PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS TAHAP PROFESI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BUDI LUHUR CIMAHI

JL. KERKOF NO.243 LEUWIGAJAH CIMAHI Telp (022) 6670015

FORMAT PENGKAJIAN RESUME ANTENATAL

NY….G…P..A USIA KEHAMILAN….DENGAN…..DIRUANG…..RS…KOTA…….
KEPERAWATAN MATERNITAS

I. PENGKAJIAN
A. Identitas klien
Nama :
Umur :
Suku/Kebangsaan :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat Rumah :
No. RM :
Diagnosa Medis :

Penanggung jawab
Nama suami :
Umur :
Suku/Kebangsaan :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat Rumah :

B. Status Kesehatan
1. Datang pada tanggal :
2. Alasan kunjungan ini : pertama …,rutin…,ada keluhan…
3. Keluhan- keluhan :…
4. Riwayat kehamilan, persalinan

N Tgl/Thn Tempat Jenis Usia Penolong Penyulit Anak

o persalinan Persalinan Persalinan Kehamilan Persalinan
TB/ Umur JK
BB

5. Riwayat menstruasi
 Haid pertama : Umur…..Tahun…
 Siklus :
 Banyaknya :
 Dismenorrhoe :
 Teratur/tidak :
 Lamanya :
 Sifat darah :
  Keputihan :
6. Imunisasi TT
 Imunisasi TT I s.d V ….
 Kontrasepsi yang pernah digunakan …
7. Riwayat penyakit sistemik yang pernah diderita: jantung, ginjal, asma/TBC, hepatitis, DM,
Hipertensi, epilepsy, dll
8. Riwayat penyakit keluarga: jantung, hipertensi, DM…
9. Riwayat social….
10. Riwayat kehamilan ini
 Kehamilan ini: direncanakan/ tidak
 Perasaan tentang kehamilan ini
 Status perkawinan:…kawin,…kali
 Kawin I: umur:…tahun…,anak..orang
 Kawin II: …
 HPHT :
 Kehamilan yang ke-:
 HPL :
 Keluhan-Keluhan :
 Trimester I :
 Trimester II :
 Trimester III :
 Pergerakan anak kapan :
 Berapa kali :
 Keluhan yang dirasakan (bila ada jelaskan)
 Rasa lelah :
 Mual dan muntah yang lama…
 Panas, menggigil :
 Sakit kepala berat/ terus menerus:
 Penglihatan kabur :
 Rasa nyeri/ panas waktu BAK:
 Rasa gatal pada vulva, vagina dan sekitarnya :
 Pengeluaran cairan pervaginam :
 Nyeri, kemerahan, tegang pada tungkai, oedem :

C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
 Kesadaran:…
 TTV :
 Tinggi Badan
 Berat badan sekarang
 Berat badan sebelum hamil
2. Kepala
 Rambut :
 Muka : oedem/tidak
 Mata : konjungtiva, sklera,
 Telinga :
 Hidung :
 Mulut dan gigi: caries/tidak
3. Leher
 JVP
 Kelenjar Getah Bening
 Kelenjar tyroid
4. Dada
 Jantung
 Paru
5. Payudara
 Bentuk
 Putting susu
 Pengeluaran
 Rasa nyeri
 Benjolan
 Striae
 Lain lain
6. Pemeriksaan abdomen
 Inspeksi :
Membesar
Striae
 Bekas luka ada/ tidak
 Oedem ada/tidak
 Ascites ada/tidak
 Kelainan lain
 Palpasi:
TFU…Cm
Leopold I
Leopold II
Leopold III
Leopold IV
 Taksiran BB janin (TBJ)
 Auskultasi:
 DJJ : Frekuensi teratur/tidak
7. Punggung dan pinggang
 Posisi tulang belakang
 Pinggang nyeri
8. Ekstremitas atas dan bawah
 Ekstremitas atas
Kebersihan
Reflek bisep/ trisep
Pergerakan
Kekuatan otot
Oedema
 Ekstremitas bawah
Oedema
Reflek Patella
Reflek babinsky
Pergerakan
Kekuatan otot
9. Genetalia
 Vulva/ vagina
Keadaan
Oedema
Pengeluaran pervaginam
Kelenjar Bartolin, skine
Pembengkakan
Rasa nyeri
  Perineum: ada luka/tidak
 Kelainan lain
10. Anus : hemoroid ada tidak
11. Pola sehari- hari (ADL)

