PEMERINTAH KOTA TANJUNGBALAL DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS SEI TUALANG RASO. KECAMATAN SEI TUALANG RASO JI. Pusara Kel. Sumber Sari (21343) Kodo Puskesmas 1010818 DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL Ruang Laboratorium NO DAFTAR PERTANYAAN YA __SESUAI T KETERANGAN | TIDAK T ‘Apakah di ruang Laboratorium terpampang SOP dengan lengkap dan mudah di baca v “Apakah di ruang laboratorium terpampang daftar inventaris barang ‘Apakah petugas laboratonium ‘mencatat semua pasien pada register laborat dengan lengkap ~ Tanggal pemeriksaan - Nama pasien = Umur. -__Hasil pemeriksaan ‘Apakah petugas laboratorum menulis hasil pemeriksaan pada format yang telah di bakukan dan rangkap 2 Vv Karena form ssatu untuk pasien dan satu lagi ke petugas Lab ‘Apakah petugas laboratonum memakai APD pada saat pemeriksaan ‘Apakah petugas laboratonum ‘menjelaskan tentang pemeriksaan ‘yang akan di lakukan “Apakah petugas laboratoum ‘memberikan inform consent pada Pasien sebelum dilakukan pemeriksaan tee (Nora Rahmadhai Ginting) ( x. ) & Dipindai dengan CamScannerPEMERINTAH KOTA TANJUNGBALAI DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS SEI TUALANG RASO KECAMATAN SEI TUALANG RASO Jl. Pusara Kel. Sumber Sari (21343) Kode Puskesmas 1010818 DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL Ruang IGD NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAT KETERANGAN YA TIDAK 1 [Apakah diruang UGD terpampang | V ‘SOP dan mudah di baca oleh petugas serta terdapat struktur organisasi 2. | Apakah di ruang UGD terpampang v jadwal piket petugas dan di dokumentasikan dengan rapi 3. | Apakah semua pasien tercatat qv pada register rawat jalan, dan register gawat darurat dengan lengkap. | Apakah setiap pergantian dinas T Karena bukan petugas membuat laporan dengan rawat inap lengkap : = Nama pasien - Umur - Alamat - Diagnosa - Keadaan pasien ,hasil pemeriksaan, terapi - Petugas yang bertugas dan tanda tangan. %, | Apakah buku obat tertulis dengan |V lengkap : ~ denis obat - Jumiah obat yang di keluarkan. 6 | Apakah petugas menuliskan resep | V bat dengan benar dan lengkap untuk pasien UGD : + Nama pasien + Umur ~ Tanggal resep = Aturan pakai -__Tanda tangan petugas 7. |Apakah petugas memakai APD | V pada saat melakukvan tindakan 8. | Apakah petugas melakukan v recapping setelah melakukan tindakan injeksi. 9, ‘Apakah petugas memberikan Vv inform consent sebelum melakukan tindakan medis ee Auditor woh ( he ) G Dipindai dengan CamScannerPEMERINTAH KOTA TANJUNGBALAI DINAS KESEHATAN UPTO PUSKESMAS SEI TUALANG RASO KECAMATAN SEI TUALANG RASO Jl, Pusara Kel. Sumber Sari (21343) Kodo Puskesmas 1010818 DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL Ruang KIA/ KB NO DAFTAR PERTANYAAN ‘SESUAT KETERANGAN | “YA [TAK | 1. | Apakah di Ruang KIA terpampang |v ‘SOP dan mudah dibaca oleh potuoas dan sukurorganisasi 2. | Apakah di Ruang KIA terpampang N jadwal piket petugas dan didokumentasikan dengan rapi 3. | Apakah semua pasien tercatat pada register rawat jalan . 4, | Apakah petugas menulis dengan |v \enokep. ststus pasien rawat jalan: Tanggal periksa Keluhan paasien Hasil pemeriksaan Terapi Nama Petugas dan tanda tangan 6. | Apakah petugas menulis dengan v TBS dan lengkap status pasien rawat jalan MTBM tidak diisi pada lembar status yang sesuai dan terdokumentasi dengan lengkap dan rapi: ~ MTBS MTBM Kartu Ibu Kartu K1 daan K4 KB 6. Apakah petugas menulis pasien Vv rujukan pada surat rujukan dan register rujukan dengan lengkap. % ‘Apakah petugas menulis kohort_ v bayi, baitaibu hami, dan KB dengaan lengkap dan benar. 