FORMAT REKAPITULASI KEGIATAN PRAKTEK PROFESI/

PELAYANAN KEBIDANAN

Pelayanan : IMUNISASI
Periode Kegiatan : April 2020 – April 2021

NO HARI/TANGGAL NAMA PASIEN UMUR DIAGNOSA TINDAKAN/ASUHAN

Menimbang bayi, mengukur TB, mencatat
1 7 April 2020 By. Bintang 9 bulan Imunisasi campak grafik, memberi injeksi imunisasi, memberi
tahu untuk pengompresan bekas suntikan
Menimbang bayi, mengukur TB, mencatat
2 7 Mei 2020 By. Abyan 9 bulan Imunisasi campak grafik, memberi injeksi imunisasi, memberi
tahu untuk pengompresan bekas suntikan
Menimbang bayi, mengukur TB, mencatat
Imunisasi DPT 2
3 8 Juni 2020 By. Mesyah 7 bulan grafik, memberi injeksi imunisasi, memberi
dan polio 3
tahu untuk pengompresan bekas suntikan
Menimbang bayi, mengukur TB, mencatat
4 7 July 2020 By. Ari wahyu 7 bulan Imunisasi IPV grafik, memberi injeksi imunisasi, memberi
tahu untuk pengompresan bekas suntikan
Menimbang bayi, mengukur TB, mencatat
5 24 Agustus 2020 By. M. rafik 6 bulan Imunisasi IPV grafik, memberi injeksi imunisasi, memberi
tahu untuk pengompresan bekas suntikan
Menimbang bayi, mengukur TB, mencatat
24 September Imunisasi DPT 2
6 By. Rayan 6 bulan grafik, memberi injeksi imunisasi, memberi
2020 dan polio 3
tahu untuk pengompresan bekas suntikan
Menimbang bayi, mengukur TB, mencatat
7 24 Oktober 2020 By. Zulkarnain 4 bulan Imunisasi Polio 2 grafik, memberi injeksi imunisasi, memberi
tahu untuk pengompresan bekas suntikan
Menimbang bayi, mengukur TB, mencatat
19 November Imunisasi DPT 1
8 By. Delinda 3 bulan grafik, memberi injeksi imunisasi, memberi
2020 dan polio 2
tahu untuk pengompresan bekas suntikan
Menimbang bayi, mengukur TB, mencatat
19 Desember Imunisasi BCG dan
9 By. Safea Arif 2 bulan grafik, memberi injeksi imunisasi, memberi
2020 polio 1
tahu untuk pengompresan bekas suntikan
Menimbang bayi, mengukur TB, mencatat
Imunisasi DPT 3
10 19 Januari 2021 By. Salsabila 10 bulan grafik, memberi injeksi imunisasi, memberi
dan polio 4
tahu untuk pengompresan bekas suntikan
Menimbang bayi, mengukur TB, mencatat
Imunisasi DPT 1
11 19 Februari 2021 By. Sulastri 3 bulan grafik, memberi injeksi imunisasi, memberi
dan polio 2
tahu untuk pengompresan bekas suntikan
Menimbang bayi, mengukur TB, mencatat
Imunisasi DPT 2
12 19 April 2021 By. Dwinda 4 bulan grafik, memberi injeksi imunisasi, memberi
dan polio 3
tahu untuk pengompresan bekas suntikan

