin dan
pertemuan lainnya yang dilaksanakan
oleh Puskesmas.
2. Bukti hasil tindaklanjut dari

pelaksanaan evaluasi
1. Bukti pelaksanaan intervensi lanjut
2. Bukti pemuktahiran / update
1. Jadwal kegiatan germas
2. Bukti pelaksanaan penyusunan

perencanaan pembinaan, minimal
melampirkan daftar hadir notula yang
diserta dengan foto kegiatan
Bukti pelaksanaan pembinaan minimal
melampirkan:
- Undangan
- Daftar Hadir
- Laporan hasil pembinaan (disertai foto
bukti pelaksanaan kegiatan)
1. Jadwal kegiatan pemberdayaan

masyarakat
2. Laporan hasil kegiatan pemberdayaan

masyarakat, keluarga dan individu dalam
mewujudkan gerakan masyarakat hidup
sehat (disertai dengan foto bukti
pelaksanaan kegiatan).
1. Bukti hasil evaluasi pelaksanaan

pembinaan germas
2. Bukti hasil tindak lanjut terhadap

hasil evaluasi


Bukti pelaksanaan pelayanan UKM
esensial promosi kesehatan sesuai
dengan pokok pikiran minimal. Bukti
pelaksanaan disesuaikan dengan jenis
kegiatan.
Misal, apabila kegiatan dalam bentuk
pertemuan, minimal melampirkan
1. Undangan
2. Notula dan/ atau laporan yang disertai
dengan foto kegiatan
3. Daftar hadir
1. Jadwal pemantauan
2. Hasil pemantauan capaian indikator

promosi kesehatan yang disertai dengan
analisis
1. Rencana tindak lanjut pelayanan

promosi kesehatan sesuai hasil
pemantauan dapat berupa RUK atau RPK
perubahan atau RPK bulanan
2. Bukti hasil tindaklanjut yang disusun

di nomer 1
1. Bukti pencatatan indikator kinerja

pelayanan UKM promosi kesehatan.
2. Bukti pelaporan capaian indikator

pelayanan UKM promosi kesehatan
kepada Kepala Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah ditetapkan.
3. Bukti pelaporan indikator kinerja

promosi kesehatan yang terintegrasi
dengan pelaporan kinerja Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan.
kinerja penyehatan lingkungan

kinerja penyehatan lingkungan

esensial penyehatan lingkungan sesuai
dengan pokok pikiran minimal. Bukti
pelaksanaan disesuaikan dengan jenis
kegiatan.
pertemuan, minimal melampirkan:
1. Undangan
2. Notula dan/ atau laporan yang
disertai dengan foto kegiatan
3. Daftar hadir

penyehatan lingkungan yang disertai
dengan analisis

penyehatan lingkungan sesuai hasil
2. Bukti hasil tindaklanjut

pelayanan UKM penyehatan lingkungan

pelayanan UKM penyehatan lingkungan

penyehatan lingkungan yang terintegrasi

kinerja kesehatan keluarga

kinerja kesehatan keluarga

esensial kesehatan keluarga sesuai
dengan pokok pikiran minimal.
Bukti pelaksanaan disesuaikan dengan
jenis kegiatan.
pertemuan, minimal melampirkan:
1. Undangan
3. Daftar hadir

kesehatan keluarga yang disertai dengan
analisis
kesehatan keluarga sesuai hasil

pelayanan UKM kesehatan keluarga

pelayanan UKM kesehatan keluarga

kesehatan keluarga yang terintegrasi

kinerja gizi

kinerja gizi

esensial sesuai dengan pokok pikiran
minimal. Bukti pelaksanaan disesuaikan
dengan jenis kegiatan.
1. Undangan
3. Daftar hadir

gizi yang disertai dengan analisis
1. Rencana tindak lanjut pelayanan gizi

sesuai hasil pemantauan dapat berupa
RUK atau RPK perubahan atau RPK
bulanan.

pelayanan UKM Gizi

pelayanan UKM Gizi kepada Kepala
Puskesmas sesuai mekanisme yang telah
ditetapkan.
3. Bukti pelaporan indikator kinerja Gizi

yang terintegrasi dengan pelaporan
kinerja Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan.

kinerja Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit

kinerja Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit
esensial pencegahan dan pengendalian
penyakit sesuai dengan pokok pikiran
minimal. Bukti pelaksanaan disesuaikan
dengan jenis kegiatan.
1. Undangan
3. Daftar hadir

yang disertai dengan analisis

sesuai hasil pemantauan dapat berupa
RUK atau RPK perubahan atau RPK
bulanan

1. Bukti pencatatan indikator kinerja Pengamatan
pelayanan UKM pencegahan dan tentang
pengendalian penyakit pencatatan dan
pelaporan
pelayanan UKM pencegahan dan
pengendalian penyakit kepada Kepala
ditetapkan.

pencegahan dan pengendalian penyakit
yang terintegrasi dengan pelaporan
kinerja Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan.
Hasil analisis penetapan UKM

Pengembangan
Bukti capaian kinerja UKM

pengembangan

pengembangan sesuai kebijakan
Puskesmas minimal. Bukti pelaksanaan
disesuaikan dengan jenis kegiatan.
pertemuan, minimal melampirkan.
1. Undangan
2. Notula dan/ atau laporan yang disertai
3. Daftar hadir
1. Bukti pemantauan UKM
pengembangan
2. Bukti penilaian serta rencana tindak

lanjut UKM pengembangan
Rencana tindak lanjut UKM

pengembangan berdasarkan hasil
pemantauan

pelayanan UKM pengembangan.

pelayanan UKM pengembangan Kepala
ditetapkan.
3. Bukti pelaporan indikator kinerja UKM

pengembangan yang terintegrasi dengan
pelaporan kinerja Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan.
Jadwal kegiatan supervisi
Bukti penyampaian informasi KAK dan

jadwal supervisi kepada koordinator
pelayanan dan pelaksana, sesuai dengan
media informasi yang ditetapkan
Hasil analisis mandiri dari koordinator
dan pelaksana pelayanan UKM sebelum
disupervisi
Bukti pelaksanaan supervisi minimal

terdiri dari :
1. surat tugas
2. laporan supervisi beserta dokumentasi
Bukti penyampaian hasil supervisi

minimal berupa catatan atau
rekomendasi hasil supervisi
Bukti hasil tindak lanjut sesuai EP 'e"
2. Bukti pemantauan pelaksanaan

kegiatan sesuai kerangka acuan
3. Bukti pemantauan pelaksanaan

kegiatan sesuai jadwal
1. Jadwal lokakarya mini bulanan dan
lokakarya mini triwulanan.
2. Bukti pembahasan terhadap hasil
pemantauan dan hasil capaian (lihat bab
1):
Lokakarya mini bulanan minimal terdiri

dari :
a. Daftar Hadir
b. Notula yang diserta dengan foto
kegiatan.
Lokakarya mini triwulanan minimal

terdiri dari:
a. Surat undangan
b. Daftar hadir
c. Notula yang diserta dengan foto
kegiatan
Bukti tindak lanjut perbaikan sesuai

hasil pemantauan
1. Bukti penyesuaian rencana kegiatan

berdasarkan hasil pemantauan yang
dituangkan ke dalam dokumen
perencanaan seperti RUK atau RPK
Perubahan atau RPKB.
2. Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai

dengan jenis kegiatan yang dilakukan,
misal jika dalam bentuk pertemuan,
minimal menyertakan:
• Undangan
• Notula dan/ atau laporan yang disertai
• Daftar hadir
Bukti penyampaian informasi
penyesuaian rencana kegiatan sesuai
mekanisme penyampaian informasi yang
ditetapkan.
Bukti pengumpulan data capaian

indikator kinerja pelayanan UKM sesuai
periode sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan di Puskesmas.
Bukti pembahasan capaian kinerja

dengan lintas program minimal terdiri
dari :
1. Daftar hadir
2. Notula yang diserta dengan foto
kegiatan
1. Bukti rencana tindak lanjut sesuai

hasil pembahasan capaian kinerja
Bukti pelaporan data capaian kinerja

UKM kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota sesuai dengan
ketentuan yang ditetapkan di Puskesmas.
Bukti umpan balik dari Dinas Kesehatan
terhadap laporan kinerja Puskesmas
Bukti hasil tindak lanjut terhadap

umpan balik hasil kinerja dari Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Bukti pembahasan penilaian kinerja

minimal terdiri dari :
• Daftar hadir
kegiatan
Bukti rencana tindak lanjut berdasarkan

hasil pembahasan capaian kinerja
pelayanan UKM
Bukti pelaporan kinerja ke Dinas

Kesehatan Kab/ Kota
Bukti umpan balik dari Dinkes Kab/

Kota atas laporan kinerja Puskesmas
Bukti hasil tindak lanjut umpan balik
dari Dinas Kesehatan Daerah Kab/Kota
Wawancara
Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator Pelayanan UKM

dan pelaksana pelayanan UKM:
Penggalian informasi terkait identifikasi kebutuhan dan

harapan masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan
individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM
Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator Pelayanan UKM,

dan pelaksana pelayanan UKM serta lintas sektor:
Penggalian informasi terkait proses analisis yang sudah

dilakukan terhadap hasil identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat yang sudah diperoleh
dan pelaksana pelayanan UKM, serta lintas sektor:
Penggalian informasi terkait proses analisis yang sudah

dilakukan berdasarkan capaian kinerja dengan
memperhatikan hasil PIS PK

Penggalian informasi terkait hasil RUK yang disusun
Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM

dan pelaksana pelayanan UKM, serta masyarakat:
Penggalian informasi terkait isi RUK & RPK yang memuat

kegiatan fasilitasi pemberdayaan masyarakat bersumber
dari swadaya masyarakat
Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM,
dan pelaksana pelayanan UKM serta masyarakat:
Penggalian informasi terkait keterlibatan masyarakat dalam

kegiatan pemberdayaan masyarakat mulai dari
perencanaan, pelaksanaan, perbaikkan dan evaluasi.
Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM,

dan pelaksana pelayanan UKM
Penggalian informasi terkait keterlibatan masyarakat dalam

pelaksanaan evaluasi dan tindaklanjut kegiatan
Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator dan pelaksana
Penggalian informasi terkait proses penyusunan perubahan

RPK

Penggalian informasi terkait penyusunan jadwal kegiatan

UKM

Penggalian informasi terkait penyampaian informasi kegiatan

UKM yang dilakukan oleh Puskesmas

Penggalian informasi terkait penyampaian informasi

perubahan jadwal kegiatan UKM

Penggalian informasi terkait identifikasi umpan balik yang

dilakukan Puskesmas.
Penggalian informasi terkait:

• identifikasi penyusunan analisis s.d rencana
tindaklanjut yang akan dilakukan.
• Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan rencana
tindaklanjut

Penggalian informasi terkait tindaklanjut atas umpan balik

dan keluhan yang diterima.

Penggalian informasi terkait pelaksanaan komunikasi dan

koordinasi yang dilakukan
Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan pelaksana

pelayanan UKM:
Penggalian informasi terkait pelaksanaan pembinaan yang

dilakukan
pelayanan UKM:
Penggalian informasi terkait identifikasi dan analisa
terhadap masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan
UKM

pelayanan UKM:
Penggalian informasi terkait tindaklanjut yang dilakukan

berdasarkan rencana tindaklanjut dari masalah dan
hambatan yang ditemukan.

pelayanan UKM:
Penggalian informasi terkait dengan pelaksanaan evaluasi

atas EP "c" dan tindaklanjut terhadap hasil evaluasi
Kepala Puskesmas, Pj UKM, Tim Pembina Keluarga:
Penggalian informasi terkait pelaksanaan kunjungan awal

dan intervensi awal
Kepala Puskesmas, Pj UKM, Tim Pembina Keluarga,
Koordinator pelayanan, pelaksana dan PJ Mutu:
Penggalian informasi terkait pelaksanaan kegiatan

pertemuan sampai dengan analisa yang dihasilkan.
Kepala Puskesmas, Pj UKM, Tim Pembina Keluarga,

Koordinator pelayanan, pelaksana:
Penggalian informasi terkait dengan penyusunan intervensi

lanjut
Pj UKM:
Penggalian informasi terkait dengan koordinasi pelaksanaan

intervensi lanjut yang dilakukan
Tim pembina keluarga
Penggalian informasi terkait analisis IKS awal dan pemetaan

masalah di tingkatan wilayah
Penggalian informasi terkait komunikasi dan koordinasi

rencana intervensi lanjut
Penggalian informasi terkait pelaksanaan rencana intervensi

lanjut
Pj UKM, penanggung jawab UKP, kefarmasian dan

laboratorium, penanggung jawab jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas
Penggalian informasi terkait pelaksanaan koordinasi

perbaikkan dari rencana intervensi
Tim Pembina keluarga, Pj UKM
Penggalian informasi tentang pelaksanaan evaluasi dan

tindaklanjut pada setiap tahapan PIS PK
Koordinator & pelaksana kegiatan UKM
Penggalian informasi tentang pelaksanaan intervensi lanjut

dan pemuktahiran data yang dilakukan
Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator pelayanan UKM,

dan pelaksana pelayanan UKM.
Penggalian informasi terkait perencanaan pembinaan

Germas.
dan pelaksana pelayanan UKM serta lintas sektor.
Penggalian informasi terkait dengan pelaksanaan pembinaan

Germas

Penggalian informasi terkait kegiatan pemberdayaan

masyarakat yang diupayakan berpengaruh pada
peningkatan IKS

Penggalian informasi terkait pelaksanaan evaluasi

pembinaan Germas
PJ UKM, Koordinator Promosi Kesehatan dan pelaksana
promkes :
Penggalian informasi pelayanan promosi kesehatan

promkes :
Penggalian informasi upaya pemantauan dan penilaian

pelayanan promosi kesehatan

promosi kesehatan :
Penggalian informasi upaya menyusun rencana tindak lanjut

promosi kesehatan yang dilakukan
Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator promosi

kesehatan dan pelaksana :
Penggalian informasi terkait pencatatan dan pelaporan

promosi kesehatan
PJ UKM, Koordinator dan pelaksana penyehatan
lingkungan
Penggalian informasi terkait pencapaian indikator pelayanan

penyehatan lingkungan dan analisisnya.
PJ UKM, Koordinator dan pelaksana penyehatan

lingkungan
Penggalian informasi terkait upaya promotif dan preventif

UKM pelayanan penyehatan lingkungan
PJ UKM, Koordinator penyehatan lingkungan dan pelaksana


pelayanan penyehatan lingkungan

promkes :

penyehatan lingkungan yang dilakukan
penyehatan lingkungan :

PJ UKM, Koordinator dan pelaksana kesehatan keluarga
Penggalian informasi pelayanan kesehatan keluarga
PJ UKM, Koordinator dan pelaksana kesehatan keluarga :

pelayanan kesehatan keluarga
PJ UKM, Koordinator dan pelaksana kesehatan keluarga:

kesehatan keluarga yang dilakukan

kesehatan keluarga:

kesehatan keluarga
PJ UKM, Koordinator dan pelaksana gizi : penggalian

informasi pelayanan gizi
PJ UKM, Koordinator dan pelaksana gizi :
penggalian informasi upaya pemantauan dan penilaian

pelayanan gizi
PJ UKM, Koordinator dan pelaksana gizi :
penggalian informasi upaya menyusun rencana tindak lanjut

yang dilakukan
Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator gizi dan

pelaksana :
Penggalian informasi terkait pencatatan dan pelaporan gizi

PJ UKM, Koordinator dan pelaksana Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit : penggalian informasi pelayanan

kesehatan lingkungan

Pengendalian Penyakit :

pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

Pengendalian Penyakit :

Pencegahan dan Pengendalian Penyakit yang dilakukan
pencegahan dan pengendalian penyakit:

PJ UKM, Koordinator dan pelaksana UKM Pengembangan :
Penggalian informasi upaya promotof dan preventif UKM

pengembangan
PJ UKM, Koordinator dan pelaksana UKM pengembangan:
Penggalian informasi upaya pemantauan dan penilaian UKM

pengembangan
PJ UKM, Koordinator dan pelaksana UKM pengembangan:
Penggalian informasi terhadap proses penyusunan rencana

tindak lanjut

UKM pengembangan:
Penggalian informasi pencatatan dan pelaporan UKM

Pengembangan
Koordinator dan pelaksana UKM

Penggalian informasi mengenai pelaksanaan supervisi
Koordinator dan pelaksana UKM
Penggalian informasi terkait pelaksanaan analisis mandiri
kegiatan UKM
Kepala Puskesmas dan PJ UKM

Penggalian informasi terkait pelaksanaan supervisi
Kapus, PJ UKM, Koordinator dan pelaksana

Penggalian informasi terkait penyampaian hasil supervisi
Koordinator pelayanan dan pelaksana

Penggalian informasi tentang tindak lanjut hasil supervisi
berupa upaya perbaikan
PJ UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana :
Penggalian informasi terkait pemantauan pelaksanaan

kegiatan sesuai kerangka acuan dan jadwal
Kepala Puskesmas, PJ UKM, koordinator pelayanan dan
pelaksana
Penggalian informasi terkait pembahasan hasil pemantauan

hasil capaian kegiatan UKM
PJ UKM, koordinator, pelaksana.
Penggalian informasi terkait pelaksanaan tindak lanjut

berdasarkan hasil pemantauan
Kepala puskesmas dan PJ UKM, Lintas Program, Lintas

Sektor
Penggalian informasi terkait penyesuaian rencana

Kepala puskesmas dan PJ UKM, Lintas Program, Lintas
Sektor
Penggalian informasi terkait penyesuaian rencana
Koordinator pelayanan dan pelaksana
Penggalian informasi kegiatan mengumpulkan data capaian

indikator kinerja pelayanan UKM sesuai periode
PJ UKM dan koordinator pelayanan
Penggalian informasi terkait pembahasan capaian kinerja

dengan lintas program
PJ UKM, koordinator, pelaksana
Penggalian informasi terkait penyusunan rencana tindak

lanjut sesuai hasil pembahasan capaian kinerja
Kapus, PJ UKM, koordinator dan pelaksana
Penggalian informasi terkait pembahasan kinerja
Kapus, PJ UKM, koordinator dan pelaksana
Penggalian informasi terkait penyusunan rencana tindak

lanjut untuk indikator yang tidak tercapai
Simulasi
No
urut
individu yang merupakan
sasaran pelayanan UKM
sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang telah
b Hasil identifikasi kebutuhan

dan harapan masyarakat
dianalisis bersama dengan
sektor sebagai bahan untuk
pembahasan dalam
menyusun rencana kegiatan
UKM (D, W).
c Data capaian kinerja
dianalisis bersama lintas
dengan memperhatikan hasil
pelaksanaan PIS PK sebagai
bahan untuk pembahasan
dalam menyusun rencana
kegiatan yang berbasis
wilayah kerja (R, D, W).
d Tersedia rencana usulan

kegiatan (RUK) UKM yang
disusun secara terpadu dan
berbasis wilayah kerja
Puskesmas berdasarkan hasil
analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, hasil
pembahasan analisis data
UKM dengan memperhatikan
hasil pelaksanaan kegiatan
PIS PK (D,W)
2.1.2 a Terdapat kegiatan fasilitasi
yang dituangkan dalam RUK
dan RPK Puskesmas
termasuk kegiatan
bersumber dari swadaya
masyarakat dan sudah
disepakati bersama
masyarakat sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang
telah ditetapkan (R, D, W).
b Terdapat bukti keterlibatan

masyarakat dalam kegiatan
mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, perbaikan, dan
evaluasi untuk mengatasi
masalah kesehatan di
wilayahnya (D, W).
c Dilakukan evaluasi dan

kegiatan Pemberdayaan
Masyarakat (D, W).
2.1.3 a Tersedia rencana
tahunan UKM yang
terintegrasi dalam rencana
tahunan Puskesmas sesuai
dengan ketentuan yang
berlaku (R).
b Tersedia RPK bulanan (RPKB)

untuk masing-masing
pelayanan UKM yang disusun
setiap bulan (R).
c Tersedia kerangka acuan

kegiatan (KAK) untuk tiap
kegiatan dari masing-masing
pelayanan UKM sesuai
dengan RPK yang disusun (R).
d Jika terjadi perubahan

rencana pelaksanaan
pelayanan UKM berdasarkan
hasil pemantauan, kebijakan
atau kondisi tertentu,
dilakukan penyesuaian RPK
(D, W).
2.2.1 a Tersedia jadwal serta
informasi pelaksanaan
kegiatan UKM yang disusun
berdasarkan hasil
kesepakatan dengan sasaran,
masyarakat, lintas program
dan lintas sektor terkait (D,
W).
b Jadwal pelaksanaan kegiatan