3, _ | Apakah di ruang KIA ferpampang v daftar inventaris barang 9, | Apakah petugas menuliskan resep | V ‘bat dengan benar dan lengkap untuk pasien rawat jalan = Nama pasien = Umur - Alamat Tanggal resep ‘Aturan pakai Tanda tangan petugas. 10 Apakeh kantong persalinan tercatat ¥ Tidak menerima dengan lengkap sesuai jumiah sisa Persalinan | & Dipindai dengan CamScanneruml yang ada saat i terakir Toulan 7 2 ‘Apakah petugas di Ruang KIA ‘melaksanaan tindakan sesuai dengan SOP ‘Apakah pelugas menggunakan APD pada saat melaksanakan tindakan 3. ‘Apakah alat -alat steril sudah tertata dengan rapi dan di beri label v Masih dalam proses 14. “Apakah pelugas memberikan persetujuan tindakan medis sebelum melakukan tindakan 15. ‘Apakah pelugas melakukan recaping setelah melakukan tindakan KB suntik 16. ‘Apakah pelugas menjelaskan tentang keadaan kesehatan pasien saat ini (Tiarma SM Hutabarat) Auditor he & Dipindai dengan CamScannerPEMERINTAH KOTA TANJUNGBALAI DINAS KESEHATAN m UPTD PUSKESMAS SEI TUALANG RASO KECAMATAN SEI TUALANG RASO Jl, Pusara Kel. Sumbor Sari (21343) Kode Puskesmas 1010818 DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL Ruang Poll Gigi — NO DAFTAR PERTANYAAN ‘SESUAL KETERANGAN | 7. | Apakah di ruang Poli Gigi terpampang SOP dengan lengkap ddan dapat di baca dengan mudah oleh petugas. 2. | Apakah petugas menuliskan v dengan lengkap pada kartu pasien = Keluhan pasien. + Hasil pemeriksaan. Diagnosa, Terapi. Tanda tangan. 3. | Apakah petugas menuliskan setiap |W pasien yang datang pada register rawat jalan dengan lengkap. Tanggal ~ Nama pasien. + Nama KK. Umur. Jenis Kelamin 4. | Apakah petugas menulskan resep | V ‘dengan benar dan lengkap: + Nama pasien Umur. Alamat. Tanggal resep. Aturan pakai Nama petugas dan tanda tangan | Apakah petugas menuliskan pasien | V rujukan pada surat ryjukan dengan lengkap. 6 | Apakah petugas mencatat pasien | V yang di rujuk pada register rujukan dengan lengkap. 7. | Apakah di ruang pol gigi Tv terpampang Daftar inventaris barang. ‘Struktur organisasi poli gig. 8. _ | Apakah petugas ai Pol Gigi v melakukan tindakan sesuai dengan SOP Auditee Auditor (drg.Rehmatika Sari) (Haasan) & Dipindai dengan CamScannerPEMERINTAH KOTA TANJUNGBALAI DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS SEI TUALANG RASO KECAMATAN SEI TUALANG RASO JI. Pusara Kel. Sumber Sari (21343) Kode Puskesmas 1010818 DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL Ruang Farmasi NO DAFTAR PERTANYAAN ‘SESUAT KETERANGAN YA TIDAK 7. _ | Apakah petugas menuliskan aturan | v minum obat dengan jelas dan lengkap pada etket : Nama pasien + Umur Alamat Aturan pakei yang jelas ‘Tanggal pemberian obat Z| Rpakah petugas mengarsipkan |W resep dari Poli sesuai dengan jenis resep (Umum, JKD, BPS, gratis ) 3. | Apakah petugas merekap v pemakaian obat pada register obat setiap hari 4. | Apakah petugas mengarsip dengan | V rapi lembar penerimaan obat dari Instalasi Farmasi Kota Tanjungbalai dengan rapi dan lengkap 5. | Apakah petugas mengarsip lembar | V permintaan obat dengan rapi dan lengkap | 6 | Apakah petugas menus dengan | V lengkap kartu stok barang setiap hari 7. | Apakah di ruang apotik terpampang | V _| SOP yang mudah di baca___ 8 | Apakah ada catatan urutan obat | V sesuai tanggal kadaluwarsa 9. | Apakah dokumen LPLPO dari v PUSTIU , Poskeskel tersimpan dengan rapi dan lengkap | ‘9, | Apakah di ruang Apotik v terpampang Struktur ‘Struktur Organisasi 10. | Apakah petugas menjelaskan v tentang obat yang di terima pasien termasuk cara minum dan efek __| samping Auditee Auditor (lisa Tr wi, & Dipindai dengan CamScannerPEMERINTAH KOTA TANJUNGBALAI DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS SEI TUALANG RASO KECAMATAN SEI TUALANG RASO Ji. Pusara Kel. Sumber Sari (21343) Kode Puskesmas 