Ternate,20 April 2021

Mengetahui, Bidan ,
Pimpinan Puskesmas Kalumpang

dr. Marilyn Dewi Aprilina Jafar, Amd. Keb

Nip. 19880622 201412 2 001
 FORMAT REKAPITULASI KEGIATAN PRAKTEK PROFESI/
PELAYANAN KEBIDANAN

Pelayanan : IMUNISASI
Periode Kegiatan : April 2019 – Maret 2020

NO HARI/TANGGAL NAMA PASIEN UMUR DIAGNOSA TINDAKAN/ASUHAN

Menimbang bayi, mengukur TB, mencatat
Imunisasi DPT 1
1 24 April 2019 By. Akdar 3 bulan grafik, memberi injeksi imunisasi, memberi
polio 2
tahu untuk pengompresan bekas suntikan
Menimbang bayi, mengukur TB, mencatat
Imunisasi DPT 2
2 24 Mei 2019 By. Rasyah 4 bulan grafik, memberi injeksi imunisasi, memberi
polio 3
tahu untuk pengompresan bekas suntikan
Menimbang bayi, mengukur TB, mencatat
3 24 Juni 2019 By. Haikal 9 bulan Imunisasi Campak grafik, memberi injeksi imunisasi, memberi
tahu untuk pengompresan bekas suntikan
Menimbang bayi, mengukur TB, mencatat
4 24 Juli 2019 By. Rayan 8 bulan Imunisasi IPV grafik, memberi injeksi imunisasi, memberi
tahu untuk pengompresan bekas suntikan
Menimbang bayi, mengukur TB, mencatat
5 24 Agustus 2019 By. Salsabila 7 bulan Imunisasi IPV grafik, memberi injeksi imunisasi, memberi
tahu untuk pengompresan bekas suntikan
Menimbang bayi, mengukur TB, mencatat
Imunisasi DPT 2
6 24 September 2019 By. M. Kurais 5 bulan grafik, memberi injeksi imunisasi, memberi
polio 3
tahu untuk pengompresan bekas suntikan
Menimbang bayi, mengukur TB, mencatat
Imunisasi DPT 2
7 24 Oktober 2019 By. Citra Raysa 7 bulan grafik, memberi injeksi imunisasi, memberi
polio 3
tahu untuk pengompresan bekas suntikan
Menimbang bayi, mengukur TB, mencatat
Imunisasi DPT 2
8 24 November 2019 By. Halifa 5 bulan grafik, memberi injeksi imunisasi, memberi
polio 3
tahu untuk pengompresan bekas suntikan
Menimbang bayi, mengukur TB, mencatat
By. Suci Imunisasi DPT 1
9 24 Desember 2019 4 bulan grafik, memberi injeksi imunisasi, memberi
Wulandari polio 2
tahu untuk pengompresan bekas suntikan
Menimbang bayi, mengukur TB, mencatat
Imunisasi DPT 1
10 24 Januari 2020 By. Fahran 5 bulan grafik, memberi injeksi imunisasi, memberi
polio 2
tahu untuk pengompresan bekas suntikan
Menimbang bayi, mengukur TB, mencatat
Imunisasi DPT 2
11 24 Februari 2020 By. Queena 4 bulan grafik, memberi injeksi imunisasi, memberi
polio 3
tahu untuk pengompresan bekas suntikan
Menimbang bayi, mengukur TB, mencatat
Imunisasi DPT 1
12 24 Maret 2020 By. Safira 4 bulan grafik, memberi injeksi imunisasi, memberi
polio 2
tahu untuk pengompresan bekas suntikan

