PEMERINTAH KOTA PADANGSIDIMPUAN

KECAMATAN PADANGSIDIMPUAN SELATAN

KELURAHAN WEK V
JALAN DANAU KERINCI NO 3 PADANGSIDIMPUAN
KODE POS : 22723

Padangsidimpuan, Agust

No : 470/ /2023 kepada

Sifat : Biasa yth. Bapak camat padangsidimpuan
selatan
Lampiran :- di-
Perihal : permohonan penandatanganan Padangsidimpuan
surat pernyataan ahli waris

Sehubungan dengan permohonan penandatanganan surat pernyataan ahli waris saudara SRI
HARDANI HARAHAP, MULIA DARNI, JUMA KHAIRANI HARAHAP setelah kami teliti
dan kami serta semua persyaratan administrasi telah terpenuhi pada tanggal
........................................ yaitu:

1. Surat permohonan ahli waris yang tersebut tersebut di atas

2. Surat pernyataan ini ditandatangani bersama ahli waris dihadapan lurah serta
pengakuannya tersebut dan sepenuhnya menjadi tanggungjawab yang bersangkutan
secara hukum apabila Surat Penyataan ini tidak benar.
3. Surat keterangan meninggal dunia Nomor: 470/423/2023 tanggal 26 Juli 2023 atas nama
Alm.H. AHMAD .dan keterangan meninggal Nomor 470/424/2023 tanggal 26 Juli 2023
atas nama DARDANELLA.
4. Fotokopy KTP masing-masing ahli waris.

Ternyata bahwa saudara, SRI HARDANI HARAHAP, MULIA DARNI, JUMA KHAIRANI
HARAHAP dan tidak ada lagi ahli waris lain yang tersebut di atas.

Berkenaan hal tersebut mohon kiranya Bapak berkenan untuk menandatangani.

Demikian disampaikan atas perhatian dan pertimbangan Bapak diucapkan terima kasih.

LURAH WEK V

SOLAHUDDIN
NIP. 19651005 199103 1 013
 Padangsidimpuan, Agustus 2023

No : 005/ /2023 Kepada

Sifat : Penting Yth. Bapak/ibu ______________
Lampiran :- di-
Perihal : Undangan Padangsidimpuan

Sehubungan dengan akan diadakannya Musyawarah Pembentukan Kelompok Swadaya

Masyarakat (KSM) Kelurahan Wek V Kecamatan Padangsidimpuan Selatan dengan ini sengaja
kami mengundang Bapak/ibu kiranya berkenan untuk dapat hadir pada :

Hari/tanggal : Senin, 21 Agustus 2023

Waktu : 09.00 s/d selesai
Tempat : Lingkungan IV Kelurahan Wek V
Acara : Pembentukan Kelompok Swadaya Masyarakat (KSM)

Demikian Surat Undangan ini disampaikan atas perhatian dan kerjasama yang baik, diucapkan
terima kasih.

KEPALA LINGKUNGAN IV

SUTAN PARLAUNGAN PASARIBU

 BERITA ACARA PEMBENTUKAN KSM

Pada hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Satu bulan agustus tahun dua ribu dua puluh tiga telah
diadakan Musyawarah pembentukan Kelompok Swadaya Masyarakat bertempat di Lingkungan
IV Kelurahan Wek V Kecamatan Padangsidimpuan Selatan dengan kata sepakat pengurus yang
terbentuk Kelompok Swadaya Masyarakat diberi nama KSM Siborang Bersinar Kelurahan Wek
V Kecamatan Padangsidimpuan Selatan dengan hasil Musyawarah dengan susunan personil
KSM yang sudah disepakati bersama sebagai berikut :

SUSUNAN PENGURUS KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT (KSM)

KELURAHAN WEK V KECAMATAN PADANGSIDIMPUAN SELATAN KOTA
PADANGSIDIMPUAN

1. Ketua : Sutan Parlaungan Pasaribu

2. Sekretaris : Soni Tua Hasibuan
3. Bendahara : Musli Siregar

Demikian Berita Acara ini diperbuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Kepala Lingkungan IV

SOLAHUDDIN SUTAN PARLAUNGAN PASARIBU

NIP. 19651005 199103 1013
 SUSUNAN PENGURUS KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT (KSM)
KELURAHAN WEK V KECAMATAN PADANGSIDIMPUAN SELATAN KOTA
PADANGSIDIMPUAN

1. KETUA : SUTAN PARLAUNGAN PASARIBU

2. SEKRETARIS : SONI TUA HASIBUAN
3. BENDAHARA : MUSLIH SIREGAR

SEKRETARIS BENDAHARA

SONI TUA HASIBUAN MUSLIH SIREGAR

KETUA

SUTAN PARLAUNGAN PASARIBU