UKM diinformasikan kepada
sasaran, masyarakat,
kelompok masyarakat, lintas
program, dan lintas sektor
melalui media komunikasi
yang sudah ditetapkan (D,
W).
c Tersedia bukti penyampaian

informasi perubahan jadwal
bilamana terjadi perubahan
jadwal pelaksanaan kegiatan
(D, W).
terhadap umpan balik yang
diperoleh dari masyarakat,
kelompok masyarakat dan
sasaran. (D,W)
b Hasil identifikasi umpan balik

dianalisis dan disusun
rencana tindaklanjut untuk
pengembangan dan perbaikan
pelayanan. (D,W)
c Umpan balik dan keluhan

dari masyarakat, kelompok
masyarakat, dan sasaran
ditindaklanjuti dan dievaluasi
(D, W).
2.3.1 a Ditetapkan mekanisme

komunikasi dan koordinasi
untuk mendukung
keberhasilan pelayanan UKM
kepada lintas program dan
lintas sektor terkait (R).
b Dilakukan komunikasi dan
koordinasi kegiatan
pelayanan UKM kepada lintas
terkait sesuai kebijakan, dan
prosedur yang ditetapkan. (D,
W)

melakukan pembinaan
kepada koordinator
pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM secara periodik
sesuai dengan jadwal yang
disepakati (D, W).
b Penanggung jawab UKM,

Puskesmas mengidentifikasi,
menganalisis permasalahan
dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM,
dan menyusun rencana
tindaklanjut (D, W).
c Penanggung jawab UKM,
melaksanakan tindak lanjut
untuk mengatasi masalah
dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM.
(D,W)
d Penanggung jawab UKM,

melakukan evaluasi
berdasarkan hasil
pelaksanaan pada elemen
penilaian huruf c dan
melakukan tindaklanjut atas
hasil evaluasi (D,W).
2.5.1 a Dibentuk Tim Pembina

Keluarga, dan tim pengelola
data PIS-PK dengan uraian
tugas yang jelas (R).
b Tim pembina keluarga

melakukan kunjungan
keluarga dan intervensi awal
yang telah direncanakan
melalui proses persiapan dan
mendokumentasikan kegiatan
tersebut (D, W).
c Tim pembina keluarga
melakukan penghitungan
indeks keluarga sehat (IKS)
pada tingkat keluarga, RT,
RW, desa/kelurahan, dan
Puskesmas secara manual
atau secara elektronik
(dengan Aplikasi Keluarga
Sehat) (D).
d Tim pembina keluarga

menyampaikan informasi
masalah kesehatan kepada
kepala Puskesmas,
penanggung jawab UKM,
untuk bersama-sama
melakukan analisis hasil
kunjungan keluarga dan
mengomunikasikan dengan
penanggung jawab mutu (D,
W)
e Tim pembina keluarga

bersama penanggung jawab
UKM, koordinator pelayanan,
dan pelaksana kegiatan UKM
menyusun intervensi lanjut
kepada keluarga sesuai
permasalahan kesehatan
pada tingkat keluarga.(D,W)
f Penanggung jawab UKM
mengkoordinasikan
pelaksanaan intervensi lanjut
bersama dengan pihak terkait
(D, W).
2.5.2 a Tim pembina keluarga

bersama dengan penanggung
jawab UKM melakukan
analisis IKS awal dan
pemetaan masalah di tiap
tingkatan wilayah, sebagai
dasar dalam menyusun
rencana intervensi lanjut
secara terintegrasi lintas
program dan dapat
melibatkan lintas sektor
terkait (D, W)
b Rencana intervensi lanjut

dikomunikasikan dan
dikoordinasikan dalam
lokakarya mini bulanan dan
lokakarya triwulanan
Puskesmas.(D, W).
c Dilaksanakan intervensi
lanjutan sesuai dengan
rencana yang disusun (D, W).
d Penanggung jawab UKM
Puskesmas berkoordinasi
dengan penanggung jawab
UKP, laboratorium, dan
kefarmasian, penanggung
jawab jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas dalam
melakukan perbaikan
pelaksanaan intervensi
lanjutan yang dilakukan (D,
W).

tindak lanjut perbaikan pada
setiap tahapan PIS PK antara
lain melalui supervisi,
laporan, lokakarya mini dan
pertemuan-pertemuan
penilaian kinerja (D, W).

melaksanakan intervensi
lanjut dan melaporkan hasil
yang telah dilaksanakan
kepada tim pembina keluarga
dan selanjutnya dilakukan
pemuktahiran/update
dokumentasi (D, W).
2.5.3 a Ditetapkan sasaran Germas
dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas oleh kepala
Puskesmas (R).
b Dilaksanakan penyusunan
perencanaan pembinaan
Germas secara terintegrasi
dalam kegiatan UKM
Puskesmas (D, W).
c Dilakukan upaya
Germas yang melibatkan
sektor terkait untuk
mewujudkan perubahan
perilaku sasaran Germas (D,
W).
d Dilakukan pemberdayaan
individu dalam mewujudkan
sehat (D, W).
sehat (D,W).

Promosi Kesehatan sesuai
dengan yang diminta dalam
pokok pikiran disertai dengan
analisisnya (R, D).
UKM Esensial Promosi
Kesehatan sebagaimana
W)
secara periodik dan
yang telah dilakukan (D, W)

dokumen perencanaan (D, W)

dilakukan pelaporan kepada
kepala puskesmas dan dinas
kesehatan daerah
Penyehatan Lingkungan
sesuai dengan pokok pikiran
disertai dengan analisisnya
(R, D, W).
UKM Esensial Penyehatan
Lingkungan sebagaimana
W)
secara periodik dan
W).

Kesehatan Keluarga sesuai
dengan analisisnya (R, D)
UKM Esensial Kesehatan
Keluarga sebagaimana pokok
pikiran, dan tertuang di
dalam RPK, sesuai dengan
W)
secara periodik dan

W).

pelayanan UKM esensial gizi
sebagaimana yang diminta
dalam pokok pikiran disertai
UKM Esensial Gizi
sebagaimana pokok pikiran
prosedur dan kerangka acuan
kegiatan yang telah
secara periodik dan

W).

pelaporan kepada kepala
puskesmas dan dinas
kesehatan daerah
pelayanan UKM esensial
Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit sesuai
UKM Esensial Pencegahan
dan Pengendalian Penyakit
sebagaimana pokok pikiran,
prosedur dan kerangka acuan
kegiatan yang telah
secara periodik dan
W).
2.7.1 a Ditetapkan jenis - jenis

pelayanan UKM
Pengembangan sesuai dengan
hasil analisis permasalahan
di wilayah kerja Puskesmas
(R, D).
b Tercapainya indikator kinerja
pelayanan UKM
Pengembangan disertai
dengan analisisnya (R,D).
c Dilaksanakan upaya-upaya
UKM Pengembangan yang
telah ditetapkan dan tertuang
W).
d Dilakukan pemantauan
secara periodik dan
yang telah dilakukan (D, O,
W).
e Disusun rencana tindak

lanjut berdasarkan hasil
pemantauan yang terintegrasi
ke dalam dokumen
perencanaan (D, W)
f Dilaksanakan pencatatan,
ditetapkan (R, D, W)

menyusun kerangka acuan
dan jadwal supervisi
pelaksanaan pelayanan UKM
Puskesmas (R,D).
b Kerangka acuan dan jadwal

supervisi pelaksanaan
diinformasikan kepada
pelaksana kegiatan UKM .
(D.W)
c
Koordinator pelayanan dan
Puskesmas melaksanakan
analisis mandiri terhadap
proses pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas sebelum
supervisi dilakukan (D, W).

Puskesmas melakukan
supervisi sesuai dengan
supervisi dan jadwal yang
disusun (D, W).
e Kepala Puskesmas dan

Puskesmas menyampaikan
hasil supervisi kepada
pelaksanan kegiatan (D, W).)

menindaklanjuti hasil
supervisi dengan tindakan
perbaikan sesuai dengan
permasalahan yang
ditemukan (D, W).
2.8.2 a Dilakukan pemantauan
kesesuaian pelaksanaan
kegiatan terhadap kerangka
acuan dan jadwal kegiatan
b Dilakukan pembahasan
terhadap hasil pemantauan
dan hasil capaian kegiatan
pelayanan UKM oleh kepala
Puskesmas, penanggung
jawab UKM Puskesmas,
dalam lokakarya mini
bulanan dan lokakarya mini
triwulanan (D, W).
c Penanggung jawab UKM

Puskesmas, koordinator
pelayanan, dan pelaksana
melakukan tindak lanjut
perbaikan berdasarkan hasil
pemantauan (D, W).
bersama lintas program dan
lintas sektor terkait
melakukan penyesuaian
rencana kegiatan
berdasarkan hasil perbaikan
dan dengan tetap
mempertimbangkan
masyarakat atau sasaran (D,
W)
e Penanggung jawab UKM

Puskesmas
menginformasikan
penyesuaian rencana
kegiatan kepada koordinator
pelayanan, pelaksanan
kegiatan, sasaran kegiatan,
sektor terkait (D,W).
2.8.3 a Ditetapkan indikator kinerja

pelayanan UKM. (R)
b Koordinator pelayanan dan

melakukan pengumpulan
data capaian indikator kinerja
pelayanan UKM sesuai
dengan periodisasi
pengumpulan yang telah
ditetapkan. (R, D,W)
c Penanggung jawab UKM dan
Koordinator pelayanan serta
pelaksana kegiatan
terhadap capaian kinerja
bersama dengan lintas
program. (D,W)

hasil pembahasan capaian
kinerja pelayanan UKM. (D,W)
e Dilakukan pelaporan data

capaian kinerja kepada dinas
kesehatan daerah
kabupaten/kota. (D)
f Ada bukti umpan balik

kesehatan daerah
laporan upaya perbaikan
UKM Puskesmas secara
periodik. (D)
g Dilakukan tindak lanjut

terhadap umpan balik dari
dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota. (D)
2.8.4 a Kepala Puskesmas,
penanggung Jawab UKM ,
penilaian kinerja paling
sedikit dua kali dalam
setahun (R, D, W).
b Disusun rencana tindak

lanjut terhadap hasil
pembahasan penilaian kinerja
c Hasil penilaian kinerja

dilaporkan kepada dinas
kesehatan daerah
kabupaten/kota (D).
d Ada bukti umpan balik

kesehatan daerah
laporan hasil penilaian
kinerja pelayanan UKM (D).
e Hasil umpan balik (feedback)

dari dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota
ditindaklanjuti. (D).
(R) ADA SK tentang identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, keluarga dan individu yang merupakan sasaran
pelayanan UKM NOMOR ...
(R) ADA SOP identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, keluarga dan individu yang merupakan sasaran pelayanan
UKM NOMOR .... (D) ADA Bukti hasil identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan individu yang
merupakan sasaran pelayanan UKM, sesuai dengan yang ditetapkan oleh
80
(D) ADA Data dukung identifikasi disesuaikan dengan metode yang dipilih
untuk melakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, keluarga dan individu BERUPA .... (W) ... DARI 4
ORANG YANG DIWAWANCARAI MAMPU MENJELASKAN terkait proses
identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat,
keluarga dan individu DENGAN BAIK
R1
R2
D1
D2
W1 (KAPUS)
W2 (PJ UKM)
W3 (KOORD)
W4 (PELAKSANA)
(D) ADA Bukti analisis hasil identifikasi BERUPA ...

(D) ADA Rencana kegiatan berdasarkan hasil analisis BERUPA ...
(D) ADA Bukti dilakukan analisis bersama lintas program & lintas sektor,
BERUPA Undangan, Daftar hadir, Notula yang diserta dengan foto
kegiatan. (W) ... DARI 4 ORANG YANG DIWAWANCARAI MAMPU 70
MENJELASKAN terkait proses analisis yang sudah dilakukan terhadap
hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat yang sudah
diperoleh DENGAN BAIK
D1
D2
D3
W1 (KAPUS)
W2 (PJ UKM)
W3 (KOORD)
W4 (PELAKSANA)
(R) ADA SK Indikator Kinerja pelayanan UKM yang merupakan bagian dari
SK Indikator Kinerja Puskesmas NOMOR ... (D) ADA Capaian kinerja
pelayanan UKM yang sudah dilengkapi dengan analisis, dengan
memperhatikan hasil PIS PK.
(D) ADA Rencana kegiatan berdasarkan hasil analisis.
(D) ADA Bukti keterlibatan lintas program & lintas sektor BERUPA 80
Undangan, Daftar hadir, Notula yang diserta dengan foto kegiatan. (W) ...
proses analisis yang sudah dilakukan berdasarkan capaian kinerja dengan
memperhatikan hasil PIS PK DENGAN BAIK
R
D1
D2
D3
W1 (KAPUS)
W2 (PJ UKM)
W3 (KOORD)
W4 (PELAKSANA)
(R) ADA RUK yang menunjukkan hasil rumusan SESUAI DENGAN EP b

dan EP c. (W) ... DARI 4 ORANG YANG DIWAWANCARAI MAMPU
MENJELASKAN terkait hasil RUK yang disusun DENGAN BAIK
50
R
W1 (KAPUS)
W2 (PJ UKM)
W3 (KOORD)
W4 (PELAKSANA)
(R) ADA SK Kepala Puskesmas tentang fasilitasi pemberdayaan
masyarakat NOMOR ...
(R) ADA SOP tentang fasilitasi pemberdayaan masyarakat dalam kegiatan
Puskesmas NOMOR ...
(R) ADA KAK Kegiatan Fasilitasi Pemberdayaan Masyarakat NOMOR ... (D)
ADA RUK & RPK, yang mengakomodir kegiatan fasilitasi pemberdayaan
masyarakat mengacu pada pokok pikiran termasuk kegiatan 40
Pemberdayaan Masyarakat bersumber dari swadaya masyarakat.
(D) ADA Bukti kesepakatan kegiatan SESUAI RUK DAN RPK bersama
dengan masyarakat BERUPA ...
R1
R2
R3
D
(D) ADA Bukti pelaksanaan keterlibatan masyarakat BERUPA ...

(D) ADA RPK yang memuat kegiatan pemberdayaan masyarakat.
(D) ADA Bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan pemberdayaan
mulai dari perencanaan, pelaksanaan, perbaikan dan evaluasi. (W) ...
DARI 5 ORANG YANG DIWAWANCARAI MAMPU MENJELASKAN 80
keterlibatan masyarakat dalam kegiatan pemberdayaan masyarakat mulai
dari perencanaan, pelaksanaan, perbaikkan dan evaluasi DENGAN BAIK
D1
D2
D3
W1 (KAPUS)
W2 (PJ UKM)
W3 (KOORD)
W4 (PELAKSANA)
W5 (MASY)
(D) ADA Bukti hasil evaluasi kegiatan pemberdayaan masyarakat

BERUPA ...
... DARI 4 ORANG YANG DIWAWANCARAI MAMPU MENJELASKAN terkait 60
keterlibatan masyarakat dalam pelaksanaan evaluasi dan tindaklanjut
kegiatan pemberdayaan masyarakat DENGAN BAIK
D1
D2
W1 (KAPUS)
W2 (PJ UKM)
W3 (KOORD)
W4 (PELAKSANA)
(R) ADA RPK pelayanan UKM yang terintegrasi dalam RPK Puskesmas.
10
(R) ADA RPKB masing-masing pelayanan UKM
10
(R) ADA KAK sesuai dengan kegiatan di dalam RPK pelayanan UKM.
10
(D) ADA RPK Perubahan jika ada perubahan yang disertai dengan dasar
dilakukan perubahan. (W) ... DARI 4 ORANG YANG DIWAWANCARAI
MAMPU MENJELASKAN terkait proses penyusunan perubahan RPK
DENGAN BAIK
50
D
W1 (KAPUS)
W2 (PJ UKM)
W3 (KOORD)
W4 (PELAKSANA)
(D) ADA Bukti ketersediaan jadwal dan informasi pelayanan UKM
(D) ADA Bukti kesepakatan jadwal bersama sasaran, masyarakat,
kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor BERUPA ...
(W) ... DARI 4 ORANG YANG DIWAWANCARAI MAMPU MENJELASKAN 60
terkait proses penyusunan jadwal kegiatan UKM DENGAN BAIK
D1
D2
W1 (KAPUS)
W2 (PJ UKM)
W3 (KOORD)
W4 (PELAKSANA)
(D) ADA Bukti dilakukan penyampaian informasi jadwal pelaksanaan

kegiatan UKM sesuai dengan regulasi yang ditetapkan oleh Puskesmas
MENJELASKAN terkait proses penyampaian informasi kegiatan UKM
DENGAN BAIK 50
D
W1 (KAPUS)
W2 (PJ UKM)
W3 (KOORD)
W4 (PELAKSANA)
(D) ADA Bukti penyampaian informasi perubahan jadwal bilamana terjadi

perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan, sesuai dengan ketentuan yang
ditetapkan oleh Puskesmas BERUPA papan informasi, leaflet, dll. (W) ...
DARI 4 ORANG YANG DIWAWANCARAI MAMPU MENJELASKAN terkait 50
proses penyampaian informasi perubahan jadwal kegiatan UKM DENGAN
BAIK
D
W1 (KAPUS)
W2 (PJ UKM)
W3 (KOORD)
W4 (PELAKSANA)
(D) ADA Bukti hasil identifikasi umpan balik sesuai dengan metode umpan
balik yang ditetapkan oleh Puskesmas BERUPA ... (W) ... DARI 4 ORANG
YANG DIWAWANCARAI MAMPU MENJELASKAN terkait identifikasi 50
umpan balik DENGAN BAIK
D
W1 (KAPUS)
W2 (PJ UKM)
W3 (KOORD)
W4 (PELAKSANA)
(D) ADA Bukti hasil analisis berdasarkan identifikasi pada EP "a" BERUPA
...
(D) ADA Bukti rencana tindaklanjut dari hasil analisis BERUPA ...
Terkait PROSES analisis s.d rencana tindak lanjut BERDASARKAN HASIL
UMPAN BALIK DENGAN BAIK
D1
D2
W1 (KAPUS)
W2 (PJ UKM)
W3 (KOORD)
W4 (PELAKSANA)
(D) ADA Bukti hasil tindaklanjut umpan balik dan keluhan BERUPA ...
(D) ADA Bukti hasil evaluasi dari tindaklanjut BERUPA .... (W) ... DARI 4
ORANG YANG DIWAWANCARAI MAMPU MENJELASKAN Terkait PROSES 60
tindaklanjut atas umpan balik dan keluhan yang diterim DENGAN BAIK
D1
D2
W1 (KAPUS)
W2 (PJ UKM)
W3 (KOORD)
W4 (PELAKSANA)
(R) ADA SK Media komunikasi dan koordinasi di Puskesmas NOMOR ...
(R) ADA SOP Komunikasi dan koordinasi NOMOR …

20
R1
R2
(D) ADA Bukti Pelaksanaan komunikasi dan koordinasi sebagaimana yang
disebutkan dalam pokir 2 dengan melihat implementasi berdasarkan
regulasi yang telah ditetapkan Puskesmas BERUPA .... (W) ... DARI 4
ORANG YANG DIWAWANCARAI MAMPU MENJELASKAN terkait 50
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi yang dilakukan DENGAN BAIK
D
W1 (KAPUS)
W2 (PJ UKM)
W3 (KOORD)
W4 (PELAKSANA)
(D) ADA Jadwal pembinaan BERUPA ...

