PKP 5

1. Standar 3.5 Rencana Asuhan dan Pelaksanaan (PKP 5)

Pelaksanaan asuhan sesuai dengan rencana asuhan. Rencana asuhan menjelaskan asuhan dan pengobatan/tindakan
yang diberikan kepada seorang pasien.

ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKORING ADA TIDAK ADA KETERANGAN

Ada bukti rencana asuhan Terdapat dokumen bukti rencana 10 ARIEF
5
oleh PPA dan asuhan terintegrasi antar PPA 0
terdokumentasi di rekam (rencana asuhan bersifat
medis pasien. kolaboratif) dan terdokumentasi di
rekam medis pasien.
Ada bukti pelaksanaan Terdapat dokumen bukti 10 ARIEF
5
asuhan dan pelaksanaan asuhan dan 0
terdokumentasi di rekam terdokumentasi di rekam medis
medik pasien. pasien.
Ada bukti rencana asuhan 1. Terdapat dokumen bukti 10 ARIEF
5
dievaluasi secara berkala rencana asuhan dievaluasi 0
oleh pemberi asuhan. secara berkala oleh pemberi
asuhan.
2. Melaksanakan wawancara
dengan petugas terkait evaluasi
rencana asuhan secara berkala
 Rencana Asuhan Terintegrasi

Tanggal/Jam
Hari: …….. Hari: ……..

Diagnosis Kerja

Masalah/
Kebutuhan

Standar Airborne Standar Airborne

Kewaspadaan
Kontak Droplet Kontak Droplet
DPJP Tim: DPJP Tim:
 ...……..………  ...……..………
Tim Dokter
……………  ...……..……… ……………  ...……..………
 ...……..………  ...……..………
Pemeriksaan
Laboratorium. Radiologi Laboratorium. Radiologi

Prosedur/
Tindakan

Diet: …………………………………….. Diet: ……………………………………..

Batasan Cairan Batasan Cairan
Nutrisi
Tidak Ya: ..…………. Tidak Ya: ..………….

Tirah Baring Total Tirah Baring Total

Aktivitas
Tirah Baring Parsial Tirah Baring Parsial
Mandiri Mandiri

Sesuai IRM Revisi Pengobatan Sesuai IRM Revisi Pengobatan

…………………………………………… ……………………………………………
Pengobatan
…………………...……………………… …………………...………………………
……………...………………………….... ……………...…………………………....
……..……….………………………….... ……..……….…………………………....

Observasi Asuhan Prosedur Observasi Asuhan Prosedur

Keperawatan Keperawatan Keperawatan Keperawatan
Keperawatan
Pendidikan Kolaborasi Pendidikan Kolaborasi
Kesehatan Medis Kesehatan Medis
Tindakan
Rehabilitasi Medik Tidak Ya Tidak Ya

Konsultasi

Sasaran

Nama & Paraf

Dokter