SURAT KUASA PENGAMBILAN IJAZAH ASLI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini sebagai :

Nama Lengkap :
Nomor KTP :
Alamat :
No. Telp :
Jabatan terakhir :

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA, memberikan KUASA PENUH kepada :

Nama Lengkap :
Nomor KTP :
Alamat :
No. Telp :
Pekerjaan :
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA, untuk mengambil IJAZAH ASLI milik
PIHAK PERTAMA, di Tempat Kerja dikarenakan yang bersangkutan sedang berada di
luar kota untuk mengurus suatu kepentingan. Semua hal yang disebabkan oleh pelimpahan
kuasa ini sepenuhnya menjadi tanggung jawab PEMBERI KUASA.
Demikian surat kuasa ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun. Hendaknya surat ini dipergunakan sebagaimana mestinya.

Medan, 14 April 1990

Pihak Kedua (Penerima Kuasa) Pihak Pertama (Pemberi Kuasa)

(Nama) (Nama)