(D) ADA Bukti hasil pembinaan yang dilaksanakan, minimal melampirkan
notula atau catatan hasil pembinaan BERUPA .. (W) ... DARI 3 ORANG
YANG DIWAWANCARAI MAMPU MENJELASKAN terkait pelaksanaan
pembinaan DENGAN BAIK 50
D1
D2
W1 (PJ UKM)
W2 (KOORD)
W3 (PELAKSANA)
(D) ADA Hasil identifikasi masalah dan hambatan dalam pelaksanaan

kegiatan UKM BERUPA ...
(D) ADA Hasil analisis terhadap identifikasi masalah dan hambatan
pelaksanaan kegiatan UKM yang telah dilaksanakan BERUPA ...
(D) ADA Rencana tindaklanjut dari hasil analisis BERUPA ....(W) ... DARI 3
identifikasi dan analisa terhadap masalah dan hambatan pelaksanaan
kegiatan UKM DENGAN BAIK
D1
D2
D3
W1 (PJ UKM)
W2 (KOORD)
W3 (PELAKSANA)
(D) ADA Bukti pelaksanaan tindaklnajut berdasarkan rencana tindak
lanjut yang telah dituliskan pada angka 3 EP "b" BERUPA .... (W) ... DARI 3
tindaklanjut yang dilakukan berdasarkan rencana tindaklanjut dari
masalah dan hambatan yang ditemukan DENGAN BAIK 40
D
W1 (PJ UKM)
W2 (KOORD)
W3 (PELAKSANA)
(D) ADA Bukti hasil pelaksanaan evaluasi terhadap pelaksanaan di EP c.

BERUPA ...
(D) ADA Bukti tindaklanjut atas hasil evaluasi yang telah dilakukan
MENJELASKAN terkait pelaksanaan evaluasi dan tindaklanjut terhadap 50
hasil evaluasi DENGAN BAIK
D1
D2
W1 (PJ UKM)
W2 (KOORD)
W3 (PELAKSANA)
(R) ADA SK tim pembina keluarga dan tim pengelola data PIS-PK yang
dilengkapi dengan uraian tugas yang jelas, NOMOR …
10

(D) ADA Surat Tugas.
(D) ADA Laporan hasil kegiatan disertai dengan foto pelaksanaan kegiatan.
terkait pelaksanaan kunjungan awal dan intervensi awal DENGAN BAIK 50
D1
D2
W1 (KAPUS)
W2 (PJ UKM)
W3 (TIM PEMBINA
KELUARGA)
(D) ADA Hasil IKS
10

(D) ADA Daftar Hadir.
(D) ADA Laporan hasil analisis kunjungan keluarga.
(D) ADA Materi yang disampaikan BERUPA.... (W) ... DARI 5 ORANG YANG
DIWAWANCARAI MAMPU MENJELASKAN terkait pelaksanaan kegiatan
pertemuan sampai dengan analisa yang dihasilkan DENGAN BAIK
90
D1
D2
D3
D4
W1 (KAPUS)
W2 (PJ UKM)
W3 (TIM PEMBINA
KELUARGA)
W4 (KOORD)
W5 (PELAKSANA)
(D) ADA Rencana intervensi lanjut sesuai dengan permasalahan kesehatan

pada tingkat keluarga BERUPA ...
(D) ADA Bukti pelaksanaan proses penyusunan intervensi lanjut minimal
BERUPA daftar hadir dan notula yang diserta dengan foto kegiatan. (W) ...
DARI 5 ORANG YANG DIWAWANCARAI MAMPU MENJELASKAN terkait 70
dengan penyusunan intervensi lanjut DENGAN BAIK
D1
D2
W1 (KAPUS)
W2 (PJ UKM)
W3 (TIM PEMBINA
KELUARGA)
W4 (KOORD)
W5 (PELAKSANA)
(D) ADA Bukti dilakukan koordinasi pelaksanaan intervensi lanjut dengan

pihak terkait sesuai dengan media koordinasi yang ditetapkan oleh
Puskesmas BERUPA .... (W) PJ UKM YANG DIWAWANCARAI MAMPU 20
MENJELASKAN proses koordinasi untuk pelaksanaan intervensi lanjut
yang dilakukan DENGAN BAIK.
D
W
(D) ADA Bukti analisis IKS awal dan pemetaan masalah di tiap tingkatan
wilayah. (W) TIM PEMBINA KELUARGA YANG DIWAWANCARAI MAMPU
MENJELASKAN terkait proses analisis IKS awal dan pemetaan masalah di
tingkatan wilayah DENGAN BAIK.
20
D
W
(D) ADA Rencana intervensi lanjut BERUPA ..

(D) ADA Bukti komunikasi dan koordinasi rencana intervensi lanjut yang
dituangkan dalam notula pertemuan lokakarya mini bulanan dan
lokakarya triwulanan. (W) TIM PEMBINA KELUARGA YANG 30
DIWAWANCARAI MAMPU MENJELASKAN terkait komunikasi dan
koordinasi rencana intervensi lanjut DENGAN BAIK.
D1
D2
W
(D) ADA Bukti pelaksanaan rencana intervensi lanjut BERUPA ... (W) TIM
PEMBINA KELUARGA YANG DIWAWANCARAI MAMPU MENJELASKAN
20
terkait pelaksanaan rencana intervensi lanjut DENGAN BAIK.
D
W
(D) ADA Bukti koordinasi perbaikkan dari intervensi lanjut yang dilakukan
MENJELASKAN terkait pelaksanaan koordinasi perbaikkan dari rencana
intervensi DENGAN BAIK
50
D
W1(PJ UKM)
W2 (PJ UKP)
W3 (FARMASI)
W4 (PJ JARINGAN)
(D) ADA Bukti hasil evaluasi perbaikkan pada setiap tahapan PIS PK
BERUPA ....
... DARI 2 ORANG YANG DIWAWANCARAI MAMPU MENJELASKAN tentang
pelaksanaan evaluasi dan tindaklanjut pada setiap tahapan PIS PK 40
DENGAN BAIK
D1
D2
W1 (TIM PEMBINA
KELUARGA)
W2 (PJ UKM)
(D) ADA Bukti pelaksanaan intervensi lanjut BERUPA ...

(D) ADA Bukti pemuktahiran / update BERUPA ... (W) ... DARI 2 ORANG
YANG DIWAWANCARAI MAMPU MENJELASKAN tentang pelaksanaan
intervensi lanjut dan pemuktahiran data yang dilakukan DENGAN BAIK
40
D1
D2
W1 (PELAKSANA)
W2 (PJ UKM)
(R) ADA Sasaran Germas yang dapat diuraikan dalam dokumen RUK/RPK.
(R) ADA KAK kegiatan Germas.
20
R1
R2
(D) ADA Jadwal kegiatan germas.

(D) ADA Bukti pelaksanaan penyusunan perencanaan pembinaan BERUPA
daftar hadir notula yang diserta dengan foto kegiatan. (W) ... DARI 4 60
perencanaan pembinaan Germas DENGAN BAIK
D1
D2
W1 (KAPUS)
W2 (PJ UKM)
W3 (KOORD)
W4 (PELAKSANA
(D) ADA Bukti pelaksanaan pembinaan BERUPA Undangan, Daftar Hadir,

Laporan hasil pembinaan (disertai foto bukti pelaksanaan kegiatan). (W) ...
dengan pelaksanaan pembinaan Germas DENGAN BAIK
60
D
W1 (KAPUS)
W2 (PJ UKM)
W3 (KOORD)
W4 (PELAKSANA)
W5 (LS)
(D) ADA Jadwal kegiatan pemberdayaan masyarakat.

(D) ADA Laporan hasil kegiatan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan
individu dalam mewujudkan gerakan masyarakat hidup sehat (disertai
dengan foto bukti pelaksanaan kegiatan). (W) ... DARI 4 ORANG YANG 60
DIWAWANCARAI MAMPU MENJELASKAN terkait kegiatan pemberdayaan
masyarakat yang diupayakan berpengaruh pada peningkatan IKS
DENGAN BAIK
D1
D2
W1 (KAPUS)
W2 (PJ UKM)
W3 (KOORD)
W4 (PELAKSANA)
(D) ADA Bukti hasil evaluasi pelaksanaan pembinaan germas BERUPA ...
(D) ADA Bukti hasil tindak lanjut terhadap hasil evaluasi BERUPA ....
MENJELASKANterkait pelaksanaan evaluasi pembinaan Germas DENGAN 60
BAIK
D1
D2
W1 (KAPUS)
W2 (PJ UKM)
W3 (KOORD)
W4 (PELAKSANA)

Pelayanan UKM Promosi Kesehatan sebagai bagian dari indikator kinerja
Puskesmas NOMOR ...
10
(R) ADA RPK untuk kegiatan Promoso Kesehatan. (D) Bukti pencapaian
target indikator kinerja promosi kesehatan BERUPA ..
(D) ADA Analisis pencapaian target indikator kinerja promosi kesehatan
BERUPA ... (D) ADA Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial promosi
kesehatan BERUPA .... (W) ... DARI 3 ORANG YANG DIWAWANCARAI
MAMPU MENJELASKAN terkait pelaksanaan pelayanan promosi 60
R
D1
D2
W1 (PJ UKM)
W2 (KOORD)
W3 (PELAKSANA)
(D) ADA Hasil pemantauan capaian indikator promosi kesehatan yang
disertai dengan analisis BERUPA ... (W) ... DARI 3 ORANG YANG
DIWAWANCARAI MAMPU MENJELASKAN upaya pemantauan dan 50
penilaian pelayanan promosi kesehatan DENGAN BAIK
D1
D2
W1 (PJ UKM)
W2 (KOORD)
W3 (PELAKSANA)
(D) ADA Rencana tindak lanjut pelayanan promosi kesehatan sesuai hasil
pemantauan dapat berupa RUK atau RPK perubahan atau RPK bulanan
BERUPA ..
(D) Bukti hasil tindaklanjut yang disusun berdasarkan rencana 50
tindaklanjut BERUPA .... (W) ... DARI 3 ORANG YANG DIWAWANCARAI
MAMPU MENJELASKAN upaya menyusun rencana tindak lanjut promosi
D1
D2
W1 (PJ UKM)
W2 (KOORD)
W3 (PELAKSANA)
(R) ADA SOP Pencatatan dan Pelaporan NOMOR …. (D) ADA Bukti
pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM promosi kesehatan
BERUPA ...
(D) ADA Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM promosi
kesehatan kepada Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang telah
ditetapkan BERUPA ... 80
(D) ADA Bukti pelaporan indikator kinerja promosi kesehatan yang
MENJELASKAN terkait pencatatan dan pelaporan promosi kesehatan
DENGAN BAIK
R
D1
D2
D3
W1 (KAPUS)
W2 (PJ UKM)
W3 (KOORD)
W4 (PELAKSANA)
Pelayanan UKM Penyehatan lingkungan sebagai bagian dari indikator
kinerja Puskesmas NOMOR .... (D) ADA Bukti pencapaian target indikator
kinerja penyehatan lingkungan BERUPA ...
(D) ADA Analisis pencapaian target indikator kinerja penyehatan 60
lingkungan BERUPA .... (W) ... DARI 3 ORANG YANG DIWAWANCARAI
MAMPU MENJELASKAN terkait pencapaian indikator pelayanan
penyehatan lingkungan dan analisisnya DENGAN BAIK
R
D1
D2
W1 (PJ UKM)
W2 (KOORD)
W3 (PELAKSANA)
(R) ADA KAK pelayanan UKM penyehatan lingkungan NOMOR ...

80
(R) ADA SOP sesuai dengan pelayanan UKM penyehatan lingkungan
NOMOR … (D) ADA Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial
penyehatan lingkungan BERUPA ... (W) ... DARI 3 ORANG YANG
DIWAWANCARAI MAMPU MENJELASKAN upaya promotif dan preventif
UKM pelayanan penyehatan lingkungan DENGAN BAIK
R1
R2
R3
R4
D
W1 (PJ UKM)
W2 (KOORD)
W3 (PELAKSANA)

(D) ADA Hasil pemantauan capaian indikator penyehatan lingkungan yang
disertai dengan analisis BERUPA .... (W) ) ... DARI 3 ORANG YANG
penilaian pelayanan penyehatan lingkungan DENGAN BAIK
D1
D2
W1 (PJ UKM)
W2 (KOORD)
W3 (PELAKSANA)
(D) ADA Rencana tindak lanjut pelayanan penyehatan lingkungan sesuai
hasil pemantauan dapat berupa RUK atau RPK perubahan atau RPK
bulanan.
(D) ADA Bukti hasil tindaklanjut BERUPA ... (W) ... DARI 3 ORANG YANG 50
tindak lanjut penyehatan lingkungan yang dilakukan DENGAN BAIK
D1
D2
W1 (PJ UKM)
W2 (KOORD)
W3 (PELAKSANA)
pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM penyehatan lingkungan
BERUPA ...
(D) ADA Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM penyehatan
lingkungan kepada Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang telah
(D) ADA Bukti pelaporan indikator kinerja penyehatan lingkungan yang
MENJELASKAN terkait pencatatan dan pelaporan penyehatan lingkungan
DENGAN BAIK
R
D1
D2
D3
W1 (PJ UKM)
W2 (KOORD)
W3 (PELAKSANA)

Pelayanan UKM kesehatan keluarga sebagai bagian dari indikator kinerja
Puskesmas NOMOR .... (D) ADA Bukti pencapaian target indikator kinerja
kesehatan keluarga BERUPA... 30
(D) ADA Bukti Analisis pencapaian target indikator kinerja kesehatan
keluarga BERUPA ...
R
D1
D2
(R) ADA KAK pelayanan UKM kesehatan keluarga NOMOR ..
(R) ADA SOP sesuai dengan pelayanan UKM kesehatan keluarga
NOMOR ... (D) ADA Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial kesehatan
keluarga BERUPA Undangan, Notula dan/ atau laporan yang disertai 80
dengan foto kegiatan, Daftar hadir. (W) ... DARI 3 ORANG YANG
DIWAWANCARAI MAMPU MENJELASKAN terkait pelayanan kesehatan
keluarga DENGAN BAIK
R1
R2
R3
R4
D
W1 (PJ UKM)
W2 (KOORD)
W3 (PELAKSANA)

(D) ADA Hasil pemantauan capaian indikator kesehatan keluarga yang
disertai dengan analisis BERUPA .... (W) ... DARI 3 ORANG YANG
penilaian pelayanan kesehatan keluarga DENGAN BAIK
D1
D2
W1 (PJ UKM)
W2 (KOORD)
W3 (PELAKSANA)
(D) ADA Rencana tindak lanjut pelayanan kesehatan keluarga sesuai hasil
pemantauan dapat berupa RUK atau RPK perubahan atau RPK bulanan.
DIWAWANCARAI MAMPU MENJELASKAN upaya menyusun rencana 50
tindak lanjut kesehatan keluarga yang dilakukan DENGAN BAIK
D1
D2
W1 (PJ UKM)
W2 (KOORD)
W3 (PELAKSANA)
pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM kesehatan keluarga
BERUPA ...
(D) ADA Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM kesehatan
keluarga kepada Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang telah
(D) ADA Bukti pelaporan indikator kinerja kesehatan keluarga yang
BERUPA ....(W) ... DARI 4 ORANG YANG DIWAWANCARAI MAMPU
MENJELASKAN terkait pencatatan dan pelaporan kesehatan keluarga
DENGAN BAIK
R
D1
D2
D3
W1 (PJ UKM)
W2 (KOORD)
W3 (PELAKSANA)
W4 (KAPUS)

Pelayanan UKM gizi sebagai bagian dari indikator kinerja Puskesmas
NOMOR .. (D) ADA Bukti pencapaian target indikator kinerja gizi
BERUPA ... 30
(D) ADA Analisis pencapaian target indikator kinerja gizi BERUPA ...
R
D1
D2

(R) ADA KAK pelayanan UKM gizi NOMOR ...
(R) ADA SOP sesuai dengan pelayanan UKM gizi NOMOR ... (D) ADA Bukti
pelaksanaan pelayanan UKM esensial BERUPA Undangan, Notula dan/
atau laporan yang disertai dengan foto kegiatan, Daftar hadir. (W) ... DARI 80
pelayanan gizi DENGAN BAIK
R1
R2
R3
R4
D
W1 (PJ UKM)
W2 (KOORD)
W3 (PELAKSANA)

(D) ADA Hasil pemantauan capaian indikator gizi yang disertai dengan
analisis. (W) ... DARI 3 ORANG YANG DIWAWANCARAI MAMPU
MENJELASKAN upaya pemantauan dan penilaian pelayanan gizi DENGAN 50
BAIK
D1
D2
W1 (PJ UKM)
W2 (KOORD)
W3 (PELAKSANA)
(D) ADA Rencana tindak lanjut pelayanan gizi sesuai hasil pemantauan
dapat berupa RUK atau RPK perubahan atau RPK bulanan.
DIWAWANCARAI MAMPU MENJELASKAN upaya menyusun rencana 50
tindak lanjut yang dilakukan DENGAN BAIK
D1
D2
W1 (PJ UKM)
W2 (KOORD)
W3 (PELAKSANA)
pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM Gizi BERUPA ...
(D) ADA Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM Gizi kepada
(D) ADA Bukti pelaporan indikator kinerja Gizi yang terintegrasi dengan 80
pelaporan kinerja Puskesmas kepada Dinas Kesehatan BERUPA ... (W) ...
Pencatatan dan pelaporan gizi DENGAN BAIK
R
D1
D2
D3
W1 (PJ UKM)
W2 (KOORD)
W3 (PELAKSANA)
W4 (KAPUS)
Pelayanan UKM Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sebagai bagian
dari indikator kinerja Puskesmas NOMOR .... (D) ADA Bukti pencapaian
target indikator kinerja Pencegahan dan Pengendalian Penyakit BERUPA .. 30
(D) ADA Analisis pencapaian target indikator kinerja Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit BERUPA ...
R
D1
D2

