PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)

STROKE ISCHEMIC ATEROTROMBOTIK

1. Pengertian Terjadinya penyempitan lumen pembuluh darah otak perlahan

karena proses arterosklerosis serebral, perlambatan sirkulasi
serebral dan embolisme serebral. Sehingga terjadi kehilangan
fungsi otak dan suplai darah kebagian otak.

2. Assessment Keperawatan 1. Tanda-tanda vital

2. Kondisi umum
3. tingkat kesadaran
4. Penumpukan sekresi sputum
5. Ketidakmampuan dalam mobilisasi
6. Ketidakmampuan dalam melakukan ADL
7. Riwayat alergi
8. Skrining gizi
9. Nyeri
10. Status fungsional: bartel index
11. Risiko jatuh, risiko decubitus, kebutuhan edukasi dan
budaya
12. Asesmen lanjutan bio, psiko, sosial, spiritual dan budaya
13. Asesmen ulang: Monitoring penurunan skala nyeri pasien,
Monitoring implementasi mandiri teknik relaksasi untuk
menurunkan nyeri, Monitoring tanda-tanda vital pasien,
Monitoring status hidrasi pasien meliputi balance cairan, terapi
intravena dan tanda-tanda dehidrasi, Monitoring tindakan
pencegahan infeksi yang harus dilakukan oleh pasien dan
keluarga selama perawatan, Monitoring pemberian obat
antipiretik, Monitoring frekuensi mual pasien, Monitoring
implementasi pasien dalam mengurangi mual, Monitoring
kondisi kelemahan, ketidaknyamanan yang dialami oleh pasien,
Membantu pasien dalam melakukan ADL, Monitoring
pelaksanaan ADL yang dilakukan pasien dengan bantuan
keluarga atau mandiri
3. Diagnosa Keperawatan 1. Risiko perfusi serebral tidak efektif
2. Gangguan mobilitas fisik
3. Bersihan jalan nafas tidak efektif
4. Pola nafas tidak efektif
5. Gangguan komunikasi verbal
6. Intoleransi Aktifitas
7. Resiko integritas kulit
8. Resiko aspirasi
9. Defisit perawatan diri
10. Gangguan menelan

4. Kriteria evaluasi/ nursing 1. Tanda-tanda vital dalam batas normal

Outcome 2. Bersihan jalan nafas efektif
3. RR dalam batas normal
4. Mampu memenuhi kebutuhan ADL secara bertahap
5. Mobilisasi bertahap
6. Tidak terjadi aspirasi
7. Tidak terjadi kerusakan integritas kulit

5. Intervensi Keperawatan 1. Observasi tanda-tanda vital

2. Monitor neurologi
3. Peningkatan perfusi serebral
4. Manajemen edema serebral
5. Pemantauan tekanan itrakranial
6. Pengaturan posisi setiap 2 jam
7. Latihan ROM dan mobilisasi
8. Manajemen kejang
9. Manajemen disrefleksia
10. Manajemen pengabaian unilateral
11. Manajemen jalan nafas :
a. Berikan posisi tidur semi fowler
b. Berikan minum air hangat
c. Buang secret dengan memotivasi pasien untuk batuk
atau menyedot lendir
d. Motivasi pasien untuk bernafas pelan, dalam, dan
batuk (batuk efektif)
e. Lakukan fisioterapi dada sebagaimana mestinya
12. Lakukan massage pada daerah yang mengalami tekanan
13. Bantu pemenuhan kebutuhan ADL (Activity Daily Living)
14. Monitor kemampuan pasien untuk menelan
 15. Identifikasi diet yang ditentukan
16. Beri posisi kepala lebih tinggi 30-90 derajat
17. Beri makanan dalam jumlah sedikit tapi sering

6. Informasi dan Edukasi 1. Diit makanan

2. Mobilisasi bertahap (ROM)
3. Perawatan tirah baring

7. Evaluasi Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah

dilaksanakan intervensi dan dibandingkan dengan NOC serta
dianalisis terhadap perkembangan diagniosis keperawatan
yang telah di tetapkan

8. Penelaah Kritis Sub Komite Mutu Keperawatan

9. Kepustakaan a. Smelter, Bare (2002), Buku Ajar Keperawatan Medikal

Bedah. Brunner & Suddart, Edisi 8 Jakarta
b. Wilkinson, J.M, & Ahern, N.R (2011). Diagnosis
Keperawatan Diagnosis NANDA, NIC (Nursing Intervensi
Clasification), NOC (nursing Outcome classification).
Edisi:9. Jakarta: EGC
c. Bailey RW, Zucker KA, Flowers JL, et al. Laparoscopic
cholecystectomy experience with 375 patients. Ann Surg.
1991; 234:531–41
d. NANDA International Inc. Diagnosis Keperawatan:
Definisi & Klasifikasi 2015-2017, Ed.10. Jakarta : EGC
e. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Definisi dan
indicator diagnostik 2016-2017 Ed.1. Persatuan perawat
Nasional Indonesi (PPNI).