Ombolata, 29 September 2023

Perihal : Permohonan Mengikuti Seleksi Kepada

Calon Pegawai PPPK Yth. Bapak Bupati Nias Utara
di
Lotu
Berdasarkan Pengumuman Bapak Bupati Nias Utara nomor 800/1999/3-BKD/2023
tanggal 19 September 2023 tentang Seleksi Calon Aparatur Sipil Negara di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Nias Utara Tahun Anggaran 2023, saya yang bertanda tangan di
bawah ini:
Nama : ANITA KRISTIANI HULU, Am.Kep
NIK : 1204044205920005
Tempat/Tanggal Lahir : Gunungsitoli, 20 Mei 1992
Agama : Kristen
Pendidikan/Jurusan : D-III / Keperawatan
Alamat Lengkap : Desa Sawo Kecamatan Sawo
Kabupaten Nias Utara
No. Handphone : 081265076150
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk diperkenankan mengikuti
seleksi Calon Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja sebagai Tenaga Kesehatan
dalam jabatan Terampil – Perawat.
Sebagai bahan pertimbangan, turut saya lampirkan syarat-syarat kelengkapan berkas
sebagai berikut:
1. Ijazah yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
2. Transkrip nilai yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
3. Fotokopi STR yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
4. Surat keterangan pengalaman kerja;
5. Surat pernyataan 5 poin;
6. Surat pernyataan tanggung jawab mutlak yang menyatakan bahwa seluruh dokumen
lamaran adalah dokumen yang sah;
7. Fotokopi KTP;
8. Pasphoto dengan latar belakang warna merah ukuran 4 X 6 cm.

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sesungguhnya atas perkenan
Bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

ANITA KRISTIANI HULU, Am.Kep

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ANITA KRISTIANI HULU, Am.Kep
Tempat dan Tanggal Lahir : Gunungsitoli, 20 Mei 1992
Agama : Kristen
Alamat : Desa Sawo, Kecamatan Sawo
Kabupaten Nias Utara
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Saya:
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana
penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia,
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, calon PPPK, PPPK, Prajurit Tentara
Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Ombolata, 29 September 2023

Yang membuat pernyataan,

(ANITA KRISTIANI HULU, Am.Kep)

 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ANITA KRISTIANI HULU, Am.Kep
Tempat dan Tanggal Lahir : Gunungsitoli, 20 Mei 1992
Agama : Kristen
Alamat : Desa Sawo, Kecamatan Sawo
Kabupaten Nias Utara
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa:
1. Ijazah dan transkrip nilai yang saya pergunakan untuk melamar PPPK Jabatan Fungsional
di lingkungan Pemerintah Kabupaten Nias Utara Tahun Anggaran 2023 sesuai dengan
kualifikasi pendidikan yang telah ditetapkan pada formasi PPPK Jabatan Fungsional
Tahun Anggaran 2023.
2. Ijazah dan transkrip nilai sebagaimana dimaksud angka 1 adalah dokumen yang sah,
dapat dibuktikan kebenarannya, dan dikeluarkan oleh perguruan tinggi yang disahkan
oleh pemerintah.
3. Segala data/dokumen yang saya serahkan sebagai kelengkapan berkas lamaran PPPK
Jabatan Fungsional Tahun Anggaran 2023 adalah data/dokumen yang sah dan dapat
dibuktikan kebenarannya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Ombolata, 29 September 2023

Yang membuat pernyataan,

(ANITA KRISTIANI HULU, Am.Kep)

 SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA
Nomor : 800/ 2960/PKM Alasa/IX/2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : YARMAN HULU

NIP : 19820220 201101 1 011
Jabatan : Plt.Kepala UPTD Puskesmas Alasa
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Alasa

dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : ANITA KRISTIANI HULU, Am.Kep
NIK : 1204044205920005
Tempat/Tanggal Lahir : Gunungsitoli, 20 Mei 1992
Pendidikan : D-III Keperawatan
Unit Kerja/Instansi : UPTD Puskesmas Alasa

Telah melaksanakan tugas sebagai Tenaga Perawat Pegawai Tidak Tetap (PTT) selama
02 tahun 03 bulan secara terus menerus dan aktif bekerja terhitung mulai tanggal 02 Juni
2021 s.d. tanggal surat keterangan ini ditetapkan.

Demikian keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ombolata 29 September 2022

Plt. Kepala UPTD Puskesmas Alasa,

YARMAN HULU
PENGATUR TK.I
NIP.19820220 201101 1 011