(R) ADA KAK pelayanan UKM Pencegahan dan Pengendalian Penyakit.
(R) ADA SOP sesuai dengan pelayanan UKM Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit NOMOR ... (D) ADA Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial
pencegahan dan pengendalian penyakit BERUPA Undangan, Notula dan/
atau laporan yang disertai dengan foto kegiatan , Daftar hadir. (W) ... 80
pencatatan dan pelaporan P2P DENGAN BAIK
R1
R2
R3
R4
D
W1 (PJ UKM)
W2 (KOORD)
W3 (PELAKSANA)

(D) ADA Hasil pemantauan capaian indikator Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit yang disertai dengan analisis BERUPA .... (W) ...
DARI 3 ORANG YANG DIWAWANCARAI MAMPU MENJELASKAN upaya 50
pemantauan dan penilaian pelayanan Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit DENGAN BAIK
D1
D2
W1 (PJ UKM)
W2 (KOORD)
W3 (PELAKSANA)
(D) ADA Rencana tindak lanjut pelayanan Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit sesuai hasil pemantauan dapat berupa RUK atau RPK perubahan
atau RPK bulanan.
(D) ADA Bukti hasil tindaklanjut NOMOR .... (W) ... DARI 3 ORANG YANG 50
tindak lanjut Pencegahan dan Pengendalian Penyakit yang dilakukan
DENGAN BAIK
D1
D2
W1 (PJ UKM)
W2 (KOORD)
W3 (PELAKSANA)
pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM pencegahan dan
pengendalian penyakit. BERUPA ...
(D) ADA Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM pencegahan
dan pengendalian penyakit kepada Kepala Puskesmas sesuai mekanisme
yang telah ditetapkan BERUPA ...
(D) ADA Bukti pelaporan indikator kinerja pencegahan dan pengendalian 80
penyakit yang terintegrasi dengan pelaporan kinerja Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan BERUPA .... (O) HASIL OBSERVASI TERLIHAT
pencatatan dan pelaporan. (W) ... DARI 4 ORANG YANG DIWAWANCARAI
MAMPU MENJELASKAN terkait pencatatan dan pelaporan Pencegahan
dan Pengendalian Penyakit DENGAN BAIK
R
D1
D2
D3
W1 (PJ UKM)
W2 (KOORD)
W3 (PELAKSANA)
W4 (KAPUS)
(R) ADA SK Jenis Pelayanan UKM pengembangan yang terintegrasi dengan

SK Jenis pelayanan yang telah ditetapkan oleh Puskesmas NOMOR ... . (D)
ADA Hasil analisis penetapan UKM Pengembangan BERUPA …
20
R
D
(R) ADA SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target Kinerja UKM
pengembangan yang terintegrasi dengan indikator kinerja Puskesmas
20
NOMOR ... (D) ADA Bukti capaian kinerja UKM pengembangan BERUPA …
R
D

(R) ADA KAK pelayanan UKM pengembangan NOMOR ..
(R) ADA SOP sesuai dengan pelayanan UKM pengembangan NOMOR ... (D)
ADA Bukti pelaksanaan pelayanan UKM pengembangan BERUPA
Undangan, Notula dan/ atau laporan yang disertai dengan foto kegiatan,
Daftar hadir. (W) ... DARI 3 ORANG YANG DIWAWANCARAI MAMPU 70
MENJELASKAN upaya promotof dan preventif UKM pengembangan
DENGAN BAIK
R1
R2
R3
D
W1 (PJ UKM)
W2 (KOORD)
W3 (PELAKSANA)
(D) ADA Bukti pemantauan UKM pengembangan BERUPA ..

(D) ADA Bukti penilaian serta rencana tindak lanjut UKM pengembangan
MENJELASKAN upaya pemantauan dan penilaian UKM pengembangan 50
DENGAN BAIK
D1
D2
W1 (PJ UKM)
W2 (KOORD)
W3 (PELAKSANA)
(D) ADA Rencana tindak lanjut UKM pengembangan berdasarkan hasil

pemantauan BERUPA .... (W)... DARI 3 ORANG YANG DIWAWANCARAI
MAMPU MENJELASKAN proses penyusunan rencana tindak lanjut
DENGAN BAIK 40
D1
W1 (PJ UKM)
W2 (KOORD)
W3 (PELAKSANA)
pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM pengembangan BERUPA ...
(D) ADA Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM pengembangan
(D) ADA Bukti pelaporan indikator kinerja UKM pengembangan yang
terintegrasi dengan pelaporan kinerja Puskesmas kepada Dinas Kesehatan 80
MENJELASKAN pencatatan dan pelaporan UKM Pengembangan DENGAN
BAIK
R
D1
D2
D3
W1 (PJ UKM)
W2 (KOORD)
W3 (PELAKSANA)
W4 (KAPUS)
(R) ADA Kerangka acuan kegiatan supervisi. (D) ADA Jadwal kegiatan
supervisi.
20
R
D
(D) ADA Bukti penyampaian informasi KAK dan jadwal supervisi kepada
koordinator pelayanan dan pelaksana, sesuai dengan media informasi
DIWAWANCARAI MAMPU MENJELASKAN pelaksanaan supervisi DENGAN 30
BAIK
D
W1 (PELAKSANA)
W2 (KOORD)
(D) ADA Hasil analisis mandiri dari koordinator dan pelaksana pelayanan
UKM sebelum disupervisi BERUPA .... (W) ... DARI 2 ORANG YANG
DIWAWANCARAI MAMPU MENJELASKAN terkait pelaksanaan analisis
mandiri kegiatan DENGAN BAIK
30
D
W1 (PELAKSANA)
W2 (KOORD)
(D) ADA Bukti pelaksanaan supervisi BERUPA:

1. surat tugas
2. laporan supervisi beserta dokumentasi. (W) ... DARI 2 ORANG YANG
DIWAWANCARAI MAMPU MENJELASKAN terkait pelaksanaan supervisi 40
DENGAN BAIK
D1
D2
W1 (KAPUS)
W2 (PJ UKM)
(D) ADA Bukti penyampaian hasil supervisi minimal berupa catatan atau
rekomendasi hasil supervisi BERUPA ... (W) ... DARI 4 ORANG YANG
DIWAWANCARAI MAMPU MENJELASKAN terkait penyampaian hasil
supervisi DENGAN BAIK 60
D1
D2
W1 (KAPUS)
W2 (PJ UKM)
W3 (KOORD)
W4 (PELAKSANA)
(D) ADA Bukti hasil tindak lanjut sesuai EP 'e" BERUPA .... (W) ... DARI 2
ORANG YANG DIWAWANCARAI MAMPU MENJELASKAN tentang tindak
lanjut hasil supervisi DENGAN BAIK
30
D
W1 (KAPUS)
W2 (PJ UKM)

(D) ADA Bukti pemantauan pelaksanaan kegiatan sesuai kerangka acuan
BERUPA ....
(D) ADA Bukti pemantauan pelaksanaan kegiatan sesuai jadwal 50
MENJELASKAN terkait pemantauan pelaksanaan kegiatan DENGAN BAIK
D1
D2
W1 (PJ UKM)
W2 (KOORD)
W3 (PELAKSANA)
(D) ADA Jadwal lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini triwulanan.
(D) ADA Bukti pembahasan terhadap hasil pemantauan dan hasil capaian
MENJELASKAN terkait pembahasan hasil pemantauan hasil capaian
kegiatan DENGAN BAIK
60
D1
D2
W1 (KAPUS)
W2 (PJ UKM)
W3 (KOORD)
W4 (PELAKSANA)
(D) ADA Bukti tindak lanjut perbaikan sesuai hasil pemantauan

MENJELASKAN terkait pelaksanaan tindak lanjut berdasarkan hasil
pemantauan DENGAN BAIK 40
D
W1 (PJ UKM)
W2 (KOORD)
W3 (PELAKSANA)
(D) ADA Bukti penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan hasil
pemantauan yang dituangkan ke dalam dokumen perencanaan seperti
RUK atau RPK Perubahan atau RPKB.
(D) ADA Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jenis kegiatan yang
dilakukan, misal jika dalam bentuk pertemuan, BERUPA Undangan,
Notula dan/ atau laporan yang disertai dengan foto kegiatan, Daftar hadir.
Terkait penyesuaian rencana DENGAN BAIK
D1
D2
W1 (KAPUS)
W2 (PJ UKM)
W3 (LP)
W4 (LS)
(D) ADA Bukti penyampaian informasi penyesuaian rencana kegiatan

sesuai mekanisme penyampaian informasi yang ditetapkan BERUPA ….
10
(R) ADA SK Indikator kinerja pelayanan UKM yang terintegrasi dengan SK

10
indikator kinerja Puskesmas NOMOR …
R
(R) ADA SK pencatatan dan pelaporan NOMOR ...

(R) ADA SOP Pencatatan dan pelaporan NOMOR .... (D) ADA Bukti
pengumpulan data capaian indikator kinerja pelayanan UKM sesuai
periode sesuai dengan regulasi yang ditetapkan di Puskesmas BERUPA …
30
R1
R2
D
(D) ADA Bukti pembahasan capaian kinerja dengan lintas program
BERUPA Daftar hadir, Notula yang diserta dengan foto kegiatan. (W) ...
pembahasan capaian kinerja dengan lintas program DENGAN BAIK 30
D
W1 (PJ UKM)
W2 (KOORD)
(D) ADA Bukti rencana tindak lanjut sesuai hasil pembahasan capaian
kinerja BERUPA ...
DIWAWANCARAI MAMPU MENJELASKAN terkait penyusunan rencana 50
tindak lanjut sesuai hasil pembahasan capaian kinerja DENGAN BAIK
D1
D2
W1 (KAPUS)
W2 (PJ UKM)
W3 (PELAKSANA)
(D) ADA Bukti pelaporan data capaian kinerja UKM kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan di
10
(D) ADA Bukti umpan balik dari Dinas Kesehatan terhadap laporan kinerja
10
(D) ADA Bukti hasil tindak lanjut terhadap umpan balik hasil kinerja dari
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota BERUPA …
10
D
(R) ADA SK tentang penilaian kinerja NOMOR ...
(R) ADA SOP pelaksanaan penilaian kinerja NOMOR .... (D) ADA Bukti
pembahasan penilaian kinerja BERUPA Daftar hadir, Notula yang diserta
dengan foto kegiatan. (W) ... DARI 4 ORANG YANG DIWAWANCARAI
MAMPU MENJELASKAN terkait pembahasan kinerja DENGAN BAIK 70
R1
R2
D
W1 (KAPUS)
W2 (PJ UKM)
W3 (KOORD)
W4 (PELAKSANA)
(D) ADA Bukti rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pembahasan

capaian kinerja pelayanan UKM BERUPA .... (W) ... DARI 4 ORANG YANG
DIWAWANCARAI MAMPU MENJELASKAN terkait penyusunan rencana 50
tindak lanjut untuk indikator yang tidak tercapai DENGAN BAIK
D
W1 (KAPUS)
W2 (PJ UKM)
W3 (KOORD)
W4 (PELAKSANA)
(D) ADA Bukti pelaporan kinerja ke Dinas Kesehatan Kab/ Kota BERUPA
…
10
(D) ADA Bukti umpan balik dari Dinkes Kab/ Kota atas laporan kinerja
10
(D) ADA Bukti hasil tindak lanjut umpan balik dari Dinas Kesehatan
Daerah Kab/Kota BERUPA …
10
D
JMLH JMLH
JMLH F/A SKOR EP
SKOR NILAI (%)
80 80 100 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
70 70 100 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
80 80 100 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
50 50 100 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
40 40 100 10
10 10
10 10
10 10
10 10
80 80 100 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
60 60 100 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10 100 10
10 10
10 10 100 10
10 10
10 10 100 10
10 10
50 50 100 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
60 60 100 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
50 50 100 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
50 50 100 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
50 50 100 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
60 60 100 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
60 60 100 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
20 20 100 10
10 10
10 10
50 50 100 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
50 50 100 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
60 60 100 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
40 40 100 10
10 10
10 10
10 10
10 10
50 50 100 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10 100 10
10 10
50 50 100 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10 100 10
10 10
90 90 100 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
70 70 100 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
20 20 100 10
10 10
10 10
20 20 100 10
10 10
10 10
30 30 100 10
10 10
10 10
10 10
20 20 100 10
10 10
10 10
50 50 100 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
40 40 100 10
10 10
10 10
10 10
10 10
40 40 100 10
10 10
10 10
10 10
10 10
20 20 100 10
10 10
10 10
60 60 100 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
60 60 100 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
60 60 100 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
60 60 100 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10 100 10
10 10
60 60 100 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
50 50 100 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
50 50 100 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
80 80 100 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
60 60 100 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
80 80 100 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
50 50 100 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
50 50 100 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
70 70 100 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
30 30 100 10
10 10
10 10
10 10
80 80 100 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
50 50 100 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
50 50 100 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
80 80 100 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
30 30 100 10
10 10
10 10
10 10
80 80 100 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
50 50 100 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
50 50 100 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
80 80 100 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
30 30 100 10
10 10
10 10
10 10
80 80 100 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
50 50 100 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
50 50 100 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
80 80 100 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
20 20 100 10
10 10
10 10
20 20 100 10
10 10
10 10
70 70 100 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
50 50 100 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
40 40 100 10
10 10
10 10
10 10
10 10
80 80 100 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
20 20 100 10
10 10
10 10
30 30 100 10
10 10
10 10
10 10
30 30 100 10
10 10
10 10
10 10
40 40 100 10
10 10
10 10
10 10
10 10
60 60 100 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
30 30 100 10
10 10
10 10
10 10
50 50 100 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
60 60 100 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
40 40 100 10
10 10
10 10
10 10
10 10
60 60 100 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10 100 10
10 10
10 10 100 10
10 10
30 30 100 10
10 10
10 10
10 10
30 30 100 10
10 10
10 10
10 10
50 50 100 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10 100 10
10 10
10 10 100 10
10 10
10 10 100 10
10 10
70 70 100 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
50 50 100 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10 100 10
10 10
10 10 100 10
10 10
10 10 100 10
10 10
KRITERIA No urut Elemen Penilaian Nilai
3.1.1 a Tersedia kebijakan dan prose 0
b Pendaftaran dilakukan 0
c sesuai dengan
Puskesmas kebijakan, informa
menyediakan 0
d pedoman, protokol
Persetujuan umum diminta saat 0
3.2.1 a kesehatan, dan prosedur
Dilakukan skrining dan pengk 0
b Dalam keadaan tertentu jika 0
c Rencana asuhan dibuat 0
d berdasarkan
Dilakukan asuhan hasil pasien, term 0
e pengkajian awal,
Dilakukan 0
f dilaksanakan dan
penyuluhan/pendidikan
Pasien dipantau,
atau keluarga pasien 0
3.3.1 a kesehatan
memperoleh dan evaluasi
informasi
Pasien diprioritaskan serta
atas da 0
b tindak
mengenailanjut bagi
tindakan pasien
Pasien gawat darurat yang per dan 0
3.4.1 a medis/pengobatan
Pelayanan anestesi tertentu
lokal dila 0
b Jenis, dosis, dan teknik anest 0
3.5.1 a Rencana asuhan gizi disusun b 0
b Makanan disiapkan dan disimp 0
c Distribusi dan pemberian mak 0
d Pasien dan/atau keluarga pas 0
e Proses kolaboratif digunakan 0
f Respons pasien pelayanan Giz 0
3.6.1 a Dokter/dokter gigi, perawat/ 0
b Resume medis diberikan kepad 0
3.7.1 a Pasien/keluarga terdekat pas 0
b Dilakukan komunikasi 0
c dengan
Dilakukan fasilitas
serahkesehatan
terima pasien 0
3.7.2 a yang menjadi tujuan
Dokter/dokter rujukan
gigi penangggu 0
b dan dilakukan gigi
Dokter/dokter tindakan
penanggun 0
c Pemantauan dalam proses 0
3.8.1 a rujukan balik harus
Penyelenggaraan dicatat
rekam 0
b dalam
medis formulir
Rekamdilakukan pemantauan
medis diisi secara
secara len 0
3.9.1 a (D).
berurutan dari sejak pasien
Kepala Puskesmas menetapkan n 0
b masuk
Reagensiasampai pasien
esensial dan bahan 0
c Penyelenggaraan pelayanan lab 0
d Pemantapan mutu internal dan 0
e Evaluasi dan tindak lanjut di 0
3.10.1 a Tersedia daftar formularium o 0
b Dilakukan pengelolaan sediaa 0
c Dilakukan rekonsiliasi obat d 0
d Dilakukan kajian resep dan p 0
e Dilakukan edukasi kepada seti 0
f Obat gawat darurat tersedia p 0
g Dilakukan evaluasi dan tindak 0
Fakta dan Analisis Rekomendasi Nilai Bab
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
Regulasi Dokumen Bukti Observasi
1. SK Kepala Puskesmas
tentang
1. Kebijakan
SK tentang Pelayanan Pengamatan surveior
identifikasi
Klinis (mulaidandari terhadap:
Pengamatan surveior
pemenuhan kebutuhan
pendaftaran sampai Dokumen General terhadap:
dengan
1. pemulangan
SK pelayanan dan 1.
klinis Concent
Hasil pengkajian Pengamatan surveior
tentang
1. pengkajian,
SK pelimpahan awal
1. perawat kualifikasi
Dokumen dan terhadap proses:
rencana
wewenang asuhan, dokter
petugas
1. Telaahyang
yang dituangkan
Rekam Medis
pemberian asuhan dan Catatanke dalamPerkembangan
dilimpahkan form sesuai
dengan
Buktiyang
Pasien
1. ditetapkan Pengamatan surveior
dilakukan
Terintegrasi/CPPT
pemberian
Dokumen Informed
1. SK tentang penyuluhan/pendidikan
Concent
Telaah Rekam Medis Pengamatan surveior
pelayanan
1. SK tentangklinis kesehatan kepada
1. Telaah rekam medis terhadap Pengamatanpelaksanaan
surveior
pelayanan
1. rujukan
SK tentang pelaksanaan
Telaah rekamstabilisasi,
medis pelayananproses
terhadap
Pengamatan klinis dan
surveior
pelayanan anastesi pasien
Telaah dengan
rekam medis triase
anastesi penanganan pasien
1. SOP Konseling Gizi 1. Hasil konseling gizi rujukan (pelaksanaan
1. SOP Penyiapan kepada
1. Form pasien
penyimpanan Pengamatan surveior
makanan
1. SOP Distribusi makanan
1. Bukti dilakukan Pengamatan surveior
makanan identifikasi
Bukti makanan
dilakukan
sebelum
pemberian
CPPT diberikan
edukasi ke
( Catatan gizi
pasien
kepada pasien
Perkembangan
CPPT ( Catatan dan /
Pasien
1. SK pelayanan klinis Rekamatau keluarga
Terintegrasi)
medisdalam
Perkembangan pasien
Pasien
pasien/
tentang kriteria rekam resume
CPPT,
Rekam medis
Terintegrasi)
Medisdalammedis Pengamatan surveior
pemulangan pasien rekam
pasien medis
pulang/
1. Surat Persetujuan dirujuk,
gawat darurat, pasien danBukti
catatan
rujukan
1. Tindak
komunikasi
efektif
1. (SBARpasien,
Resume dan TBAK)
1. SK tentang rujuk dengan
1. Telaah fasilitas
rekam Pengamatan surveior
balik kesehatan
medis/CPPT
Telaah rekamrujukan
yang berisi Pengamatan surveior
kajian ulang tentang
medis/CPPT
Hasil pelaksanaan oleh
1. SK penyelenggaraan Rekam dokter/lanjut
tindak
monitoring dokter
Medis gigi
proses Pengamatan surveior
rekam medis rekomendasi
rujukan
Telaah rekambalikumpan
dalam
medis Pengamatan surveior
1. SK jenis pelayanan CPPT
laboratorium
1. SOP pelabelan reagen 1. Material Safety Data
esensial
1. SOP dan bahan lain Bukti
jika terjadi Sheet pelaksanaan
(MSDS) tiap Pengamatan surveior
tumpahan
1. SK tentangreagen dan reagen
pelayanan
1. laboratorium Pengamatan surveior
Bukti pelaksanaan
pajanan petugas,
pelaksanaan PMI dan meliputi
PMI
1. angka
dan hasil
Bukti 1 s.d. 9 tentang pelaksanaan PMI
PME evaluasi
PME sesuai
terhadap pokok
waktu
1. Formularium Obatpikiran dan bukti dilakukan PME
1. SK tentang pelayanan 1. pelaporan
Puskesmas
LPLPO sertahasilbukti Pengamatan surveior
kefarmasian
1. SOP rekonsiliasi obat 1. pemeriksaan
pengawasan
Bukti rekonsiliasi Pengamatan surveior
SOP kajian resep dan pengelolaan
Bukti dan
obat kajian/telaah Pengamatan surveior
pemberian
SOP obat
pemberian penggunaan
resep
Bukti pelaksaaan obat oleh
PIO Pengamatan surveior
informasi
1. obat (PIO)dan Bukti penyediaan obat Pengamatan surveior
SOP penyediaan
penyimpanan obat emergensi
1. serta
Bukti evaluasi
gawat darurat monitoringnya
ketersediaan obat dan
kesesuaian peresepan
dengan formularium
Wawancara Simulasi
Pj UKP, Petugas Simulasi terhadap