Ternate, 25 Maret 2020

Mengetahui, Bidan ,
Pimpinan Puskesmas Kalumpang

dr. Marilyn Dewi Aprilina Jafar, Amd. Keb

Nip. 19880622 201412 2 001

Pelayanan : IMUNISASI
Periode Kegiatan : April 2018 – Maret 2019
NO HARI/TANGGAL
1 10 April 2018
2 10 Meil 2018
3 11 Juni 2018
4 10 Juli 2018
5 10 Agustus 2018
6 10 September 2018
7 10 Oktober 2018
8 24 November 2018
9 19 Desember 2018
10 24 Januari 2019 By. Amina nurfaira
11 10 Februari 2019
12 21 Maret 2019
Mengetahui,
Pimpinan Puskesmas Kalumpang
dr. Marilyn
Nip. 19880622 201412 2 001
FORMAT REKAPITULASI KEGIATAN PRAKTEK PROFESI/
PELAYANAN KEBIDANAN
NAMA PASIEN UMUR DIAGNOSA TINDAKAN/ASUHAN
Menimbang bayi, mengukur TB, mencatat
Imunisasi DPT 1
By. Hajrul 3 bulan grafik, memberi injeksi imunisasi, memberi
polio 2
tahu untuk pengompresan bekas suntikan
Menimbang bayi, mengukur TB, mencatat
Imunisasi DPT 1
By. Isra 3 bulan grafik, memberi injeksi imunisasi, memberi
polio 2
tahu untuk pengompresan bekas suntikan
Menimbang bayi, mengukur TB, mencatat
Imunisasi DPT 1
By. Nurul Inaya 3 bulan grafik, memberi injeksi imunisasi, memberi
polio 2
tahu untuk pengompresan bekas suntikan
Menimbang bayi, mengukur TB, mencatat
Imunisasi DPT 1
By. Fahreza 3 bulan grafik, memberi injeksi imunisasi, memberi
polio 2
tahu untuk pengompresan bekas suntikan
Menimbang bayi, mengukur TB, mencatat
Imunisasi DPT 1
By. Ariski 3 bulan grafik, memberi injeksi imunisasi, memberi
polio 2
tahu untuk pengompresan bekas suntikan
Menimbang bayi, mengukur TB, mencatat
Imunisasi DPT 3
By. Salsabila 6 bulan grafik, memberi injeksi imunisasi, memberi
polio 4
tahu untuk pengompresan bekas suntikan
Menimbang bayi, mengukur TB, mencatat
10 Imunisasi
By. M. Diar grafik, memberi injeksi imunisasi, memberi
bulan Campak
tahu untuk pengompresan bekas suntikan
Menimbang bayi, mengukur TB, mencatat
11 Imunisasi
By. Arsani grafik, memberi injeksi imunisasi, memberi
bulan Campak
tahu untuk pengompresan bekas suntikan
Menimbang bayi, mengukur TB, mencatat
Imunisasi DPT 1
By. Nurfani 4 bulan grafik, memberi injeksi imunisasi, memberi
polio 2
tahu untuk pengompresan bekas suntikan
Menimbang bayi, mengukur TB, mencatat
Imunisasi DPT 2
6 bulan grafik, memberi injeksi imunisasi, memberi
polio 3
tahu untuk pengompresan bekas suntikan
Menimbang bayi, mengukur TB, mencatat
Imunisasi DPT 4
By. Risnawati 7 bulan grafik, memberi injeksi imunisasi, memberi
polio 4
tahu untuk pengompresan bekas suntikan
Menimbang bayi, mengukur TB, mencatat
Imunisasi DPT 2
By. Rifaldi 7 bulan grafik, memberi injeksi imunisasi, memberi
polio 4
tahu untuk pengompresan bekas suntikan
Ternate, 22 Maret 2019
Bidan ,
Dewi Aprilina Jafar, Amd. Keb
 FORMAT REKAPITULASI KEGIATAN PRAKTEK PROFESI/
PELAYANAN KEBIDANAN

Pelayanan : IMUNISASI
Periode Kegiatan : April 2017 – Maret 2018

NO HARI/TANGGAL NAMA PASIEN UMUR DIAGNOSA TINDAKAN/ASUHAN

Menimbang bayi, mengukur TB, mencatat
Imunisasi DPT 1
1 24 April 2017 By. Ifana 3 bulan grafik, memberi injeksi imunisasi, memberi
polio 2
tahu untuk pengompresan bekas suntikan
Menimbang bayi, mengukur TB, mencatat
Imunisasi DPT 1
2 24 Mei 2017 By. M. Asraf 3 bulan grafik, memberi injeksi imunisasi, memberi
polio 2
tahu untuk pengompresan bekas suntikan
Menimbang bayi, mengukur TB, mencatat
Imunisasi DPT 2
3 25 Juni 2017 By. Salaman 4 bulan grafik, memberi injeksi imunisasi, memberi
polio 3
tahu untuk pengompresan bekas suntikan
Menimbang bayi, mengukur TB, mencatat
By. Aisyah Imunisasi DPT 1
4 24 Juli 2017 4 bulan grafik, memberi injeksi imunisasi, memberi
Tamher polio 2
tahu untuk pengompresan bekas suntikan
Menimbang bayi, mengukur TB, mencatat
Imunisasi DPT 2
5 24 Agustus 2017 By. Siti Aisyah 5 bulan grafik, memberi injeksi imunisasi, memberi
polio 3
tahu untuk pengompresan bekas suntikan
Menimbang bayi, mengukur TB, mencatat
Imunisasi DPT 3
6 24 September 2017 By. Gifara 9 bulan grafik, memberi injeksi imunisasi, memberi
polio 4
tahu untuk pengompresan bekas suntikan
Menimbang bayi, mengukur TB, mencatat
By. Gina 10
7 24 Oktober 2017 Imunisasi Campak grafik, memberi injeksi imunisasi, memberi
Mutmaina bulan
tahu untuk pengompresan bekas suntikan
Menimbang bayi, mengukur TB, mencatat
Imunisasi DPT 1
8 24 November 2017 By. Sahril 3 bulan grafik, memberi injeksi imunisasi, memberi
polio 2
tahu untuk pengompresan bekas suntikan
Menimbang bayi, mengukur TB, mencatat
Imunisasi DPT 1
9 24 Desember 2018 By. Riansyah 4 bulan grafik, memberi injeksi imunisasi, memberi
polio 2
tahu untuk pengompresan bekas suntikan
Menimbang bayi, mengukur TB, mencatat
Imunisasi DPT 3
10 24 Januari 2018 By. Alim Maulana 6 bulan grafik, memberi injeksi imunisasi, memberi
polio 4
tahu untuk pengompresan bekas suntikan
Menimbang bayi, mengukur TB, mencatat
Imunisasi DPT 2
11 24 Februari 2018 By. Fira Inaya 5 bulan grafik, memberi injeksi imunisasi, memberi
polio 3
tahu untuk pengompresan bekas suntikan
Menimbang bayi, mengukur TB, mencatat
12 24 Maret 2018 By. Rahma aisyah 9 bulan Imunisasi Campak grafik, memberi injeksi imunisasi, memberi
tahu untuk pengompresan bekas suntikan