1010818 DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL Ruang Pemeriksaan Umum NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAT KETERANGAN YA TIDAK 1. ‘Apakah petugas menuliskan v dengan lengkap pada kartu pasien + Keluhan pasien + Hasil pemeriksaan + Diagnosa = Terapi -_ Tanda tangan 2 | Apakah petugas menuliskan setiap | V pasien yang datang pada register rawat jalan dengan lengkap ~ Tanggal - Nama pasien - Nama KK = Umur = _Jenis Kelamin 3. | Apakah petugas menuliskan resep | V dengan benar dan lengkap: ~ Nama pasien Umur Alamat Tanggal resep ‘Aturan paki Nama petugas dan tanda tangan’ ‘Apakah petugas menuliskan pasien | ¥ rujukan pada surat rujukan dengan ___|lengkap 4 5 [Apakah di rvangan terdapat SOP |W yang terdokumentasi dengan rapi dan mudah di baca 6. | Apakah di rvangan terdapat v struktur organisasi yang terpampang dengan rapi 7. [Apakah di ruangan terdapat daftar |W barang inventaris 3. | Apakah petugas memberikan v Penjelasan dari hasil pemeriksaan ang telah di lakukan 9. [Apakah di ruangan terdapat jadwal v petugas jaga 2 Panjaitan) & Dipindai dengan CamScannerPEMERINTAH KOTA TANJUNGBALAI DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS SEI TUALANG RASO KECAMATAN SEI TUALANG RASO. Jl. Pusara Kel. Sumber Sari (21343) Kode Puskesmas 1010818 DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL Ruang Tata Usaha NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN YA TIDAK 7 ‘Apakah dokumen kepegawaian tertata dengan rapi dan lengkap 2 ‘Apakah surat keluar dan surat ‘masuk terdokumen dan tercatat dengan lengkap ‘Apakah SK kepala Puskesmas tercatat dan terdokumen dengan lengkap pada buku register ‘Apakah SOP terdokumen dan tercatat dengan lengkap pada buku ‘register ‘Apakah notulen semua kegiatan Puskesmas tercatat ‘Apakah di ruang TU terpampang data kepegawaian “Apakah data struktur organisasi Puskesmas ‘Apakah ada buku penjagaan pangkat dan berkala yang tertulis, lengkap ‘Apakah ada uraian tugas masing- masing Auditee (Marice Panjaitan) & Dipindai dengan CamScannerPEMERINTAH KOTA TANJUNGBALAI DINAS KESEHATAN. UPTD PUSKESMAS SEI TUALANG RASO KECAMATAN SEI TUALANG RASO Jl. Pusara Kel. Sumber Sari (21343) Kode Puskesmas 1010818 DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL Ruang Pendaftaran NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAL KETERANGAN YA TIDAK 1. | Apakah di TPP terdapat no anirian | 7 Untuk pendaftaran 2 | Apakah petugas menuliskan v dengan lengkap Pada lembar status pasien : - Nama pasien - denis Kelamin ~ Tanggal Lehir - Alamat -_Nama Kk 3. [Apakah petugas loket memberikan |W form sesuai dengan kebutuhan pasien = Status pasien rawat jalan -__Inform konsen 4 ‘Apakh petugas TPP menuliskan v register pendaftaran dengan lengkap dan merekap register setiap akir pelayanan | Apakah di TPP terpasang SOP |v dengan lengkap dan mudah di baca oleh petugas &. | Apakah di TPP terpampang struktur v ‘organisasi 7. | Apakah di TPP terpampang jadwal_|V pelayanan pasien rawat jalan Ayditee Auditor (Diana Fitri Sitompul) anh & Dipindai dengan CamScannerPEMERINTAH KOTA TANJUNGBALAI DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS SEI TUALANG RASO KECAMATAN SEI TUALANG RASO Jl. Pusara Kel. Sumber Sari (21343) Kode Puskesmas 1010818 DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL Ruang Gizi } DAFTAR PERTANYAAN ‘SESUAL KETERANGAN YA TIDAK 1 ‘Apakah di Klinik Gizi terpampang SOP dengan lengkap dan mudah di baca oleh petugas ‘Apakah petugas mencatat jumiah kunjungan pasien pada buku ‘register kunjungan kiinik Gizi ‘Apakah petugas menulss hasil konsultasi Gizi pada status pasien (Asuhan Gizi) Apakah petugas membuat jadwal kunjungan ulang pada pasien penyakit