pendaftaran dan pasien petugas tentang
Pasien
Pasien
Dokter, Perawat, Bidan
Dokter, perawat, bidan,

petugas perawat,
Dokter, gizi dan farmasi
bidan,
tentang asuhan
petugas gizi dan farmasi
kolaboratif
tentang asuhan
kolaboratif
Petugas di pelayanan Simulasi pelaksanaan
kegawatdaruratan triase
Dokter,dokter gigi,
perawat, bidan, dan
tenaga kesehatan
Petugas gizi
Petugas gizi
Petugas gizi
Petugas gizi
Dokter, Perawat, Bidan

Pasien/keluarga pasien
Petugas yang
memberikan
Petugas yangrujukan
memberikan rujukan
Dokter/dokter gigi
penanggung jawab
(DPJP)
Petugas rekam medik
Dokter, Dokter Gigi
dan/ atau tenaga
kesehatan
Petugas Laboratorium
Petugas Farmasi
Petugas Farmasi
Petugas Farmasi
Petugas Farmasi
Petugas di ruang yang
melaksanakan
Petugas farmasitindakan
No
urut
4.1.1 a Ditetapkan indikator dan target kinerja
stunting dalam rangka mendukung
program pencegahan dan penurunan, yang
disertai capaian dan analisisnya (R, D, W).
10
b Ditetapkan program pencegahan dan

penurunan stunting. (R, W)
10
c Dikoordinasikan dan dilaksanakan kegiatan

pencegahan dan penurunan stunting dalam
bentuk intervensi gizi spesifik dan sensitif
sesuai dengan rencana yang disusun
bersama lintas program dan lintas sektor
sesuai dengan kebijakan, prosedur, dan
kerangka acuan yang telah ditetapkan (R,
D, W).
10
d Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan
program pencegahan dan penurunan
stunting (D, W)..
10
e Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan

pelaporan kepada kepala puskesmas dan
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
sesuai dengan prosedur yang telah
10
4.2.1 a Ditetapkannya indikator dan target kinerja

dalam rangka penurunan jumlah kematian
ibu dan jumlah kematian bayi yang disertai
capaian dan analisisnya (R, D, W).
10
b Ditetapkan program penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah kematian bayi (R,
W).
10
c Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan

prasarana pendukung pelayanan kesehatan
ibu dan bayi baru lahir termasuk standar
alat kegawatdaruratan maternal dan
neonatal sesuai dengan standar dan
dikelola sesuai dengan prosedur (R, D, O,
W).
10
d Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa

hamil, masa persalinan, masa sesudah
melahirkan, dan pada bayi baru lahir
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan;
ditetapkan kewajiban penggunaan partograf
pada saat pertolongan persalinan dan
upaya stabilisasi prarujukan pada kasus
TDD
komplikasi, termasuk pelayanan pada
Puskesmas mampu PONED, sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur,
dan kerangka acuan yang telah ditetapkan
(R, D, W).
e Dikoordinasikan dan dilaksanakan program
penurunan jumlah kematian ibu dan
jumlah kematian bayi sesuai dengan
regulasi dan rencana kegiatan yang disusun
(R, D, W).
10
f Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan

program penurunan jumlah kematian ibu
dan jumlah kematian bayi termasuk
pelayanan kesehatan pada masa hamil,
persalinan dan pada bayi baru lahir di
Puskesmas (D, W).
10
g Dilaksanakan pencatatan, lalu dilakukan

10
program imunisasi yang disertai capaian
dan analisisnya (R, D, W).
10
b Ditetapkan program Imunisasi. (R)
10
c Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan

kebutuhan program imunisai. (R, D, O, W)
10
d Dilakukan pengelolaan vaksin untuk

memastikan rantai vaksin dikelola sesuai
dengan prosedur. (R, D, O, W)
10
e Kegiatan peningkatan cakupan dan mutu
imunisasi dikoordinasikan dan
dilaksanakan sesuai dengan rencana dan
prosedur yang telah ditetapkan bersama
secara lintas program dan lintas sektor
pedoman/panduan, prosedur dan kerangka
acuan yang telah ditetapkan (R, D, W).
10
f Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta

tindak lanjut upaya perbaikan program
imunisasi (D, W).
10
g Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan

10
penanggulangan tuberkulosis yang disertai
capaian dan analisisny. (R, D, W).
10
b Ditetapkan rencana program

penanggulangan tuberkulosis (R).
10
c Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas

yang terdiri dari dokter, perawat, analis
laboratorium dan petugas pencatatan 10
pelaporan terlatih (R)
d Tersedia logistik, baik OAT maupun non-

OAT, sesuai dengan kebutuhan program
serta dikelola sesuai dengan prosedur (R, D,
O, W).
10
e Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis
mulai dari diagnosis, pengobatan,
pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut
sesuai dengan kebijakan, TDD
pedoman/panduan, dan prosedur yang
telah ditetapkan ( R, D, O, W).
f Dikoordinasikan dan dilaksanakan program

penanggulangan tuberkulosis sesuai
dengan rencana yang disusun bersama
secara lintas program dan lintas sektor (R,
D, W).
10
g Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta

penanggulangan tuberculosis (D, W).
10
h Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan
pelaporan kepada kepala puskesmas, dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan (R,
D,W).
10
4.5.1 a Ditetapkan indikator kinerja pengendalian

penyakit tidak menular yang disertai
10
b Ditetapkan program pengendalian Penyakit

Tidak Menular termasuk rencana
peningkatan kapasitas tenaga terkait
P2PTM (R, W).
10
c Kegiatan pengendalian penyakit tidak
menular dikoordinasikan dan dilaksanakan
sesuai dengan rencana yang telah disusun
bersama Lintas program dan Lintas Sektor
acuan yang telah ditetapkan (R, D, W). 10
d Diselenggarakan tahapan kegiatan dan

pemeriksaan PTM di Posbindu sesuai
dengan ketentuan yang berlaku (R, D, O,
W).
10
e Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak

Menular secara terpadu mulai dari
diagnosis, pengobatan, pemantauan,
evaluasi, dan tindak lanjut sesuai dengan
panduan praktik klinis dan algoritma TDD
pelayanan PTM oleh tenaga kesehatan yang
berkompeten ( D, O, W).

program pengendalian penyakit tidak
menular (D, W).
10
g Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan
10
Fakta dan Analisis
(R) ADA SK Indikator kinerja dan target terkait pencegahan dan

penurunan stunting NOMOR ... . (D) ADA Bukti pencapaian indikator
stunting yang disertai dengan analisisnya BERUPA ..... (W) .... DARI 4
penetapan indikator, pencapaian dan analisanya DENGAN BAIK.
(R) ADA RUK dan RPK terkait dengan kegiatan pencegahan dan
penanggulangan stunting yang terintegrasi dengan RUK dan RPK
pelayanan UKM Gizi . (R) ADA RPK Bulanan kegiatan pencegahan
dan penanggulangan stunting. (R) ADA KAK terkait dengan kegiatan
pencegahan dan penanggulangan stunting. (W) .... DARI 4 ORANG
YANG DIWAWANCARAI MAMPU MENJELASKAN proses penetapan
program pencegahan dan penurunan stunting DENGAN BAIK.
(R) ADA SK tentang media komunikasi dan koordinasi di Puskesmas

NOMOR …
(R) ADA SOP komunikasi dan koordinasi di Puskesmas NOMOR ….
(D) ADA BUKTI koordinasi kegiatan pencegahan dan penurunan
stunting sesuai dengan regulasi yang ditetapkan di Puskesmas
BERUPA ...
(D) ADA Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan RPK dan
RPKB, dan mengacu pada SK, SOP dan KAK yang ditetapkan
MENJELASKAN terkait koordinasi dan pelaksanaan kegiatan
pencegahan & penurunan stunting DENGAN BAIK.
(D) ADA Jadwal pemantauan dan evaluasi BERUPA ...
(D) ADA Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan jadwal
BERUPA ...
(D) ADA Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan pemantauan dan
evaluasi BERUPA ..... (W) .... DARI 4 ORANG YANG DIWAWANCARAI
MAMPU MENJELASKAN terkait koordinasi dan pelaksanaan
pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut kegiatan pencegahan &
penurunan stunting DENGAN BAIK.
(R) ADA SK tentang Pencatatan dan Pelaporan NOMOR ...

(R) ADA SOP pencatatan dan pelaporan NOMOR …. (D) ADA Bukti
pencatatan kasus stunting di Puskesmas BERUPA ...
(D) ADA Bukti pelaporan kasus stunting kepada Kepala Puskesmas
sesuai mekanisme yang telah ditetapkan BERUPA ...
(D) ADA Bukti pelaporan kasus stunting di Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan sesuai dengan regulasi yang ditetapkan BERUPA ....
(W) .... DARI 4 ORANG YANG DIWAWANCARAI MAMPU
MENJELASKAN terkait pencatatan dan pelaporan kegiatan
(R) ADA SK indikator kinerja pelayanan ibu dan bayi yang

merupakan bagian dari indikator & target kinerja pelayanan UKM
NOMOR .... (D) ADA Bukti pencapaian indikator kinerja dalam
rangka penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi
yang disertai analisisnya BERUPA .... (W) .... DARI 3 ORANG YANG
DIWAWANCARAI MAMPU MENJELASKAN terkait penetapan
indikator, pencapaian dan analisanya DENGAN BAIK.
(R) ADA RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program penurunan
jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi yang terintegrasi
dengan RUK dan RPK pelayanan UKM Kesehatan Ibu dan Anak.
(R) ADA RPK Bulanan program penurunan jumlah kematian ibu dan
jumlah kematian bayi.
(R) ADA KAK terkait program penurunan jumlah kematian ibu dan
jumlah kematian bayi. (W) .... DARI 4 ORANG YANG DIWAWANCARAI
MAMPU MENJELASKAN proses penetapan program penurunan
jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi DENGAN BAIK.
(R) ADA SOP ketersediaan obat, bahan habis pakai dan prasarana
pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru lahir NOMOR ...
(R) ADA SOP pelayanan kegawatdaruratan maternal dan neonatal
NOMOR … (D) ADA Bukti pengelolaan alat, obat, bahan habis pakai
dan prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru
lahir, termasuk alat kegawatdaruratan maternal dan neonatal
BERUPA .... (O) HASIL OBSERVASI TERLIHAT ketersediaan alat,
obat, bahan habis pakai dan prasarana pendukung pelayanan
kesehatan ibu dan bayi baru lahir termasuk standar
kegawatdaruratan maternal dan neonatal, sesuai dengan standar
minimal ketersediaan alat yang harus ada di Puskesmas. (W) ....
terkait ketersediaan alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana
pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru lahir bayi
DENGAN BAIK.
NOMOR ...
(R) ADA SOP komunikasi dan koordinasi NOMOR …. (D) ADA Bukti
koordinasi pelaksanaan program penurunan jumlah kematian ibu
dan jumlah kematian bayi BERUPA ...
RPKB, serta mengacu pada SK, SOP dan KAK yang ditetapkan.
penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi sesuai
dengan yang direncanakan DENGAN BAIK.
(D) ADA Jadwal pemantauan dan evaluasi BERUPA ....

(D) ADA BUKTI Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan jadwal
BERUPA ...
evaluasi BERUPA ... (W) .... DARI 4 ORANG YANG DIWAWANCARAI
MAMPU MENJELASKAN terkait pemantauan dan evaluasi beserta
tindaklanjutnya kegiatan penurunan jumlah kematian ibu dan
jumlah kematian bayi sesuai dengan yang direncanakan DENGAN
BAIK.

(R) ADA SOP pencatatan dan pelaporan NOMOR … (D) ADA Bukti
pencatatan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi di
(D) ADA Bukti pelaporan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian
bayi kepada Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang telah
bayi di Puskesmas kepada Dinas Kesehatan sesuai dengan regulasi
DIWAWANCARAI MAMPU MENJELASKAN terkait pencatatan dan
pelaporan kegiatan penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi sesuai dengan yang direncanakan DENGAN BAIK.
(R) ADA Indikator dan target kinerja imunisasi NOMOR .... (D) ADA
Bukti pencapaian indikator kinerja pelayanan imunisasi yang
disertai dengan analisisnya BERUPA .... (W) ... DARI 4 ORANG YANG
DIWAWANCARAI MAMPU MENJELASKAN terkait proses penetapan
(R) ADA RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program imunisasi
yang terintegrasi dengan RUK dan RPK pelayanan P2.
(R) ADA RPK Bulanan program imunisasi.
(R) ADA KAK terkait program imunisasi.
(R) ADA SOP penyediaan kebutuhan vaksin dan logistik NOMOR ....
(D) ADA Bukti pengelolaan vaksin dan logistiknya BERUPA .... (O)
HASIL OBSERVASI TERLIHAT ketersediaan vaksin dan logistik .
MENJELASKAN terkait ketersediaan vaksin dan logistik program
imunisasi DENGAN BAIK.
(R) ADA SOP penyimpanan vaksin NOMOR ….

(R) ADA SOP pemantauan suhu vaksin dan kondisi vaksin NOMOR
…, (D) ADA Bukti pemantauan suhu vaksin BERUPA ...
(D) ADA Bukti pengecekkan kondisi vaksin BERUPA ..
(D) ADA Bukti kalibrasi terhadap alat ukur suhu vaksin BERUPA ....
MENJELASKAN terkait pemantauan rantai vaksin DENGAN BAIK
NOMOR ….
koordinasi kegiatan peningkatan cakupan dan mutu imunisasi
BERUPA ...
RPKB, serta mengacu pada SK, SOP, dan KAK yang ditetapkan
peningkatan cakupan dan mutu imunisasi DENGAN BAIK
(D) ADA Jadwal pemantauan dan evaluasi.

BERUPA ...
evaluasi BERUPA .... (W) ... DARI 4 ORANG YANG DIWAWANCARAI
MAMPU MENJELASKAN terkait kegiatan pemantauan dan evaluasi
beserta tindaklanjutnya DENGAN BAIK
(R) ADA SK tentang Pencatatan dan Pelaporan NOMOR ….

pencatatan program imunisasi di Puskesmas BERUPA ...
(D) ADA Bukti pelaporan program imunisasi kepada Kepala
Puskesmas sesuai mekanisme yang telah ditetapkan BERUPA ...
(D) ADA Bukti pelaporan program imuniasi Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan sesuai dengan regulasi yang ditetapkan BERUPA ....
MENJELASKAN terkait dengan pencatatan dan pelaporan DENGAN
BAIK
(R) ADA SK indikator dan target kinerja Tuberkulosis NOMOR .... (D)
Bukti pencapaian indikator kinerja pelayanan tuberkulosis yang
indikator, pencapaian dan analisanya DENGAN BAIK
(R) ADA RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program

penanggulangan tuberkulosis yang terintegrasi dengan RUK dan RPK
pelayanan P2P.
(R) ADA RPK Bulanan program penanggulangan tuberkulosis.
(R) ADA KAK terkait program penanggulangan tuberculosis
NOMOR ...
(R) ADA SK Tim TB DOTS di Puskesmas.
(R) ADA SOP perhitungan kebutuhan logistik OAT dan Non OAT
NOMOR ...
(R) ADA SOP pengelolaan OAT dan non OAT NOMOR … (D) ADA
Bukti perhitungan kebutuhan OAT dan non OAT sesuai dengan SOP
yang ditetapkan BERUPA..... (O) HASIL OBSERVASI TERLIHAT
ketersediaan dan pengelolaan OAT dan non OAT. (W) ... DARI 4
ketersediaan dan pengelolaan OAT dan non OAT DENGAN BAIK
NOMOR …
(R) ADA SOP komunikasi dan koordinasi NOMOR … (D) ADA Bukti
koordinasi kegiatan peningkatan program penanggulangan
tuberkulosis BERUPA .... (D) ADA Bukti hasil pelaksanaan kegiatan
sesuai dengan RPK dan RPKB, serta mengacu pada SK, SOP dan
KAK yang ditetapkan BERUPA .... (W) ... DARI 4 ORANG YANG
DIWAWANCARAI MAMPU MENJELASKAN terkait koordinasi dan
pelaksanaan kegiatan penanggulangan tuberkulosis DENGAN BAIK

(D) ADA Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan jadwal.
evaluasi BERUPA …
pencatatan kasus TB di Pukesmas BERUPA ...
(D) ADA Bukti pelaporan kasus TB kepada Kepala Puskesmas
(D) ADA Bukti pelaporan kasus TB Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan sesuai dengan regulasi yang ditetapkan BERUPA .... (W) ...
terkait pencatatan dan pelaporan DENGAN BAIK
(R) ADA SK indikator dan target kinerja PTM yang merupakan bagian
dari indikator & target kinerja pelayanan UKM NOMOR ... (D) ADA
Bukti pencapaian indikator kinerja PTM yang disertai dengan
analisisnya BERUPA ....(W) ... DARI 4 ORANG YANG
(R) ADA RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program pengendalian
Penyakit Tidak Menular yang terintegrasi dengan RUK dan RPK
pelayanan P2.
(R) ADA RPK Bulanan program pengendalian Penyakit Tidak
Menular.
(R) ADA KAK terkait program pengendalian Penyakit Tidak Menular
NOMOR ... . (W) ... DARI 4 ORANG YANG DIWAWANCARAI MAMPU
MENJELASKAN terkait proses penetapan program PTM DENGAN
BAIK
NOMOR….
(R) ADA SOP komunikasi dan koordinasi NOMOR …(D) ADA Bukti
koordinasi kegiatan peningkatan program pengendalian Penyakit
Tidak Menular BERUPA ....
RPKB, serta mengacu pada SK, SOP dan KAK yang ditetapkan
MENJELASKAN terkait proses koordinasi dan pelaksanaan kegiatan
Penanggulangan PTM DENGAN BAIK
(R) ADA SK tentang pemeriksaan PTM di Posbindu NOMOR ...