No Pola Sehari- hari Sebelum hamil Setelah hamil

1 Pola nutrisi
Makan
Frekuensi
Jenis makanan
Pantangan
Keluhan
Minum
Jenis minum
Frekuensi
Keluhan
2 Eliminasi
BAK
Frekuensi
Warna
Keluhan
BAB
Frekuensi
Konsistensi
Warna
Keluhan
3 Pola istirahat dan tidur
Siang
Malam
Keluhan
4 Personal hygiene
Mandi
Gosok gigi
Keramas
Perawatan payudara
Perawatan vulva
Keluhan
5 Pola aktivitas
Mandiri
Dibantu sebagian
Tergantung penuh
Keluhan
6 Pola seksual
Frekuensi
Keluhan

12. Data psikis

13. Data pengetahuan
a. Tanda bahaya kehamilan
b. Pola hubungan seksual
c. Kebutuhan nutrisi
d. Senam hamil
e. Personal hygiene
14. Data penunjang
Hb, Glukosa, Protein urin
15. Terapy medik
D. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
a) Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1. DS :……………………… Buat pohon masalah

DO:……………………

b) Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas Masalah

1……………………….........
2…………………………….
3……………………………..

INTERVENSI KEPERAWATAN

NO HARI / DX KEP TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

IMP TANGGAL

LE
ME TUPAN :
NT
TUPEN :
ASI
KE
PERAWATAN

N HARI / TGL NO. DX KEP IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

O

Waktu (jam)

S:
O:
A:
P:

CATATAN PERKEMBANGAN

NO DX HARI / TANGGAL CATATAN PERKEMBANGAN PARAF

S:
O:
A:
P:
I:
E:
R:
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS TAHAP PROFESI
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BUDI LUHUR CIMAHI
JL. KERKOF NO.243 LEUWIGAJAH CIMAHI Telp (022) 6670015

ASUHAN KEPERAWATAN POSTPARTUM

NY….P…A…DENGAN….DIRUANG….RS…..

II. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
Identitas klien Identitas Penanggung Jawab
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
Tanggal masuk : Hub dengan klien :
Tgl Pengkajian :
No Medrec :
Diagnosa Medis :

2. STATUS KESEHATAN
a. Riwayat menstruasi
1) Amenorhoe umur : …tahun
2) Siklus …hari, teratur/ tidak
3) Lamanya:…
4) Keluhan dismenorhoe:…
5) Keluhan Keputihan:
b. Riwayat kehamilan yang lalu
No Tahun Kelahiran: abortus, Penolong tindakan Komplikasi Keadaan Umur anak
preterm, aterm,mati kehamilan, anak & jenis
persalinan dan nifas sekarang kelamin

1) Kontrasepsi yang pernah digunakan

2) Riwayat penyakit sistemik yang pernah diderita: jantung, ginjal, asma/ TBC, hepatitis,
DM, hipertensi, epilepsl dll
3) Riwayat penyakit keluarga: jantung, hipertensi, DM
4) Riwayat Sosial
c. Riwayat kehamilan ini
1) Kehamilan ini: direncanakan/ tidak
2) Perasaan tentang kehamilan ini
3) Status perkawinan…kawin…kali
4) Kawin I:umur….tahun anak….orang
5) Kawin II
6) HPHT :
7) Kehamilan yang ke-:
8) HPL :
9) Keluhan-Keluhan :
10) Trimester I :
11) Trimester II :
 12) Trimester III :
13) Pergerakan anak : kapan ....Berapa kali ...
d. Riwayat persalinan sekarang
1) Tempat melahirkan
2) Jenis persalinan
3) Ditolong oleh
4) Komplikasi/ kelainan dalam persalinan
5) partus lama …jam/ menit
6) Plasenta: spontan, lengkap, ukuran, berat, sisa plasenta, kelainan
7) Perineum: utuh, robekan, episiotomy, anastesi
e. Perdarahan
f. Lama persalinan
kala I
kala II
kala III
a. Ketuban pecah: spontan…amnoitomy…lamanya…
Warna…bau/tidak…jumlah…
b. Komplikasi kala I, kala II
c. Keadaan bayi: lahir tanggal…jam…BB…nilai apgar…cacat bawaan…, masa gestasi
j. Keluhan utama (keluhan saat dikaji)
k. Riwayat keluhan sekarang (PQRST)