Ternate, 26 Maret 2018

Mengetahui, Bidan ,
Pimpinan Puskesmas Kalumpang

dr. Marilyn Dewi Aprilina Jafar, Amd. Keb

Nip. 19880622 201412 2 001
 FORMAT REKAPITULASI KEGIATAN PRAKTEK PROFESI/
PELAYANAN KEBIDANAN

Pelayanan : IMUNISASI
Periode Kegiatan : April 2016 – Maret 2017

NO HARI/TANGGAL NAMA PASIEN UMUR DIAGNOSA TINDAKAN/ASUHAN

Menimbang bayi, mengukur TB, mencatat
1 20 April 2016 By. Zulfa Amin 9 bulan Imunisasi campak grafik, memberi injeksi imunisasi, memberi
tahu untuk pengompresan bekas suntikan
Menimbang bayi, mengukur TB, mencatat
2 20 Mei 2016 By. Adita Alsira 11 bulan Imunisasi Campak grafik, memberi injeksi imunisasi, memberi
tahu untuk pengompresan bekas suntikan
Menimbang bayi, mengukur TB, mencatat
Imunisasi DPT 1
3 20 Juni 2016 By. Cantika 3 bulan grafik, memberi injeksi imunisasi, memberi
polio 2
tahu untuk pengompresan bekas suntikan
Menimbang bayi, mengukur TB, mencatat
Imunisasi DPT 2
4 7 Juli 2016 By. Gilang R 4 bulan grafik, memberi injeksi imunisasi, memberi
polio 3
tahu untuk pengompresan bekas suntikan
Menimbang bayi, mengukur TB, mencatat
Imunisasi DPT 1
5 21 Agustus 2016 By. Sulistirawati 4 bulan grafik, memberi injeksi imunisasi, memberi
polio 2
tahu untuk pengompresan bekas suntikan
Menimbang bayi, mengukur TB, mencatat
19 September Imunisasi DPT 2
6 By. Larasati 5 bulan grafik, memberi injeksi imunisasi, memberi
2016 polio 3
tahu untuk pengompresan bekas suntikan
Menimbang bayi, mengukur TB, mencatat
Imunisasi DPT 3
7 19 Oktober 2016 By. Magfira 7 bulan grafik, memberi injeksi imunisasi, memberi
polio 4
tahu untuk pengompresan bekas suntikan
Menimbang bayi, mengukur TB, mencatat
20 November
8 By. Widya Putri 10 bulan Imunisasi IPV grafik, memberi injeksi imunisasi, memberi
2016
tahu untuk pengompresan bekas suntikan
Menimbang bayi, mengukur TB, mencatat
Imunisasi DPT 3
9 7 Desember 2017 By. Dewi Ayu 3 bulan grafik, memberi injeksi imunisasi, memberi
polio 4
tahu untuk pengompresan bekas suntikan
Menimbang bayi, mengukur TB, mencatat
By. Azalea Imunisasi DPT 1
10 7 Januari 2017 3 bulan grafik, memberi injeksi imunisasi, memberi
Amira polio 2
tahu untuk pengompresan bekas suntikan
Menimbang bayi, mengukur TB, mencatat
By. Maulid
11 5 Februari 2017 9 bulan Imunisasi Campak grafik, memberi injeksi imunisasi, memberi
Ahmad
tahu untuk pengompresan bekas suntikan
Menimbang bayi, mengukur TB, mencatat
12 6 Maret 2017 By. Rafa Ardian 11 bulan Imunisasi Campak grafik, memberi injeksi imunisasi, memberi
tahu untuk pengompresan bekas suntikan

Ternate, 08 Maret 2017

Mengetahui, Bidan ,
Pimpinan Puskesmas Kalumpang

dr. Marilyn Dewi Aprilina Jafar, Amd. Keb

Nip. 19880622 201412 2 001