(R) ADA SOP terkait kegiatan PTM di Posbindu NOMOR … (D) ADA
Bukti pelaksanaan PTM di Posbindu BERUPA .... (O) HASIL
OBSERVASI TERLIHAT pelaksanaan pelayanan Posbindu.(W) ... DARI
pelaksanaan pelayanan PTM di Posbindu DENGAN BAIK

evaluasi BERUPA ...(W) ... DARI 4 ORANG YANG DIWAWANCARAI
MAMPU MENJELASKAN kegiatan pemantauan dan evaluasi
penanggulangan PTM DENGAN BAIK
pencatatan kasus PTM di Puskesmas BERUPA ...
(D) ADA Bukti pelaporan kasus PTM kepada Kepala Puskesmas
(D) ADA Bukti pelaporaan kasus PTM Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan. sesuai dengan regulasi yang ditetapkan BERUPA ....(W)
SUDAH DILAKUKAN Penggalian informasi terkait dengan pencatatan
dan pelaporan kepada Dinas Kesehatan Daerah Kab/Kota KEPADA
Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P & Pelaksana PTM
DENGAN KESIMPULAN SUDAH DILAKUKAN SESUAI SOP DAN
TERDOKUMENTASI DENGAN BAIK/CUKUP. (W) ... DARI 4 ORANG
YANG DIWAWANCARAI MAMPU MENJELASKAN pencatatan dan
pelaporan kegiatan penanggulangan PTM DENGAN BAIK
Rekomendasi Nilai Bab
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
SK Indikator kinerja dan target terkait Bukti pencapaian

pencegahan dan penurunan stunting indikator stunting yang
yang merupakan bagian dari indikator disertai dengan
kinerja pelayanan UKM di bab II analisisnya
1. RUK dan RPK terkait dengan

kegiatan pencegahan dan
penanggulangan stunting yang
terintegrasi dengan RUK dan RPK
pelayanan UKM Gizi
2. RPK Bulanan kegiatan pencegahan

dan penanggulangan stunting
3. KAK terkait dengan kegiatan

pencegahan dan penanggulangan
stunting
1. SK tentang media komunikasi dan 1. Bukti koordinasi

koordinasi di Puskesmas (lihat bab I) kegiatan pencegahan dan
penurunan stunting
2. SOP komunikasi dan koordinasi di sesuai dengan regulasi
Puskesmas (lihat bab II) yang ditetapkan di
Puskesmas.
2. Bukti hasil
pelaksanaan kegiatan
sesuai dengan RPK dan
RPKB, dan mengacu pada
SK, SOP dan KAK yang
ditetapkan. (lihat
dokumen regulasi pada
EP b)
dan evaluasi
2. Hasil pemantauan dan

evaluasi sesuai dengan
jadwal
3. Bukti hasil
tindaklanjut dari
pelaksanaan pemantauan
dan evaluasi
1. SK tentang Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan

Pelaporan kasus stunting di
Puskesmas
2. SOP pencatatan dan pelaporan
2. Bukti pelaporan kasus
stunting kepada Kepala
Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah
ditetapkan.
3. Bukti pelaporan
kasus stunting di
Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan sesuai dengan
regulasi yang ditetapkan.
SK indikator kinerja pelayanan ibu dan Bukti pencapaian

bayi yang merupakan bagian dari indikator kinerja dalam
indikator & target kinerja pelayanan rangka penurunan
UKM di bab II jumlah kematian ibu dan
jumlah kematian bayi
yang disertai analisisnya.
kegiatan program penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah kematian bayi
yang terintegrasi dengan RUK dan RPK
pelayanan UKM Kesehatan Ibu dan
Anak
2. RPK Bulanan program penurunan

jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi
3. KAK terkait program penurunan

jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi
1. SOP ketersediaan obat, bahan habis Bukti pengelolaan alat, Pengamatan surveior
pakai dan prasarana pendukung obat, bahan habis pakai terhadap
pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru dan prasarana ketersediaan alat,
lahir pendukung pelayanan obat, bahan habis
kesehatan ibu dan bayi pakai dan prasarana
2. SOP pelayanan kegawatdaruratan baru lahir, termasuk alat pendukung
maternal dan neonatal kegawatdaruratan pelayanan kesehatan
maternal dan neonatal ibu dan bayi baru
lahir termasuk
standar
kegawatdaruratan
maternal dan
neonatal, sesuai
dengan standar
minimal ketersediaan
alat yang harus ada
di Puskesmas.
1. SK Puskesmas PONED (jika Bukti pelaksanaan:

Puskesmas ditetapkan sebagai 1. Pemberian pelayanan
Puskesmas PONED) ANC,
2. SOP pelayanan ANC 2. Persalinan,
3. SOP pelayanan persalinan 3. Pelayanan sesudah

melahirkan,
4. SOP pelayanan sesudah melahirkan
4. Pelayanan bayi baru
5. SOP pelayanan bayi baru lahir lahir,
6. SOP Pengisian Partograf 5. Pengisian partograf,

dan
koordinasi di Puskesmas. (lihat bab I) pelaksanaan program
penurunan jumlah
2. SOP komunikasi dan koordinasi kematian ibu dan jumlah
(lihat bab II) kematian bayi.
2. Bukti hasil
RPKB, serta mengacu
pada SK, SOP dan KAK
yang ditetapkan. (lihat
EP b).
dan evaluasi

jadwal
3. Bukti hasil
tindaklanjut dari
dan evaluasi

Pelaporan jumlah kematian ibu dan
jumlah kematian bayi di
2. SOP pencatatan dan pelaporan Puskesmas
Catatan:
SK dan SOP pencatatan dan pelaporan 2. Bukti pelaporan
lihat di bab I jumlah kematian ibu dan
kepada Kepala
Puskesmas sesuai
ditetapkan.
3. Bukti pelaporan
jumlah kematian ibu dan
jumlah kematian bayi di
Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan sesuai dengan
regulasi yang ditetapkan.
Indikator dan target kinerja imunisasi Bukti pencapaian
yang merupakan bagian dari indikator indikator kinerja
kinerja pelayanan UKM di bab II pelayanan imunisasi yang
disertai dengan
analisisnya

kegiatan program imunisasi yang
pelayanan P2
2. RPK Bulanan program imunisasi.
3. KAK terkait program imunisasi
1. SOP penyediaan kebutuhan vaksin Bukti pengelolaan vaksin Pengamatan surveior

dan logistik dan logistiknya terhadap
ketersediaan vaksin
dan logistik
1. SOP penyimpanan vaksin 1. Bukti pemantauan Pengamatan surveior

suhu vaksin terhadap pengelolaan
2. SOP pemantauan suhu vaksin dan vaksin untuk
kondisi vaksin 2. Bukti pengecekkan memastikan rantau
kondisi vaksin vaksin dikelola
sesuai standar
3. Bukti kalibrasi
terhadap alat ukur suhu
vaksin
koordinasi di Puskesmas. kegiatan peningkatan
(lihat bab I) cakupan dan mutu
imunisasi
2. SOP komunikasi dan koordinasi
(lihat bab II) 2. Bukti hasil
RPKB, serta mengacu
pada SK, SOP, dan KAK
EP b)
dan evaluasi

jadwal
3. Bukti hasil
tindaklanjut dari
dan evaluasi

Pelaporan program imunisasi di
Puskesmas
2. Bukti pelaporan
program imunisasi
kepada Kepala
Puskesmas sesuai
ditetapkan.
3. Bukti pelaporan
program imuniasi
Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan sesuai
dengan regulasi yang
ditetapkan
SK indikator dan target kinerja Bukti pencapaian
Tuberkulosis yang merupakan bagian indikator kinerja
dari indikator & target kinerja pelayanan tuberkulosis
pelayanan UKM di bab II yang disertai dengan
analisisnya

kegiatan program penanggulangan
tuberkulosis yang terintegrasi dengan
RUK dan RPK pelayanan P2P
2. RPK Bulanan program

penanggulangan tuberkulosis
3. KAK terkait program penanggulangan

tuberculosis.
SK Tim TB DOTS di Puskesmas.
1. SOP perhitungan kebutuhan logistik Bukti perhitungan Pengamatan surveior

OAT dan Non OAT kebutuhan OAT dan non terhadap
OAT sesuai dengan SOP ketersediaan dan
2. SOP pengelolaan OAT dan non OAT yang ditetapkan. pengelolaan OAT dan
non OAT
SOP tata laksana kasus tuberkulosis Telaah rekam medis Pengamatan surveior
pasien TB terhadap tata
laksana pasien TB

koordinasi di Puskesmas. (lihat bab I) kegiatan peningkatan
program penanggulangan
2. SOP komunikasi dan koordinasi tuberkulosis
(lihat bab II)
2. Bukti hasil
RPKB, serta mengacu
yang ditetapkan. (Lihat
EP b).
dan evaluasi

jadwal
3. Bukti hasil
tindaklanjut dari
dan evaluasi
Pelaporan kasus TB di Pukesmas.
2. Bukti pelaporan
kasus TB kepada Kepala
Puskesmas sesuai
ditetapkan.
3. Bukti pelaporan kasus

TB Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan sesuai
dengan regulasi yang
ditetapkan.
SK indikator dan target kinerja PTM Bukti pencapaian

yang merupakan bagian dari indikator indikator kinerja PTM
& target kinerja pelayanan UKM di bab yang disertai dengan
II analisisnya

kegiatan program pengendalian
Penyakit Tidak Menular yang
pelayanan P2
2. RPK Bulanan program pengendalian

Penyakit Tidak Menular
3. KAK terkait program pengendalian

Penyakit Tidak Menular
koordinasi di Puskesmas. (lihat bab I) kegiatan peningkatan
program pengendalian
2. SOP komunikasi dan koordinasi lihat Penyakit Tidak Menular
bab II)
2. Bukti hasil
RPKB, serta mengacu
EP b).
1. SK tentang pemeriksaan PTM di Bukti pelaksanaan PTM Pengamatan surveior
Posbindu di Posbindu terhadap
pelaksanaan
2. SOP terkait kegiatan PTM di pelayanan Posbindu
Posbindu
Telaah rekam medis Pengamatan surveior

terkait tata laksana PTM terhadap tata
secara terpadu terhadap laksana PTM secara
pasien terpadu
dan evaluasi

jadwal
3. Bukti hasil
tindaklanjut dari
dan evaluasi
Pelaporan kasus PTM di Puskesmas
2. SOP pencatatan dan pelaporan 2. Bukti pelaporan kasus

Catatan: PTM kepada Kepala
SK dan SOP pencatatan dan pelaporan Puskesmas sesuai
lihat di bab I mekanisme yang telah
ditetapkan.
3. Bukti pelaporaan
kasus PTM Puskesmas
sesuai dengan regulasi
yang ditetapkan.
Wawancara Simulasi
Kepala Puskesmas, Pj
UKM, Koordinator Gizi
dan pelaksana
Penggalian informasi
terkait penetapan
indikator, pencapaian
dan analisanya
dan pelaksana
terkait proses
penetapan program
pencegahan dan
penurunan stunting
dan lintas sektor:
terkait koordinasi dan
pencegahan &
penurunan stunting
sesuai dengan yang
direncanakan
UKM, Koordinator Gizi:
terkait kegiatan
pemantauan dan
evaluasi beserta
tindaklanjutnya
UKM, Koordinator Gizi,
Dinas Kesehatan:
terkait dengan
pencatatan dan
pelaporan kepada
Kepala Puskesmas,
Dinas Kesehatan
Daerah Kab/Kota
Pj UKM, Koordinator
dan pelaksanan
pelayanan kesehatan
ibu dan bayi:
terkait penetapan
indikator, pencapaian
dan analisanya
UKM, Koordinator dan
pelaksanan pelayanan
kesehatan ibu dan
bayi:
terkait proses
penetapan program
penurunan jumlah
kematian ibu dan
Pj UKP, Pj Pelayanan
ibu dan bayi
terkait ketersediaan
alat, obat, bahan habis
pakai dan prasarana
pendukung pelayanan
kesehatan ibu dan bayi
baru lahir termasuk
standar
kegawatdaruratan
maternal dan neonatal
Dokter, Bidan,
Perawat dan/atau tim
PONED: Penggalian
informasi
tentang pelayanan
kesehatan pada masa
hamil, masa
persalinan, masa
sesudah melahirkan,
dan pada bayi baru
lahir sesuai dengan
prosedur yang
ditetapkan; ditetapkan
kewajiban penggunaan
UKM, Koordinator &
Pelaksana Kesehatan
Ibu/Anak:
penurunan jumlah
kematian ibu dan
sesuai dengan yang
direncanakan
UKM, Koordinator &
Pelaksana Kesehatan
Ibu/Anak:
terkait kegiatan
pemantauan dan
evaluasi beserta
tindaklanjutnya
UKM, Koordinator &
Pelaksana Kesehatan
Ibu/Anak:
terkait dengan
pencatatan dan
pelaporan kepada
Dinas Kesehatan
Daerah Kab/Kota
UKM, Koordinator P2
dan pelaksanan
imunisasi:
terkait proses
penetapan indikator,
pencapaian dan
analisanya
UKM, Koordinator P2
dan pelaksanan
imunisasi:
terkait proses
penetapan program
imunisasi
Pj UKP, Koordinator
dan/ atau pelaksana
Imunisasi
vaksin dan logistik
program imunisasi
Pj UKP, Koordinator
dan/ atau pelaksana
Imunisasi
terkait pemantauan
rantai vaksin
UKM, Koordinator P2P
& Pelaksana imunisasi:
peningkatan cakupan
dan mutu imunisasi
& Pelaksana
Imunisasi:
terkait kegiatan
pemantauan dan
evaluasi beserta
tindaklanjutnya
& Pelaksana
Imunisasi:
terkait dengan
pencatatan dan
pelaporan kepada
Dinas Kesehatan
Daerah Kab/Kota
dan pelaksanan
Tuberkulosis:
terkait proses
pencapaian dan
analisanya
Pj UKP, Koordinator
dan/ atau pelaksana
TB
dan pengelolaan OAT
dan non OAT
PJ UKP, DPJP
terkait tata laksana
pasien TB di
Puskesmas
& Pelaksana
Tuberkulosis, lintas
program dan lintas
sektor:
penanggulangan
tuberkulosis
& Pelaksana
Tuberkulosis:
terkait kegiatan
pemantauan dan
evaluasi beserta
tindaklanjutnya
& Pelaksana
Tuberkulosis:
terkait dengan
pencatatan dan
pelaporan kepada
Dinas Kesehatan
Daerah Kab/Kota
dan pelaksanan PTM:
terkait proses
pencapaian dan
analisanya.
dan pelaksanan PTM:
terkait proses
penetapan program
PTM
& Pelaksana PTM
kader dan sasaran
PTM:
Penanggulangan PTM
& Pelaksana PTM dan
kader:
terkait pelaksanaan
pelayanan PTM di
Posbindu
Pj UKP, DPJP
terkait tata laksana
PTM secara terpadu
& Pelaksana PTM:
terkait kegiatan
pemantauan dan
evaluasi
penanggulangan PTM
& Pelaksana PTM:
terkait dengan
pencatatan dan
pelaporan kepada
Dinas Kesehatan
Daerah Kab/Kota
No
urut
stunting dalam rangka mendukung
program pencegahan dan penurunan, yang
disertai capaian dan analisisnya (R, D, W).
b Ditetapkan program pencegahan dan

penurunan stunting. (R, W)
c Dikoordinasikan dan dilaksanakan kegiatan
pencegahan dan penurunan stunting dalam
bentuk intervensi gizi spesifik dan sensitif
sesuai dengan rencana yang disusun
sesuai dengan kebijakan, prosedur, dan
kerangka acuan yang telah ditetapkan (R,
D, W).
d Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan

program pencegahan dan penurunan
stunting (D, W)..
e Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan
4.2.1 a Ditetapkannya indikator dan target kinerja

dalam rangka penurunan jumlah kematian
ibu dan jumlah kematian bayi yang disertai
b Ditetapkan program penurunan jumlah

kematian ibu dan jumlah kematian bayi (R,
W).
c Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan
prasarana pendukung pelayanan kesehatan
ibu dan bayi baru lahir termasuk standar
alat kegawatdaruratan maternal dan
neonatal sesuai dengan standar dan
dikelola sesuai dengan prosedur (R, D, O,
W).
d Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa

hamil, masa persalinan, masa sesudah
melahirkan, dan pada bayi baru lahir
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan;
ditetapkan kewajiban penggunaan partograf
pada saat pertolongan persalinan dan
upaya stabilisasi prarujukan pada kasus
komplikasi, termasuk pelayanan pada
Puskesmas mampu PONED, sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur,
dan kerangka acuan yang telah ditetapkan
(R, D, W).
e Dikoordinasikan dan dilaksanakan program
penurunan jumlah kematian ibu dan
jumlah kematian bayi sesuai dengan
regulasi dan rencana kegiatan yang disusun
(R, D, W).

program penurunan jumlah kematian ibu
dan jumlah kematian bayi termasuk
pelayanan kesehatan pada masa hamil,
persalinan dan pada bayi baru lahir di
Puskesmas (D, W).
g Dilaksanakan pencatatan, lalu dilakukan

program imunisasi yang disertai capaian
dan analisisnya (R, D, W).
b Ditetapkan program Imunisasi. (R)

c Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan
kebutuhan program imunisai. (R, D, O, W)
d Dilakukan pengelolaan vaksin untuk

memastikan rantai vaksin dikelola sesuai
dengan prosedur. (R, D, O, W)
e Kegiatan peningkatan cakupan dan mutu

imunisasi dikoordinasikan dan
dilaksanakan sesuai dengan rencana dan
prosedur yang telah ditetapkan bersama
secara lintas program dan lintas sektor
f Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta
imunisasi (D, W).
g Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan

penanggulangan tuberkulosis yang disertai
capaian dan analisisny. (R, D, W).
b Ditetapkan rencana program

penanggulangan tuberkulosis (R).
c Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas

yang terdiri dari dokter, perawat, analis
laboratorium dan petugas pencatatan
pelaporan terlatih (R)
d Tersedia logistik, baik OAT maupun non-