3. KEADAAN POST PARTUM

1. Keadaan umum
2. TTV
a. Tekanan Darah: mmhg
b. Denyut nadi: x/m
c. Respirasi : x/m
d. temperatus: …C
3. Kepala
a. Rambut
b. Muka
c. mata
d. Hidung
e. Bibir
f. Leher
g. Cloasma Gravidarum
4. Payudara
a. keadaan putting susu:
b. Areola:
c. luka
d. Pembengkakan
e. laktasi
f. Colostrum
g. Striae
h. Kebersihan
i. Kelainan
5. Abdomen
a. Striae:
b. Linea
c. Tinggi Fundus uteri
d. konsitensi uterus
 e. kontraksi uterus
f. Diastasis Recti
g. Kandung kencing
h. Adanya luka post operasi SC
i. keadaan luka
6. Vagina
a. lochea
b. Jumlah
c. Bau
d. Warna
e. Adanya rasa gatal
f. Adanya Bekuan
7. Vulva
a. Keadaan Vulva
b. Kebersihan
c. Perineum
Episiotomi ya/ tidak
Jenis
Panjang
Jahitan
Tanda- tanda infeksi (REEDA)
Kebersihan
d. Rectum
e. Haemoroid
8. Ekstremitas atas
a. Oedema
b. CRT
9. Ekstremitas Bawah
a. Kaji tromboflebitis/ tanda homman’s
b. Oedema
c. Varises
d. Reflex hammer
e. CRT
4. STATUS EMOSIONAL:
Evaluasi status psikologis (post partum blues, depresi, interaksi dengan keluarga dan
perawat).

5. KEMAMPUAN PERAWATAN SENDIRI

a. Perawatan payudara
b. Perawatan Perineum
c. Vulva hygiene
d. Perawatan bayi
e. Cara menyusui
f. Lain- lain

6. POLA KEBUTUHAN SEHARI- HARI (ADL)

No Pola Sehari- hari Sebelum hamil Setelah hamil Setelah melahirkan

1 Pola nutrisi
Makan
Frekuensi
Jenis makanan
Pantangan
Keluhan
Minum
 Jenis minum
Frekuensi
Keluhan
2 Eliminasi
BAK
Frekuensi
Warna
Keluhan
BAB
Frekuensi
Konsistensi
Warna
keluhan
3 Pola istirahat dan tidur
Siang
Malam
Keluhan
4 Personal hygiene
Mandi
Gosok gigi
Keramas
Perawatan payudara
Perawatan vulva
keluhan
5 Pola aktivitas
Mandiri
Dibantu sebagian
Tergantung penuh
Keluhan
6 Pola seksual
Frekuensi
Keluhan

7. DATA PENGETAHUAN
a. Tanda bahaya post partum
b. Pola hubungan seksual
c. Kebutuhan nutrisi
d. Senam nifas
e. Personal hygiene
f. Perawatan bayi
g. Tekhnik menyusui yang baik

8. DATA PENUNJANG
a. Data laboratorium
b. Tindakan pengobatan

II. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

III. ANALISA DATA

N DATA ETIOLOGI MASALAH

O
1. DS :……………………… Buat pohon masalah

DO:……………………
IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH
1……………………….

2……………………………

3……………………………..
V. PERENCANAAN KEPERAWATAN

HARI / TANGGAL
VI. IMPL NO DX KEP TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
EME TUPAN :
NTAS
TUPEN :
I
KEPERAWATAN

N HARI / TGL NO. DX KEP IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

O
Waktu (jam)
S:
O:
A:
P:

VII. CATATAN PERKEMBANGAN

NO DX HARI / TANGGAL CATATAN PERKEMBANGAN PARAF

S:
O:
A:
P:
I:
E:
R:
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS TAHAP PROFESI
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BUDI LUHUR CIMAHI
JL. KERKOF NO.243 LEUWIGAJAH CIMAHI Telp (022) 6670015

LAPORAN KEGIATAN HOME VISIT PADA KLIEN MASA POST PARTUM

1. Home care
a. Pengkajian status fisiologis dan psikologis
b. Pengkajian tingkat kenyamanan
c. Pengkajian aspek pengetahuan yang relevan sesuai dengan kebutuhan dan
kesiapan untuk belajar
d. Kemampuan orang tua merawata bayi
2. Pengkajian
a. Identitas klien
b. Pemeriksaan fisik
 TTV
 Uterus
 Bowel
 Lochea
 Insisi perineum/abdomen
 Kaki
c. Persepsi ibu tentang kesehatan
d. ADL
e. Persepsi diri
f. Seksualitas- reproduksi
g. Koping dan toleransi terhadap stres
3. Catatan keperawatan

Ketua RT Pasien

(……………) (………………)

Mengetahui,
Koordinator M.A

(………………………)