kronis (DM , HT, dil) tentang pemberian menu diet ‘Apakah petugas memberikan penyuluhan dengan menggunakan lembar balk / model boneka ‘Apakah petugas selalu memberikan laporan Bulanan pada Dinas Kesehatan Kabupaten tentang kkunjungan Pojok Gizi Auditee 7 (Firawati) Auditor vanessa) & Dipindai dengan CamScannerPEMERINTAH KOTA TANJUNGBALAI DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS SEI TUALANG RASO KECAMATAN SEI TUALANG RASO Jl Pusara Kel. Sumber Sari (21343) Kode Puskesmas 1010818 DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL Ruang Pengelola Program Kesling NO | DAFTAR PERTANYAAN ‘SESUAL KETERANGAN YA TIDAK 1. | Apakah pemegang program v mempunyai SOP yang terarsip dengan rapi 2. _ | Apakah pemegang program v mempunyai arsip bulanan 3. ‘Apakah pemegang program membuat POA Program 5. “Apakah pemegang program selalu | V ‘melaksanakan pembinaan pada pelaksana program 6. | Apakah pemegang program selalu | V melaksanakan evaluasi dan Rencana tindak lanjut untuk erbaikan program 7. ‘Apakah pemegang program selalu | V ‘mebuat laporan bulanan rangkap 3 | Apakah pemegang program mempunyai rencana kerja harian Audi Auditor (Asnah SKM) x Ta & Dipindai dengan CamScannerPEMERINTAH KOTA TANJUNGBALAI DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS SEI TUALANG RASO KECAMATAN SEI TUALANG RASO Ji. Pusara Kel. Sumber San (21343) Kode Puskesmas 1010816 DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL Ruang Pengelola Keuangan BOK NO DAFTAR PERTANYAAN 1. | Apakah petugas membukukan terhadap uang yang di kelolanya ke dalam buku Kas tunai semua penerimaan dan pengeluaran | 2. | Apakah petugas mempertanggung jawabkan dalam bentuk dokumen engeluaran (kwitansi )atas pelaksanaan kegiatan 3. | Apakah petugas melaporakan pertanggungjawaban keuangan kepada bendahara pengeluaran Satker BOK Dinkes Kab Magetan. | Apakah petugas mngembalikan sis uuang yang tidak dapat ipertanggungjawabkan kepada Bendahara pengeluaran pada akhir tahun anggaran. | Apakah petugas memungut dan ‘menyetorkan pajak sesuai pembentukanya. 7. | Menyimpan dengan baik dan aman , seluruh bukti asii pertanggungjawaban keuangan Auditee (Mulyani) Auditor hn & Dipindai dengan CamScannerPEMERINTAH KOTA TANJUNGBALAI DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS SEI TUALANG RASO KECAMATAN SEI TUALANG RASO Jl. Pusara Kel. Sumber Sari (21343) Kode Puskesmas 1010818 DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL Ruang Bendahara Dana Kapitasi JKN NO DAFTAR PERTANYAAN ‘SESUAL KETERANGAN YA TIDAK 1. | Apakah petugas membukukan v semua penerimaan dan pengeluaran tethadap uang yang di kelolanya ke dalam buku Kas tuna 2. [Apakah petugas melaksanaken |W ppencatatan dan pelaporan terkait program JKN 3 [Apakah petugas mempunyai SOP [V {erkeit program JKN | Apakah petugas selalu v mengarsipkan rekening Koran terkait dengan dan kapitasi JKN Auditee os i oa & Dipindai dengan CamScannerPEMERINTAH KOTA TANJUNGBALAI DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS SEI TUALANG RASO KECAMATAN SEI TUALANG RASO Jl. Pusara Kel. Sumber Sari (21343) Kode Puskesmas 1010818. DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL ngelola Barang DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN YA | TIDAK 1. ‘Apakah petugas mempunyai SOP | V terkait dengan pengelolaan barang 2 Apakah petugas mempunyaijadwal T pemeliharaan barang 3 | Apakah petugas mempunyaljadwal_|¥ kalbrasi 4. | Apakeh SBBK tersimpan dengan |V fap 5. | Apakah pelugas mempunyai buku |V tentang alat ~ alat yang sudah rusak | Apakah petugas mempunyai buku [V inventaris seluruh barang yang ada iUPTD Puskemas Ngariboyo Auditee Auditor (Juni Sri Opt. ’anjaitan) & Dipindai dengan CamScanner