OAT, sesuai dengan kebutuhan program
serta dikelola sesuai dengan prosedur (R, D,
O, W).
e Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis
mulai dari diagnosis, pengobatan,
pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut
pedoman/panduan, dan prosedur yang
telah ditetapkan ( R, D, O, W).
f Dikoordinasikan dan dilaksanakan program
penanggulangan tuberkulosis sesuai
dengan rencana yang disusun bersama
secara lintas program dan lintas sektor (R,
D, W).
g Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta

penanggulangan tuberculosis (D, W).
h Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan

pelaporan kepada kepala puskesmas, dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan (R,
D,W).
4.5.1 a Ditetapkan indikator kinerja pengendalian
penyakit tidak menular yang disertai
b Ditetapkan program pengendalian Penyakit

Tidak Menular termasuk rencana
peningkatan kapasitas tenaga terkait
P2PTM (R, W).
c Kegiatan pengendalian penyakit tidak
menular dikoordinasikan dan dilaksanakan
sesuai dengan rencana yang telah disusun
bersama Lintas program dan Lintas Sektor
d Diselenggarakan tahapan kegiatan dan

pemeriksaan PTM di Posbindu sesuai
dengan ketentuan yang berlaku (R, D, O,
W).
e Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak

Menular secara terpadu mulai dari
diagnosis, pengobatan, pemantauan,
evaluasi, dan tindak lanjut sesuai dengan
panduan praktik klinis dan algoritma
pelayanan PTM oleh tenaga kesehatan yang
berkompeten ( D, O, W).
program pengendalian penyakit tidak
menular (D, W).
g Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan

(R) ADA SK Indikator kinerja dan target terkait pencegahan dan
penurunan stunting NOMOR ... . (D) ADA Bukti pencapaian indikator
stunting yang disertai dengan analisisnya BERUPA ..... (W) .... DARI 4
penetapan indikator, pencapaian dan analisanya DENGAN BAIK.
R
D
W1 (KAPUS)
W2 (PJ UKM)
W3 (KOORD
GIZI)
W4
(PELAKSANA)
(R) ADA RUK dan RPK terkait dengan kegiatan pencegahan dan
penanggulangan stunting yang terintegrasi dengan RUK dan RPK
pelayanan UKM Gizi . (R) ADA RPK Bulanan kegiatan pencegahan
dan penanggulangan stunting. (R) ADA KAK terkait dengan kegiatan
pencegahan dan penanggulangan stunting. (W) .... DARI 4 ORANG 70
YANG DIWAWANCARAI MAMPU MENJELASKAN proses penetapan
program pencegahan dan penurunan stunting DENGAN BAIK.
R1
R2
R3
W1 (KAPUS)
W2 (PJ UKM)
W3 (KOORD
GIZI)
W4
(PELAKSANA)
NOMOR …
(R) ADA SOP komunikasi dan koordinasi di Puskesmas NOMOR ….
(D) ADA BUKTI koordinasi kegiatan pencegahan dan penurunan
stunting sesuai dengan regulasi yang ditetapkan di Puskesmas
BERUPA ...
(D) ADA Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan RPK dan 70
RPKB, dan mengacu pada SK, SOP dan KAK yang ditetapkan
R1
R2
R3
W1 (KAPUS)
W2 (PJ UKM)
W3 (KOORD
GIZI)
W4 (LS)
(D) ADA Jadwal pemantauan dan evaluasi BERUPA ...

BERUPA ...
evaluasi BERUPA ..... (W) .... DARI 4 ORANG YANG DIWAWANCARAI 70
MAMPU MENJELASKAN terkait koordinasi dan pelaksanaan
pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut kegiatan pencegahan &
penurunan stunting DENGAN BAIK.
D1
D2
D3
W1 (KAPUS)
W2 (PJ UKM)
W3 (KOORD
GIZI)
W4 (LS)
(R) ADA SOP pencatatan dan pelaporan NOMOR …. (D) ADA Bukti
pencatatan kasus stunting di Puskesmas BERUPA ...
(D) ADA Bukti pelaporan kasus stunting kepada Kepala Puskesmas
(D) ADA Bukti pelaporan kasus stunting di Puskesmas kepada Dinas 90
Kesehatan sesuai dengan regulasi yang ditetapkan BERUPA ....
MENJELASKAN terkait pencatatan dan pelaporan kegiatan
R1
R2
D1
D2
D3
W1 (KAPUS)
W2 (PJ UKM)
W3 (KOORD
GIZI)
W4 (DINKES)
(R) ADA SK indikator kinerja pelayanan ibu dan bayi yang

merupakan bagian dari indikator & target kinerja pelayanan UKM
NOMOR .... (D) ADA Bukti pencapaian indikator kinerja dalam
rangka penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi 50
yang disertai analisisnya BERUPA .... (W) .... DARI 3 ORANG YANG
DIWAWANCARAI MAMPU MENJELASKAN terkait penetapan
R
D
W1 (PJ UKM)
W2 (KOORD)
W3
(PELAKSANA)
(R) ADA RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program penurunan
jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi yang terintegrasi
dengan RUK dan RPK pelayanan UKM Kesehatan Ibu dan Anak.
(R) ADA RPK Bulanan program penurunan jumlah kematian ibu dan
(R) ADA KAK terkait program penurunan jumlah kematian ibu dan 70
jumlah kematian bayi. (W) .... DARI 4 ORANG YANG DIWAWANCARAI
MAMPU MENJELASKAN proses penetapan program penurunan
jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi DENGAN BAIK.
R1
R2
R3
W1 (KAPUS)
W2 (PJ UKM)
W3 (KOORD
GIZI)
W4
(PELAKSANA)
(R) ADA SOP ketersediaan obat, bahan habis pakai dan prasarana
pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru lahir NOMOR ...
(R) ADA SOP pelayanan kegawatdaruratan maternal dan neonatal
NOMOR … (D) ADA Bukti pengelolaan alat, obat, bahan habis pakai
dan prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru
lahir, termasuk alat kegawatdaruratan maternal dan neonatal
BERUPA .... (O) HASIL OBSERVASI TERLIHAT ketersediaan alat,
obat, bahan habis pakai dan prasarana pendukung pelayanan
kesehatan ibu dan bayi baru lahir termasuk standar 60
kegawatdaruratan maternal dan neonatal, sesuai dengan standar
minimal ketersediaan alat yang harus ada di Puskesmas. (W) ....
terkait ketersediaan alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana
pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru lahir bayi
DENGAN BAIK.
R1
R2
D
O
W1 (PJ UKP)
W2
(PELAKSANA)
NOMOR ...
koordinasi pelaksanaan program penurunan jumlah kematian ibu
dan jumlah kematian bayi BERUPA ...
RPKB, serta mengacu pada SK, SOP dan KAK yang ditetapkan.
penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi sesuai
dengan yang direncanakan DENGAN BAIK.
R1
R2
D1
D2
W1 (KAPUS)
W2 (PJ UKM)
W3 (KOORD)
W4
(PELAKSANA)
(D) ADA Jadwal pemantauan dan evaluasi BERUPA ....

(D) ADA BUKTI Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan jadwal
BERUPA ...
evaluasi BERUPA ... (W) .... DARI 4 ORANG YANG DIWAWANCARAI 70
MAMPU MENJELASKAN terkait pemantauan dan evaluasi beserta
tindaklanjutnya kegiatan penurunan jumlah kematian ibu dan
jumlah kematian bayi sesuai dengan yang direncanakan DENGAN
BAIK.
D1
D2
D3
W1 (KAPUS)
W2 (PJ UKM)
W3 (KOORD)
W4
(PELAKSANA)
pencatatan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi di
bayi kepada Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang telah
(D) ADA Bukti pelaporan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian 90
bayi di Puskesmas kepada Dinas Kesehatan sesuai dengan regulasi
DIWAWANCARAI MAMPU MENJELASKAN terkait pencatatan dan
pelaporan kegiatan penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi sesuai dengan yang direncanakan DENGAN BAIK.
R1
R2
D1
D2
D3
W1 (KAPUS)
W2 (PJ UKM)
W3 (KOORD)
W4
(PELAKSANA)
(R) ADA Indikator dan target kinerja imunisasi NOMOR .... (D) ADA
Bukti pencapaian indikator kinerja pelayanan imunisasi yang
DIWAWANCARAI MAMPU MENJELASKAN terkait proses penetapan 60
R
D
W1 (KAPUS)
W2 (PJ UKM)
W3 (KOORD)
W4
(PELAKSANA)
(R) ADA RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program imunisasi
yang terintegrasi dengan RUK dan RPK pelayanan P2.
(R) ADA RPK Bulanan program imunisasi. 30
(R) ADA KAK terkait program imunisasi.

R1
R2
R3
(R) ADA SOP penyediaan kebutuhan vaksin dan logistik NOMOR ....
(D) ADA Bukti pengelolaan vaksin dan logistiknya BERUPA .... (O)
HASIL OBSERVASI TERLIHAT ketersediaan vaksin dan logistik .
(W) ... DARI 4 ORANG YANG DIWAWANCARAI MAMPU 60
MENJELASKAN terkait ketersediaan vaksin dan logistik program
imunisasi DENGAN BAIK.
R
D
O
W1 (PJ UKP)
W2 (KOORD)
W3
(PELAKSANA)
(R) ADA SOP penyimpanan vaksin NOMOR ….

(R) ADA SOP pemantauan suhu vaksin dan kondisi vaksin NOMOR
…, (D) ADA Bukti pemantauan suhu vaksin BERUPA ...
(D) ADA Bukti pengecekkan kondisi vaksin BERUPA .. 80
(D) ADA Bukti kalibrasi terhadap alat ukur suhu vaksin BERUPA ....
MENJELASKAN terkait pemantauan rantai vaksin DENGAN BAIK
R
R
D1
D2
D3
W1 (PJ UKP)
W2 (KOORD)
W3
(PELAKSANA)

NOMOR ….
koordinasi kegiatan peningkatan cakupan dan mutu imunisasi
BERUPA ...
RPKB, serta mengacu pada SK, SOP, dan KAK yang ditetapkan
peningkatan cakupan dan mutu imunisasi DENGAN BAIK
R1
R2
D1
D2
W1 (KAPUS)
W2 (PJ UKM)
W3 (KOORD)
W4
(PELAKSANA)

BERUPA ...
(D) ADA Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan pemantauan dan 70
evaluasi BERUPA .... (W) ... DARI 4 ORANG YANG DIWAWANCARAI
MAMPU MENJELASKAN terkait kegiatan pemantauan dan evaluasi
beserta tindaklanjutnya DENGAN BAIK
D1
D2
D3
W1 (KAPUS)
W2 (PJ UKM)
W3 (KOORD)
W4
(PELAKSANA)

pencatatan program imunisasi di Puskesmas BERUPA ...
(D) ADA Bukti pelaporan program imunisasi kepada Kepala
Puskesmas sesuai mekanisme yang telah ditetapkan BERUPA ...
(D) ADA Bukti pelaporan program imuniasi Puskesmas kepada 80
Dinas Kesehatan sesuai dengan regulasi yang ditetapkan BERUPA ....
MENJELASKAN terkait dengan pencatatan dan pelaporan DENGAN
BAIK
R1
R2
D1
D2
W1 (KAPUS)
W2 (PJ UKM)
W3 (KOORD)
W4
(PELAKSANA)
(R) ADA SK indikator dan target kinerja Tuberkulosis NOMOR .... (D)
Bukti pencapaian indikator kinerja pelayanan tuberkulosis yang
DIWAWANCARAI MAMPU MENJELASKAN terkait proses penetapan 60
R
D
W1 (KAPUS)
W2 (PJ UKM)
W3 (KOORD)
W4
(PELAKSANA)
(R) ADA RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program

penanggulangan tuberkulosis yang terintegrasi dengan RUK dan RPK
pelayanan P2P.
(R) ADA RPK Bulanan program penanggulangan tuberkulosis. 30
(R) ADA KAK terkait program penanggulangan tuberculosis
NOMOR ...
R1
R2
R3
(R) ADA SK Tim TB DOTS di Puskesmas.

10
(R) ADA SOP perhitungan kebutuhan logistik OAT dan Non OAT
NOMOR ...
(R) ADA SOP pengelolaan OAT dan non OAT NOMOR … (D) ADA
Bukti perhitungan kebutuhan OAT dan non OAT sesuai dengan SOP
yang ditetapkan BERUPA..... (O) HASIL OBSERVASI TERLIHAT 70
ketersediaan dan pengelolaan OAT dan non OAT. (W) ... DARI 4
ketersediaan dan pengelolaan OAT dan non OAT DENGAN BAIK
R1
R2
D
O
W1 (PJ UKP)
W2 (KOORD)
W3
(PELAKSANA)
NOMOR …
(R) ADA SOP komunikasi dan koordinasi NOMOR … (D) ADA Bukti
koordinasi kegiatan peningkatan program penanggulangan
tuberkulosis BERUPA .... (D) ADA Bukti hasil pelaksanaan kegiatan
sesuai dengan RPK dan RPKB, serta mengacu pada SK, SOP dan 80
KAK yang ditetapkan BERUPA .... (W) ... DARI 4 ORANG YANG
DIWAWANCARAI MAMPU MENJELASKAN terkait koordinasi dan
pelaksanaan kegiatan penanggulangan tuberkulosis DENGAN BAIK
R1
R2
D1
D2
W1 (KAPUS)
W2 (PJ UKM)
W3 (KOORD)
W4
(PELAKSANA)

30
evaluasi BERUPA …
D1
D2
D3

pencatatan kasus TB di Pukesmas BERUPA ...
(D) ADA Bukti pelaporan kasus TB kepada Kepala Puskesmas
sesuai mekanisme yang telah ditetapkan BERUPA ... 90
(D) ADA Bukti pelaporan kasus TB Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan sesuai dengan regulasi yang ditetapkan BERUPA .... (W) ...
terkait pencatatan dan pelaporan DENGAN BAIK
R1
R2
D1
D2
D3
W1 (KAPUS)
W2 (PJ UKM)
W3 (KOORD)
W4
(PELAKSANA)
(R) ADA SK indikator dan target kinerja PTM yang merupakan bagian
dari indikator & target kinerja pelayanan UKM NOMOR ... (D) ADA
Bukti pencapaian indikator kinerja PTM yang disertai dengan
analisisnya BERUPA ....(W) ... DARI 4 ORANG YANG 60
R
D
W1 (KAPUS)
W2 (PJ UKM)
W3 (KOORD)
W4
(PELAKSANA)
(R) ADA RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program pengendalian
Penyakit Tidak Menular yang terintegrasi dengan RUK dan RPK
pelayanan P2.
(R) ADA RPK Bulanan program pengendalian Penyakit Tidak
Menular. 70
(R) ADA KAK terkait program pengendalian Penyakit Tidak Menular
NOMOR ... . (W) ... DARI 4 ORANG YANG DIWAWANCARAI MAMPU
MENJELASKAN terkait proses penetapan program PTM DENGAN
BAIK
R1
R2
R3
W1 (KAPUS)
W2 (PJ UKM)
W3 (KOORD)
W4
(PELAKSANA)
NOMOR….
(R) ADA SOP komunikasi dan koordinasi NOMOR …(D) ADA Bukti
koordinasi kegiatan peningkatan program pengendalian Penyakit
Tidak Menular BERUPA ....
RPKB, serta mengacu pada SK, SOP dan KAK yang ditetapkan
MENJELASKAN terkait proses koordinasi dan pelaksanaan kegiatan
Penanggulangan PTM DENGAN BAIK
R1
R2
D1
D2
W1 (KAPUS)
W2 (PJ UKM)
W3 (KOORD)
W4
(PELAKSANA)
(R) ADA SK tentang pemeriksaan PTM di Posbindu NOMOR ...

(R) ADA SOP terkait kegiatan PTM di Posbindu NOMOR … (D) ADA
Bukti pelaksanaan PTM di Posbindu BERUPA .... (O) HASIL
OBSERVASI TERLIHAT pelaksanaan pelayanan Posbindu.(W) ... DARI 90
pelaksanaan pelayanan PTM di Posbindu DENGAN BAIK
R1
R2
D
O
W1 (KAPUS)
W2 (PJ UKM)
W3 (KOORD)
W4
(PELAKSANA)
W5 (KADER)
evaluasi BERUPA ...(W) ... DARI 4 ORANG YANG DIWAWANCARAI 70
MAMPU MENJELASKAN kegiatan pemantauan dan evaluasi
penanggulangan PTM DENGAN BAIK
D1
D2
D3
W1 (KAPUS)
W2 (PJ UKM)
W3 (KOORD)
W4
(PELAKSANA)

pencatatan kasus PTM di Puskesmas BERUPA ...
(D) ADA Bukti pelaporan kasus PTM kepada Kepala Puskesmas
(D) ADA Bukti pelaporaan kasus PTM Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan. sesuai dengan regulasi yang ditetapkan BERUPA ....(W)
SUDAH DILAKUKAN Penggalian informasi terkait dengan pencatatan
90
dan pelaporan kepada Dinas Kesehatan Daerah Kab/Kota KEPADA
Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P & Pelaksana PTM
DENGAN KESIMPULAN SUDAH DILAKUKAN SESUAI SOP DAN
TERDOKUMENTASI DENGAN BAIK/CUKUP. (W) ... DARI 4 ORANG
YANG DIWAWANCARAI MAMPU MENJELASKAN pencatatan dan
pelaporan kegiatan penanggulangan PTM DENGAN BAIK
R1
R2
D1
D2
D3
W1 (KAPUS)
W2 (PJ UKM)
W3 (KOORD)
W4
(PELAKSANA)
JMLH JMLH
JMLH F/A SKOR EP
SKOR NILAI (%)
60 60 100 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
70 70 100 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
70 70 100 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
70 70 100 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
90 90 100 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
50 50 100 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
70 70 100 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
60 60 100 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
80 80 100 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
70 70 100 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
90 90 100 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
60 60 100 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
30 30 100 10
10 10
10 10
10 10
60 60 100 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
80 80 100 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
80 80 100 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
70 70 100 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
80 80 100 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
60 60 100 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
30 30 100 10
10 10
10 10
10 10
10 10 100 10
10 10
70 70 100 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
80 80 100 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
30 30 100 10
10 10
10 10
10 10
90 90 100 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
60 60 100 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
70 70 100 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
80 80 100 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
90 90 100 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
70 70 100 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
90 90 100 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
KRITERIA No urut Elemen Penilaian Nilai
5.1.1 a Kepala Puskesmas membentuk tim mu
b Puskesmas bersama tim mutu mengi
c Tim Mutu menyusun program peningk 0

d Program peningkatan mutu dikomunik 0
5.1.2 a Terdapat kebijakan tentang indikato 0
b Dilakukan pengukuran indikator mutu 0
c Dilakukan evaluasi terhadap upaya 0
5.1.3 a Dilakukan validasi data terhadap ha 0
b Dilakukan analisis data seperti yan 0
c Disusun rencana tindak lanjut berd 0
d Dilakukan tindaklanjut dan evaluas 0
e Dilakukan pelaporan indikator mutu 0
5.1.4 a Terdapat bukti Puskesmas telah men 0
b Terdapat bukti Puskesmas telah mela 0
c Keberhasilan program peningkatan 10
d Dilakukan pelaporan program penin 10
5.2.1 a Disusun program manajemen risiko u 10
b Tim Mutu Puskesmas memandu penat 10
c Dilakukan identifikasi, analisis dan 10
d Disusun profil risiko yang merupakan 0
5.2.2 a Disusun rencana penanganan risiko 10
b Tim Mutu Puskesmas membuat pema 0
c Dilakukan pelaporan kepada Kepala 0
d Ada bukti Puskesmas telah melakukan 10
5.3.1 a Dilakukan identifikasi pasien sebel 10
b Dilakukan prosedur tepat identifika 10
5.3.2 a Pemberian perintah secara verbal l 10
b Pelaporan kondisi pasien dan pelapor 10
c Dilakukan komunikasi efektif pada 10
5.3.3 a Disusun daftar obat yang perlu 10
b diwaspadai dan obat dengan
Dilakukan pengawasan nama
dan pengendal 10
5.3.4 a atau rupa mirip serta dilakukan
Dilakukan penandaan sisi operasi/t 10
b pelabelan
Dilakukandan penataan
verifikasi obat yang
sebelum opera 10
c Dilakukan penjedaan (time out) se 10
5.3.5 a Ditetapkan standar kebersihan tan 10
b Dilakukan kebersihan tangan sesuai 0
5.3.6 a Dilakukan penapisan pasien dengan r 10
b Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 5
5.4.1 a Dilakukan pelaporan jika terjadi in 0
b Dilakukan pelaporan kepada Komite N 0
5.4.2 a Dilakukan pengukuran budaya kesel 0
b Puskesmas membuat sistem untuk 0
c mengidentifikasi
Dilakukan edukasi dan
tentang mutu 0
5.5.1 a menyampaikan
klinis laporanrencana
dan keselamatan
Puskesmas menyusun perilakudan
pasien 0
b yang
pada tidak
semuamendukung
melaksanakan
Dilakukan tenaga
program
pemantauan, budaya
kesehatan
PPI yang ti
evaluasi, 0
5.5.2 a pemberi
terdiri
Dilakukan asuhan (D,
atas identifikasiW).
(R, D): (1) implementasi
dan kajian ri 0
b kewaspadaan isolasi yang terdiri
Disusun dan dilaksanakan strategi u 0
5.5.3 a Terdapat bukti penerapan dan peman 0
b Jika ada pengelolaan pada pokok pi 0
5.5.4 a Dilakukan edukasi kebersihan tanga 0
b Sarana dan prasarana untuk kebersi 0
c Dilakukan evaluasi dan tindak lanju 0
5.5.5 a Dilakukan identifikasi penyakit 0
b infeksi
Dilakukanyangevaluasi
ditularkan
dan melalui
tindak lanj 0
5.5.6 a transmisi
Dilakukanairborne danmengenai
identifikasi prosedur kem 0
b atau tindakan
Jika terjadi yang dilayani
outbreak infeksi,didila 0
Fakta dan Analisis Rekomendasi Nilai bab
34.82%
34.82%
34.82%
34.82%
34.82%
34.82%
34.82%
34.82%
34.82%
34.82%
34.82%
34.82%
34.82%
34.82%
34.82%
34.82%
34.82%
34.82%
34.82%
34.82%
34.82%
34.82%
34.82%
34.82%
34.82%
34.82%
34.82%
34.82%
34.82%
34.82%
34.82%
34.82%
34.82%
34.82%
34.82%
34.82%
34.82%
34.82%
34.82%
34.82%
34.82%
34.82%
34.82%
34.82%
34.82%
34.82%
34.82%
34.82%
34.82%
34.82%
34.82%
34.82%
34.82%
34.82%
34.82%
34.82%
1. Program peningkatan
mutu yang terintegrasi
dalam RUK Puskesmas
2. Kerangka acuan
kegiatan
3. SK Tim peningkatan
mutu dilengkapi uraian
tugas yang terintegrasi
dengan SK penanggung
jawab Puskesmas
1. Bukti pelaksanaan
program peningkatan
mutu menyesuaikan
dengan jenis kegiatan
yang dilakukan.
2. Bukti evaluasi
pelaksanaan program
peningkatan mutu
1. Bukti penyusunan
rencana
Bukti peningkatan
pelaksanaan
mutu berdasarkan
1. SK tentang indikator komunikasi program
mutu di Puskesmas evaluasi
peningkatan
Bukti mutu
pengukuran
sesuaievaluasi
yang terintegrasi dengan Bukti
indikatormedia
mutu sesuai
indikator kinerja profil
Bukti indikator
peningkatan
dilakukanmutumutu Pengamatan terhadap
dan periode
sesuai
validasi
Hasil datapelaporan
dengan
analisis hasil
hasil
data proses validasi hasil
pelaksanaan
pengukuran
yang
Bukti dilakukan
penyusunantindak
indikator
oleh pengumpulan data
mutu
tim
rencana
Bukti sesuai
mutu pokok
sesuai
tindak
tindak dan indikator mutu
lanjut
lanjut
dengan
evaluasi
Bukti pokok
berdasarkanprogram
pelaporan pikiran
hasil mutu Pengamatan hasil
analisis
minimal
indikator
1. terdiri
mutu dari
Bukti rencana sesuai
uji pengukuran indikator
daftar
prosedur
coba
1. hadir
yangdan
peningkatan
Bukti evaluasi notula
mutu mutu melalui aplikasi
hasil
ditetapkan
(PDSA)
uji
1. Bukti dokumentasi mutu fasyankes
cobaberdasarkan
peningkatan
hasil
Buktievaluasi
mutu
(laporan) program
pelaksanaan
pelaporan
keberhasilan
Ditetapkan SK tentang program upaya
peningkatan
pelaksanaan peningkatan
mutu
Bukti ke mutu
Dinkes
pelaksanaan Kab/
manajemen resiko dan kota yang
manajemen
Bukti terintegrasi
resiko,
identifikasi,
SOP nya yang
Buktimeliputi
analisis poin b).
danresiko
profil evaluasi
(1) sd b).
risiko
Bukti yang(4)terangkum
rencana
dalam daftar risiko,
penanganan
Bukti pemantauanresiko
yang di
pelaksanaan
Bukti rencana
penyampaian
implementasikan
penanganan
Bukti FMEA risiko
pelaksanaan
1. SK tentang manajemen
Bukti resiko
observasi Pengamatan surveior
pelaksanaan SKP Puskesmas identifikasi
kepatuhan beserta terhadap
pasien pelaksanaan
identifikasi pasien
SOP pelaksanaan Bukti identifikasi Pengamatan surveior
identifikasi pasien pasienTBAK
Bukti dengan kondisi terhadap proses
dan/atau
dengan kondisi khusus Bukti
khusus yang
SBAR
1. Telaah tercantum
yang
rekam medis identifikasi pasien
dalamSBAR
rekamyang
dimasukkan
Bukti medis
dalam dengan kondisi
SOP tentang rekam
Daftar medis
tercatatobat
dalam pasien
yang formulir
perlu Pengamatan surveior
pengelolaan obat yang 1. SBAR
diwaspadai
Daftar obat dan obat terhadap pelabelan
Pengamatan surveior
perlu diwaspadai
SOP penandaan sisi dan dengan nama atau
psikotropika/narkotika dan penataan
terhadap obat
Pengamatan surveior
obat dengan namamedis
operasi/tindakan dan Bukti
rupaobat-obatan
dan mirip
pelaksanaan lain yang perlu surveior
pelaksanaan
terhadap
Pengamatan
yang perlu
upaya untuk diwaspadai Pengamatan
penyimpanan,
pelaksanaan
terhadap surveior
1. SOP tentang memastikan benar penandaan
pelaksanaan
terhadap sisi
benar
Langkah kebersihan pasienobservasi
Bukti dan benar pasien dan benar
pelaksanaan
Pengamatan surveior
tangan
1. SOP penapisan kepatuhan kebersihan Pengamatanpenjedaanbudaya
terhadap (time out)
surveior
pasien dengan risiko tangan
1. Bukti dilakukan kebersihan tangan di
terhadap
jatuh
1. SK di rawat jalan
pelaporan evaluasi
insiden 1. untuk
Bukti dilakukan Puskesmas
pelaksanaan
keselamatan pasien mengurangi
pelaporan risiko
IKP,
Bukti pelaporan IKP baik penapisan
Pengamatan pasien
surveior
terhadap
internal
melalui
Bukti situasi
atau
aplikasi
observasi dan
eksternal terhadap pelaporan
pelaporanmekanisme
kepatuhan
Terdapat IKP, baik
terhadap IKP melalui aplikasi
pelaporan
kode
atau
1. etik
sistem
Bukti nihil
danyang atau
sosialisasi pelaporan IKP
Ditetapkan SK peraturan
tertuang
kode
1. Bukti internal
etik dalam
dan
Dokumen SOP,
Pelaksanaan PPI untuk laporan
peraturan
Perencanaan
1. Bukti internal,
PPI yang
pelaksanaan
dimana
terdapat
monitoring
1. komponennya
dalam
dan RUK
Data supervisi/hasil
dan
audit
1. RPK
evaluasi Puskesmas
pelaksanaan
Program
Dokumen ICRAPPI
SOP penerapan program
Program PPI
PPI
Dokumen Bukti dengan Pengamatan surveior
kewaspadaan standar penerapan
Bukti MOU dengan terhadap
seperti Penggunaan kewaspadaan
pihak
Dokumenketiga standar pelaksanakan
edukasi
APD, pengelolaan Linen, berdasarkan
kebersihan tanganregulasi penerapan
Pengamatan surveior
kepada
1. Dokumenkaryawan
audit terhadap tersedianya
1. SOP / alur Puskesmas,tangan
kebersihan pasien, perlengkapansurveior
Pengamatan dan
pemisahan pelayanan 1. Dokumen bukti peralatan kebersihan
terhadap proses
Pasien untuk mencegah Dokumen data kasus pemisahan pasien
evaluasi penerapan
terjadinya transmisi kewaspadaan
outbreak
Dokumenyang terjadi di untuk mencegah
penanganan
berdasarkan
Puskesmas
kejadian transmisi
dan
outbreak di
wilayah kerja
Puskesmas
Wawancara Simulasi
Kepala Puskesmas dan
PJ mutu
terkait penyusunan
program mutu di
Puskesmas
PJ Mutu dan Tim mutu
terkait proses
pelaksanaan dan
evaluasi program
peningkatan mutu
PJ mutu dan tim mutu

PJ mutu, tim mutu
Puskesmas, LP, LS
PJ indikator, PJ mutu
dan timPuskesmas,
Kepala mutu: PJ
mutu dan tim mutu
PJ Mutu, tim mutu serta
PJ indikator
Tim mutu dan PJ
indikator
Kepala mutu
Puskesmas, Pj
mutu
PJ dandan
mutu timtim
mutu
PJ Mutu, tim mutu dan
Dinas
PJ Kesehatan
Mutu Kab/
dan tim mutu
Kota
PJ Mutu dan tim
kepada PJ Manajemen
Penggalian informasi,
resiko tentang
tentang progress
pelaksanaan
tentang
Penggalianproses manajemen
informasi
resiko di
proses Puskesmas
identifikasi, analisis profil
penyusunan dan
evaluasi
resiko risiko
progress pelaksanaan
rencana
upaya penanganan
solusi
Penggalian atas
informasi
risiko beserta
hambatan
proses yanghambatan
penyusunan
ditemukan
FMEA
tentang siapadan peran
saja yang
melakukan identifikasi
pasien dan cara
kepada petugas
Puskesmas,
tentang
Penggalianproses terkait tata Petugas Puskesmas
informasi
cara indentifikasi
pelaksanaan
tentang
Penggalian TBAKpasien
pelaporan
informasi atau Petugas
diminta untuk
Puskesmas
SBAR
kondisi pasien
tentang
Penggalian dan
pelaksanaan
informasi mensimulasikan
diminta untuk
pelaporan
komunikasi
tentang
Penggalian nilai
proses kritis
efektif
informasi pelaporan nilai
pada mensimulasikan
proses
tentang serah
pengelolaan
Penggalianproses terima
obat yang
informasi komunikasi efektif
perlu diwaspadai
penyimpanan,
tentang
Penggalianproses
informasidan
pengawasan
penandaan
tentang
Penggalianproses dan
sisi
informasi
operasi/tindakan
pelaksanaan
tentang proses benar medis
penjedaan
pasien
(time dan
out)
Penggalian benar
sebelum
informasi
operasi/tindakan
kepada petugas
Penggalian informasimedis Petugas Puskesmas
Puskesmas
kepada untuk
Puskesmas
Penggalian informasi diminta
mengetahui
untuk
tentang
Penggalian tingkat
mengetahui
evaluasi dan
informasi mensimulasikan
tingkat
tindak
tentang pemahaman
lanjut
proses untuk
Penggalian informasi pelaporan tata cara penapisan
mengurangi
insiden
tentang
Penggalianproses risiko
keselamatan pelaporan
informasi
pasien latar
insiden
terkait keselamatan
Penggalian belakangalur
informasi
pasien ke KNKP
penyusunan
pelaporan
Penggalian dan komponen
sistem
informasi
dalam kode
jaminan
kepada etik dan
kerahasiaan
petugas
pelapor
Puskesmas,
Penggalian terkait
Informasi
pemahamannya
terkait pemantauan,
Penggalian terhadap
Informasi
evaluasi,
terkait tindak
pelaksanaan
Penggalian lanjut,
Informasi audit
dan pelaporan
program
terkait dan
penyusunan
Penggalian informasiterhadap
ICRA
penyusunan
program
terkait dan
proses
Penggalian ICRA
penerapan
informasi
penyusunan
kewaspadaan
terkait proses
Penggalian POA
dandan
standar
informasi
pelaksanaan kerjasama
tentang pelaksanaan
dengan pihak
edukasi
Penggalian ketiga
kebersihan
informasi
tangan pelaksanaan
terkait kepada
Penggalian petugas
informasi
evaluasi
terkait kebersihan
proses
Penggalian pemisahan
informasi
tangan proses
pelayanan
terkait
Penggalian pasien dan
monitoring
informasi
penerapan
dan evaluasi
terkait proses prosedur
penerapan
kewaspadaan
pengumpulan
terkait dengandata kejadian
outbreak
KLB kepadakepada petugas
petugas
Puskesmas, Dinkes
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
NO BAB
1 Bab I. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas
Bab II. Penyelenggaraan UKM yang berorientasi pada upaya promotf

2
dan preventf
3 Bab III. Penyelenggaraan UKP, Farmasi dan Laboratorium
4 Bab IV. Program Prioritas Nasional
5 Bab V. Peningkatan Mutu Puskesmas
CAPAIAN Puskesmas
Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas :
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :
wawancara pimpinan
TKPP butuh komitmen dari dinkes utk pembinaan

bagaimana tindaklanjut terhadap hasil AI pusk
TKSD & UKM kredensialing

TPCB
Pemeliharaan Fisik
feedback terhadap kinerja puskesmas
WAWANCARA KAPUS
PERENCANAAN ✅
HAK DAN KEWAJIBAN
UMPAN BALIK
KODE ETIK PERILAKU ✅
PENYUSUNAN PEDOMAN✅
PENGENDALIAN DOKUMEN
.
TIDAK
CAPAIAN BAB
TERAKREDITASI
100.00% 1 KMP < 75%
100.00% 2 UKM < 60%
0.00% 3 UKPP < 50%
100.00% 4 PPN < 60%
34.82% 5 PMP < 60%
66.96%
sdh menjadi kewajiban dinkes, apalagi pusk sui durian berada dalam kota. Yg sdh dilakukan monev scr situasional jika ada h
ditujukan kpd dinkes kab, akan di disposisikan kpd bidang teknis.
akan ada tim yg dibentuk,

akan ada tim yg dibentuk,
sudah diajukan oleh pusk, tinggal tgu respon dinkes
KTU PJ.UKM PJ.UKP TIM MP PJ.MUTU PETUGAS

✅ ✅
✅ ✅ ✅
✅ ✅
✅ ✅ ✅
✅ ✅ ✅ ✅
✅ ✅
TERAKREDITASI TERAKREDITASI TERAKREDITASI TERAKREDITASI
DASAR MADYA UTAMA PARIPURNA
≥ 75% ≥ 75% ≥ 80% ≥ 80%
≥ 60% ≥ 75% ≥ 80% ≥ 80%
≥ 50% ≥ 60% ≥ 70% ≥ 80%
≥ 60% ≥ 75% ≥ 80% ≥ 80%
≥ 60% ≥ 70% ≥ 75% ≥ 80%

monev scr situasional jika ada hal penting dan monev yg terjadwal melalui lokmin.

Master-Template Puskesmas Telaga Biru

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Master-Template Puskesmas Telaga Biru

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

No

KRITERIA Elemen Penilaian Nilai

1.1.1 (NINING) a Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai

b Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan

c Rencana Lima Tahunan Puskesmas disusun

d Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan

f Rencana pelaksanaan kegiatan bulanan disusun

g Apabila ada perubahan kebijakan pemerintah

Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban

Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban

c Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kepatuhan

1.2.1 a Kepala Puskesmas menetapkan penanggung

b Ditetapkan kode etik perilaku yang berlaku

1.2.2 a Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas (R).

b Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan,

c Dilakukan pengendalian, penataan, dan

1.2.3 a Ditetapkan indikator kinerja pembinaan jaringan

c Disusun dan dilaksanakan program pembinaan

d Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

1.2.4 a Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan,

c Terdapat informasi pencapaian kinerja

1.2.5 1 Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan TDD

b Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan

c Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan

1.3.2 a Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas

b Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai

c Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal

d Ditetapkan indikator dan mekanisme survei

1.3.3 a Tersedia informasi mengenai peluang untuk

b Ada dukungan dari manajemen bagi semua

c Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan

b Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara

1.3.5 a Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai kerangka

b Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

1.3.6 a Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab TDD

b Dilaksanakan pengelolaan keuangan sesuai

1.6.1 a Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai

c Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

e Hasil pengawasan dan pengendalian dalam

f Hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian

1.6.2 a Dilakukan lokakarya mini bulanan dan

c Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi

1.6.3 a Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal TDD

b Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota

d Ada bukti bahwa TPCB menyampaikan hasil

e Ada bukti bahwa TPCB melakukan

f Ada bukti bahwa TPCB menindaklanjuti hasil

h Puskesmas menerima dan menindaklanjuti

(R) ADA SK tentang Penetapan Jenis-Jenis Pelayanan Puskesmas

(R) ADA Rencana lima tahunan Puskesmas. (D) ADA Bukti

(R) ADA Rencana usulan kegiatan (RUK) TAHUN 2023

(R) ADA Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) bulanan. (D) ADA

(R) ADA Rencana lima tahunan dan/atau Rencana Pelaksanaan

(R) ADA SK tentang Penetapan Hak dan Kewajiban Pasien Nomor :

(D) ADA Bukti evaluasi kepatuhan petugas dalam implementasi

(R) ADA SK tentang Penetapan Penanggung Jawab dan Koordinator

(R) ADA SK tentang Penetapan Kode Etik Perilaku Pegawai

(R) ADA Pedoman Tata Naskah Puskesmas NOMOR ….

(R) ADA SK, pedoman/panduan, SOP, kerangka acuan kegiatan

(R) ADA SK, pedoman/panduan, SOP, kerangka acuan kegiatan

(R) ADA SK, pedoman/panduan, SOP, kerangka acuan kegiatan

(R) ADA SOP tentang Pengendalian Dokumen NOMOR ...

(R) ADA SK tentang Indikator Kinerja Pembinaan Jaringan